農(nóng)村研究論文-對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施情況的調(diào)查與思考.doc

農(nóng)村研究論文-對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施情況的調(diào)查與思考摘要：對陜西省戶縣50個行政村的1978名農(nóng)民調(diào)查顯示，農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱合作醫(yī)療)實施一年后總體上持肯定態(tài)度，對合作醫(yī)療補助方式格外關(guān)注，最擔心合作醫(yī)療不能堅持下去，最高參合率在91%-93%之間。據(jù)調(diào)查，為進一步促進農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)范發(fā)展，應(yīng)明確農(nóng)村開展新型合作醫(yī)療制度的長期性，將監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院)的職能定位為合管辦的基本職能之一，將部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)為專長科室醫(yī)院，逐步突破“參合率瓶頸”，明確合作醫(yī)療的激勵機制，重視衛(wèi)生預防工作，制定更合理的農(nóng)民個人交費方式。關(guān)鍵詞：合作醫(yī)療，參合率瓶頸，戶縣我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年9月試點以來，發(fā)展十分迅速。到2005年底，全國已有678個縣(市、區(qū))開展合作醫(yī)療試點工作，截止2006年6月30日，全國開展合作醫(yī)療試點的縣(市、區(qū))達1399個，僅2006年就新增試點縣(市、區(qū))721個。本文以陜西戶縣為調(diào)查樣本，以農(nóng)民對合作醫(yī)療的態(tài)度和認知情況為重點，對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施情況進行調(diào)查，提出合作醫(yī)療政策調(diào)整和完善的建議。一、對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施情況的調(diào)查(一)調(diào)查資料來源、抽樣方法和調(diào)查內(nèi)容。本次調(diào)查資料來源：人口資料來源于戶縣統(tǒng)計局社會經(jīng)濟統(tǒng)計年鑒；有關(guān)合作醫(yī)療數(shù)據(jù)來源于戶縣合作醫(yī)療管理委員會辦公室(簡稱合管辦)。調(diào)查采取隨機整群抽樣方法，在全戶縣518個行政村中隨機抽取50個村作為調(diào)查村，在每個調(diào)查村隨機確定第一產(chǎn)后，按照設(shè)計的問卷逐戶調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：農(nóng)村常住人口對合作醫(yī)療的知曉、參加、評價情況；合作醫(yī)療實施一年后農(nóng)民對門診、住院報銷情況的認知；對定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇、質(zhì)量、服務(wù)的評價；農(nóng)民對合作醫(yī)療收費方式的選擇；農(nóng)民對合作醫(yī)療的擔心及農(nóng)民參加合作醫(yī)療的意愿。(二)調(diào)查的主要結(jié)果。本次調(diào)查共計回收有效問卷1978份，每項內(nèi)容根據(jù)有效應(yīng)答的份數(shù)單獨統(tǒng)計，主要結(jié)果體現(xiàn)在以下幾個方面。1.農(nóng)民對合作醫(yī)療的認知情況。在被調(diào)查農(nóng)民中，認為合作醫(yī)療好的占93.17%，對住院報銷的手續(xù)滿意和基本滿意的占84.88%，表明合作醫(yī)療實施一年后，絕大多數(shù)的農(nóng)民對該政策持肯定態(tài)度。認為合作醫(yī)療補助大病住院更重要的占37.97%，遠遠高于認為補助門診看病更重要的4.69%，認為補助門診和大病兩個都重要占57.34%，顯示出參加合作醫(yī)療農(nóng)民對補助的方式格外關(guān)注，既要求保證大病能得到補償，還希望小病能有所補貼。