心理健康活動(dòng)各種表格空白模板.doc

1.心理健康輔導(dǎo)來(lái)訪者基本情況班級(jí)： 姓 名： 學(xué) 號(hào)： 性別： 出生年月： 班主任： 家庭情況（父母職業(yè)、家庭教育模式、親子關(guān)系）學(xué)業(yè)情況（成績(jī)、習(xí)慣、興趣特長(zhǎng)）人際關(guān)系（家長(zhǎng)、老師、同學(xué)） 2.心理健康輔導(dǎo)來(lái)訪者身份信息 來(lái)源:本人老師家長(zhǎng)轉(zhuǎn)介 姓名: 性別: 出生: 年 月 日 民族: 籍貫:班級(jí): 班主任: 電話(huà):目前健康狀況:很好 良好 普通 較差 很差 特別備注（特異體質(zhì)）：是否獨(dú)生子女: 是 否 是否親生: 是 否 生活 與學(xué)習(xí)目前居住： 家里 祖父母家 外祖父母家 托教 其它親友家 住校 其它:環(huán)境: 獨(dú)用房間 共用房間 寬敞 擁擠 安靜 嘈雜 其它:每天睡眠 小時(shí)； 最短 小時(shí)； 最長(zhǎng) 小時(shí)； 主要休閑活動(dòng):課外學(xué)習(xí)(補(bǔ)習(xí)):學(xué)習(xí)成績(jī): 其它:3.心理健康輔導(dǎo)來(lái)訪者家庭戶(hù)口信息家庭成員親戚關(guān)系姓名關(guān)系工作（收入）特別備注 4.心理健康輔導(dǎo)專(zhuān)家志愿專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員情況填表時(shí)間： 年 月 日 姓名性別工作單位及職務(wù)聯(lián)系地址聯(lián)系電話(huà)手機(jī)： 微信： QQ:個(gè)人簡(jiǎn)歷5.心理健康輔導(dǎo)推薦書(shū)（或申請(qǐng)表） 時(shí)間： 年 月 日 學(xué)生姓名班級(jí)聯(lián)系方式學(xué) 生班主任姓 名班主任聯(lián) 系方 式咨詢(xún)對(duì)象基本信息學(xué)習(xí)情況個(gè)性特點(diǎn)人際關(guān)系家庭關(guān)系咨詢(xún)對(duì)象心理行為事件形成概 述求助者自我求助內(nèi)容（求助者自己填寫(xiě)）歸類(lèi)咨詢(xún)對(duì)象最主要問(wèn)題集中在哪些方面：A.學(xué)習(xí)心理 B.個(gè)性缺陷 C.人際關(guān)系 D.家庭問(wèn)題 E.其他 備注說(shuō)明：該表由班主任負(fù)責(zé)排查填寫(xiě)6.心理自評(píng)表下列題目是對(duì)你近期狀況的自測(cè)，請(qǐng)你根據(jù)最近一個(gè)月的狀況如實(shí)勾選，試題沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，無(wú)需過(guò)多思考！題號(hào)題 目01您是否經(jīng)常頭痛?是否02您是否食欲差?是否03您是否睡眠差?是否04您是否易受驚嚇?是否05您是否手抖?是否06您是否感覺(jué)不安、緊張或擔(dān)憂(yōu)?是否07您是否消化不良?是否08您是否思維不清晰?是否09您是否感覺(jué)不快?是否10您是否比原來(lái)哭得多?是否11您是否發(fā)現(xiàn)很難從日?；顒?dòng)中得到樂(lè)趣?是否12您是否發(fā)現(xiàn)自己很難做決定?是否13日常工作（學(xué)習(xí)）是否令您感到痛苦?是否14您在生活中是否不能起到應(yīng)起的作用?是否15您是否喪失了對(duì)事物的興趣?是否16您是否感到自己是個(gè)無(wú)價(jià)值的人?是否17您是否什么時(shí)候都感到累?是否18您是否什么時(shí)候都感到累?是否19您是否感到胃部不適?是否20您是否容易疲勞?是否8.心理健康輔導(dǎo)談心筆錄（或會(huì)議記錄） 記錄人： 姓 名班 級(jí)性 別面談日期面談地點(diǎn)面談主要內(nèi)容9.首次心理健康輔導(dǎo)記錄表 檔案編號(hào)： 輔導(dǎo)時(shí)間： 年 月 日 星期 天氣 時(shí) 間 段： 時(shí) 分 秒 到 時(shí) 分 秒姓名性別年齡職業(yè)責(zé)務(wù)出生地民族文化程度婚姻狀況宗教信仰健康狀況緊急聯(lián)系人 （注明電話(huà)）是否主動(dòng)求助求助者主訴家屬（親戚 朋友）介紹心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果既往病史及家族病史初步診斷咨詢(xún)師印象咨詢(xún)過(guò)程記錄（有價(jià)值細(xì)節(jié)）效果評(píng)價(jià)方法和技術(shù)（有效性記錄）備注 預(yù)約下次咨詢(xún)時(shí)間： 咨詢(xún)師簽字：10. 