認為住院補助單病種方式好的占38.30%(單病種補助指當農(nóng)民因只患某一種疾病住院時，只需交規(guī)定的金額，其余金額由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，之后合作醫(yī)療管理辦公室再劃撥給醫(yī)院)，反映出農(nóng)民對醫(yī)院治療亂收費的擔心。2.農(nóng)民對定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇及評價。表1顯示，家人有病住院，傾向去縣級醫(yī)院就診占75.36%，傾向在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院就診占24.64%，前者為后者的三倍之多。認為所在地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院技術(shù)好、服務(wù)態(tài)度好、設(shè)施條件好，分別占29.24%、50.57%、25.95%。對提供醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意的占34.71%，對提供醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生室滿意的占42.50%，認為醫(yī)院給患者或家屬報銷時解釋政策的占50.63%，反映醫(yī)生勸患者再花點錢或再多住幾天，就能多報銷的占12.64%。3.農(nóng)民對合作醫(yī)療管理機構(gòu)的認知及投訴渠道。調(diào)查表明，患者住院時在醫(yī)院合作醫(yī)療科登記的占81.98%，入院時醫(yī)院給患者宣傳合作醫(yī)療政策的占78.10%，入院時醫(yī)院發(fā)放合作醫(yī)療住院患者須知和征求意見卡的占52.83%，對醫(yī)院合作醫(yī)療科工作人員的印象滿意和基本滿意的占88.97%，醫(yī)生使用非合作醫(yī)療范圍藥品或服務(wù)時未征求家屬意見的占24.82%，假如農(nóng)民對醫(yī)院或醫(yī)生有意見，會向醫(yī)院投訴的占52.08%，向縣合管辦投訴占25.83%，通過意見箱投訴的占14.17%，知道縣合管辦咨詢投訴電話的占16.43%。4.農(nóng)民對合作醫(yī)療收費方式的選擇及擔心情況。戶縣該年度收取農(nóng)民個人交費時是鄉(xiāng)村干部逐家逐戶宣傳和收取費用。農(nóng)民認為好的收費方式依次是：鄉(xiāng)村醫(yī)生收、鄉(xiāng)村干部收、直接到縣合管辦交、用糧食直補款代交、由國家補償時扣除。農(nóng)民認為把錢交給最放心的人依次是鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)村干部、合管辦人員。對目前的收費方式滿意的占66.50%，對目前的收費方式不滿意是因為不相信政府的占38.04%，對目前的收費方式不滿意是因為不相信醫(yī)療機構(gòu)占30.87%，對目前的收費方式不滿意是因為擔心合作醫(yī)療堅持不下去占26.52%。在回答對合作醫(yī)療最擔心的問題時，選擇“擔心不能堅持下去”占55.52%，遠高于其他選項。5.實施一年后農(nóng)民參加合作醫(yī)療的意愿比較。調(diào)查顯示，在被調(diào)查農(nóng)民中2005年參加合作醫(yī)療的占85.27%，與該年實際參加百分比85.3%基本相符，從側(cè)面反映了調(diào)查具有廣泛的代表性。得到過門診補償?shù)恼?2.70%，反映出農(nóng)民并不急于使用家庭帳戶基金(戶縣的做法是農(nóng)民交納10元，其中5元作為家庭帳戶在門診時補助)。2005年未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因依次是：無錢、不相信、身體健康、不知道和其它原因，反映出經(jīng)濟困難仍然是參合率不能提高的主要原因。在調(diào)查時表示2006年參加合作醫(yī)療的占87.52%，2006年實際參合率為90.05%，說明政府補助提高和組織宣傳得力是提高參合率的有效途徑(2005年各級政府對合作醫(yī)療的補助合計為每人20元，2006年為40元)。二、對進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策建議1.明確在農(nóng)村開展新型合作醫(yī)療制度的長期性。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對現(xiàn)在的合作醫(yī)療最擔心的問題是不能堅持下去，占55.52%。