第 次心理健康輔導(dǎo)記錄表 檔案編號(hào)： 咨詢(xún)時(shí)間： 年 月 日 星期 天氣 時(shí) 間 段： 時(shí) 分 秒 到 時(shí) 分 秒 基本情況姓名性別年齡班級(jí)輔導(dǎo)時(shí)間咨詢(xún)教師心理改善表現(xiàn)（及原因）仍需要輔導(dǎo)的地 方輔 導(dǎo)對(duì) 策過(guò) 程備注 預(yù)約下次咨詢(xún)時(shí)間： 咨詢(xún)師簽字： 11. 第 次心理健康輔導(dǎo)記錄表 檔案編號(hào)： 咨詢(xún)時(shí)間： 年 月 日 星期 天氣 時(shí) 間 段： 時(shí) 分 秒 到 時(shí) 分 秒基本情況姓名性別年齡班級(jí)輔導(dǎo)時(shí)間咨詢(xún)教師心理改善表 現(xiàn)（及原因）仍需要輔導(dǎo)的地 方輔 導(dǎo)對(duì) 策過(guò) 程備注 預(yù)約下次咨詢(xún)時(shí)間： 咨詢(xún)師簽字： 12.最后一次（第 次）心理健康輔導(dǎo)記錄表 檔案編號(hào)： 咨詢(xún)時(shí)間： 年 月 日 星期 天氣 時(shí) 間 段： 時(shí) 分 秒 到 時(shí) 分 秒基本情況姓名性別年齡班級(jí)輔導(dǎo)時(shí)間咨詢(xún)教師心理改善表 現(xiàn)（及原因）仍需要輔導(dǎo)的地 方輔 導(dǎo)對(duì) 策過(guò) 程備注 預(yù)約下次咨詢(xún)時(shí)間： 咨詢(xún)師簽字： 13.心理健康輔導(dǎo)專(zhuān)家服務(wù)人員意見(jiàn)（如校長(zhǎng)或分管校長(zhǎng)意見(jiàn)）咨詢(xún)項(xiàng)目（主題）姓 名部 門(mén) 職務(wù)（職稱(chēng)）聯(lián)系方式意見(jiàn)：（請(qǐng)從社會(huì)交往，家庭關(guān)系，學(xué)習(xí)狀況，精神面貌等方面給出意見(jiàn)或評(píng)價(jià)） 簽 字： 日 期： 年 月 日14.心理健康輔導(dǎo)志愿服務(wù)人員意見(jiàn)（如班主任意見(jiàn)）咨詢(xún)項(xiàng)目（主題）姓 名部 門(mén) 職務(wù)（職稱(chēng)）聯(lián)系方式意見(jiàn)：（請(qǐng)從社會(huì)交往，家庭關(guān)系，學(xué)習(xí)狀況，精神面貌等方面給出意見(jiàn)或評(píng)價(jià)） 簽 字： 日 期： 年 月 日15.心理健康輔導(dǎo)專(zhuān)業(yè)人員意見(jiàn)（如心理健康教師意見(jiàn)）咨詢(xún)項(xiàng)目（主題）姓 名部 門(mén) 職務(wù)（職稱(chēng)）聯(lián)系方式 意見(jiàn)：（請(qǐng)從社會(huì)交往，家庭關(guān)系，學(xué)習(xí)狀況，精神面貌等方面給出意見(jiàn)或評(píng)價(jià)） 簽 字： 日 期： 年 月 日16.心理健康輔導(dǎo)結(jié)案說(shuō)明（編號(hào)： ） 咨詢(xún)老師姓名： 1.來(lái)訪者姓名： 來(lái)訪者性別： 來(lái)訪者年齡： 2. 咨詢(xún)開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 咨詢(xún)結(jié)束時(shí)間： 年 月 日 咨詢(xún)次數(shù)：共計(jì) 次3.來(lái)訪者最初提出的問(wèn)題： 4.咨詢(xún)師所界定的問(wèn)題： 5.咨詢(xún)的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)： 6.咨詢(xún)是怎樣結(jié)束的？ 7.咨詢(xún)師認(rèn)為來(lái)訪者是否有進(jìn)步：是 （ ） 否（ ）如果有進(jìn)步，咨詢(xún)師覺(jué)得他（她）她的進(jìn)步表現(xiàn)在哪些方面？ 如果有進(jìn)步，咨詢(xún)師覺(jué)得是什么促使了他（她）的進(jìn)步？ 如果沒(méi)有進(jìn)步，咨詢(xún)師覺(jué)得原