這就說明，農(nóng)民期待著這一惠農(nóng)政策能長期堅持下去，緩解農(nóng)民看病難、看病貴的問題，減少因病致貧，因病返貧的問題。其他學者的調(diào)查也得出了相似結(jié)果：張繼偉等在黑龍江省三個縣48戶農(nóng)民家庭123人的入戶調(diào)查表明，在對合作醫(yī)療最擔心的問題回答當中，擔心可能不長久的占46.00%；據(jù)葉宜德等在安徽省四個縣807戶農(nóng)民家庭3458人的調(diào)查顯示，農(nóng)戶擔心合作醫(yī)療可能不長久的占45.5%引。這就要求我們向農(nóng)民明確在農(nóng)村開展新型合作醫(yī)療制度的長期性，消除他們的后顧之憂。2.將監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院)的職能定位為合管辦的基本職能之一。長期以來，對合作醫(yī)療管理機構(gòu)職能的爭論一直沒有停止，特別是縣級管理機構(gòu)，到底應(yīng)不應(yīng)管理各醫(yī)院(定點合作醫(yī)療機構(gòu))?如果應(yīng)該管，要管些什么?管到什么程度?由于國務(wù)院2003年1月出臺的關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見中沒有明確規(guī)定，因此各地對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督和管理的程度也不同。我們的調(diào)查顯示，一方面農(nóng)民對醫(yī)療機構(gòu)有不信任的傾向，另一方面，醫(yī)院的個別醫(yī)生也確實存在著不遵守相關(guān)制度和職業(yè)道德的事實，這些還不包括合管辦在核查中發(fā)現(xiàn)的亂收費現(xiàn)象。有人認為可靠物價部門、工商行政部門、消費者權(quán)益保障部門等合力解決定點醫(yī)療機構(gòu)對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)益侵犯問題，但過去的事實證明這種觀點有失偏頗。由于醫(yī)學的技術(shù)性壁壘和患者個體的差異性，沒有行醫(yī)經(jīng)驗的人往往很難辨別出哪些是必要的檢查，哪些是必要的藥物，哪些屬于單病種，哪些在慢性病患者的范圍內(nèi)，這樣就形成了合作醫(yī)療服務(wù)需方和供方信息的不對稱，也就難以對醫(yī)院和醫(yī)生實行有效的監(jiān)督。從理論上講，定點醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，很可能發(fā)生誘導需求，增加農(nóng)民的醫(yī)療負擔；從實踐上看，也存在個別衛(wèi)生院一手給參加合作醫(yī)療者開處方用藥，一手為參加合作醫(yī)療者結(jié)報補償?shù)摹耙粭l龍服務(wù)”，誘導農(nóng)民增加醫(yī)療服務(wù)需求，造成合作醫(yī)療基金的過度消耗引。戶縣合管辦通過聘請有行醫(yī)經(jīng)驗的醫(yī)生和離退休的老院長擔任監(jiān)督管理人員，對醫(yī)院的收費單和醫(yī)生的處方等實行逐個審查，效果非常顯著。所以，將監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院)的職能定位為合療辦的基本職能之一是保證合作醫(yī)療正常運行的有效措施之一，也是維護參加合作醫(yī)療農(nóng)民利益的重要途徑。3.加強縣級醫(yī)院的建設(shè)，將部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立為專長科室醫(yī)院。調(diào)查顯示，農(nóng)民家人有病住院，傾向去縣級醫(yī)院的占75.36%，而傾向去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的僅僅占到24.64%。這就要求我們一方面加強縣級二甲醫(yī)院的建設(shè)，使之成為全縣的醫(yī)療救治中心，另一方面應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革上有新的思路。在目前的技術(shù)水平及資金限制的情況下，短期內(nèi)全面提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)、設(shè)備、服務(wù)水平既不現(xiàn)實，也沒必要。目前農(nóng)村的醫(yī)療消費需求不需要立即擴建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，比較可行的做法是每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在現(xiàn)有規(guī)模和技術(shù)水平的基礎(chǔ)上再設(shè)立一到兩個專長科室，使該科室的技術(shù)水平、設(shè)備、行醫(yī)經(jīng)驗等方面接近甚至達到縣級二甲醫(yī)院的水平。4.認識并逐步突破“參合率瓶頸”。一般說，各地區(qū)的參合率經(jīng)過政府和相關(guān)部門的努力，達到80%以上難度不很大，但在自愿的原則下，達到100%是不可能的，因為在未參加的人當中，不知道和不相信的農(nóng)民可通過努力宣傳和周圍群眾的示范效應(yīng)爭取到，沒錢參加的一部分貧困戶也可通過補助讓其參加，但對因為身體健康和其他原因未參加的，我們卻沒有非常好的辦法，調(diào)查證明了這一點。調(diào)查顯示，2005年未參加合作醫(yī)療的原因中不知道、不相信、其它三項原因各占5.93%、30.83%，7.91%，合計44.67%，這可將其稱之為“可爭取農(nóng)戶”；而自認為無錢和身體健康的各占43.08%和12.25%，合計為55.33%，可將這部分農(nóng)戶稱之為“不可爭取農(nóng)戶”。在調(diào)查農(nóng)戶中2005年參合率為85.27%，未參加合作醫(yī)療的農(nóng)民為14.73%，“不可爭取農(nóng)戶”占全縣農(nóng)戶的百分比為：14.73%55.33%=7.95%。由此可知，即使合作醫(yī)療的宣傳工作非常到位，合作醫(yī)療管理運行的很好，也獲得了農(nóng)民的支持和認可，但在自愿的原則下，仍有7.95%農(nóng)戶不愿意參加合作醫(yī)療。基于此，筆者提出“參合率瓶頸”的概念，也就是說，在自愿原則不改變的條件下，最高的參合率約是100%-7.95%=92.05%。當然，由于調(diào)查范圍有限及調(diào)查時中央的補助還沒有提高到40元，所以該數(shù)值有待進一步精確。另外，各地經(jīng)濟發(fā)展水平和在外打工的人員比例也會對該數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響，初步估計自愿原則下的“參合率瓶頸”在91%-93%之間，具體數(shù)值有待進一步探討。“參合率瓶頸”的概念對合作醫(yī)療工作具有重要的意義。如果參合率沒有達到“參合率瓶頸”時，應(yīng)采取加大宣傳力度及典型示范等措施提高參合率，在參合率接近或達到瓶頸時，合作醫(yī)療的工作重點應(yīng)轉(zhuǎn)移到保證合作醫(yī)療制度正常運行、保持現(xiàn)有參合率上來，而不應(yīng)該一味的強調(diào)提高參合率。為突破該瓶頸，筆者認為應(yīng)在合作醫(yī)療運行穩(wěn)定、經(jīng)濟條件發(fā)達的縣率先實行強制原則，使合作醫(yī)療制度向全社會福利政策過渡。5.明確合作醫(yī)療相關(guān)主體的權(quán)利和責任，健全合作醫(yī)療的激勵機制。要明確合療辦、農(nóng)民和定點醫(yī)療機構(gòu)三者之間的權(quán)利和責任。合管辦的責任是保證合作醫(yī)療的健康順利運行，其權(quán)力是對各定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督；農(nóng)民的責任是按時交納參合費用，權(quán)力是對合作醫(yī)療管理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督；定點醫(yī)療機構(gòu)的責任是為農(nóng)民提供合理的醫(yī)療服務(wù)，權(quán)力是收取制度范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費用。應(yīng)健全合作醫(yī)療的激勵機制，包括對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制、對政府及相關(guān)管理機構(gòu)的激勵機制。在這面，省級合療管理機構(gòu)要發(fā)揮更大的作用。6.探討農(nóng)村衛(wèi)生預防工作的突破口。調(diào)查顯示，農(nóng)民對參加合作醫(yī)療有患得患失的心理，一方面想少交錢，另一方面又要求能全面保障全家的健康。如，農(nóng)民認為合作醫(yī)療補助門診和大病兩個都重要的竟然占57.34%，而合作醫(yī)療有限的資金顯然不可能解決全部問題。筆者認為，農(nóng)民所有的健康目標集中到一起就是要“