保山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）.doc

保山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行） 保山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)保山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知 各縣(市、區(qū))人民政府，各園區(qū)管委會(huì)，市直各委、辦、局： 保山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 保山市人民政府辦公室 xx年2月4日 (此件公開發(fā)布) 保山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行) 第一條為減輕參保城鄉(xiāng)居民患重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用賠付負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(云政辦發(fā)xx81號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。 第二條本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是指在1個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)參保人員住院政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過一定數(shù)額后，再按比例給予償付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 第三條本辦法適用于在保山市轄區(qū)內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全部人員。 第四條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，并交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。實(shí)行統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一工作制度、簡(jiǎn)化程序，方便群眾，著力解決參保城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。 第五條市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施行政管理;市、縣(市、區(qū))醫(yī)保中心、合管辦為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理。 第六條發(fā)展改革、民政、財(cái)政、審計(jì)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)工作。 第七條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中全額劃出，參保人員個(gè)人不再繳費(fèi)。 第八條在確保資金安全和參保人員大病保險(xiǎn)待遇的前提下，由市醫(yī)保中心、合管辦負(fù)責(zé)，分別與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽署城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同，明確三方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)并建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。 第九條承保公司要加強(qiáng)與醫(yī)保中心、合管辦的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保參保人員方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇;要完成經(jīng)醫(yī)保中心、合管辦授權(quán)的大病保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。 第十條承保公司要建立健全內(nèi)控制度，通過“聯(lián)合辦公”加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)藥費(fèi)用的審核，按照合同要求履約，提升服務(wù)能力和水平;對(duì)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金損失的，要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任;要制定和完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。 第十一條承保公司要對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行“收支兩條線”管理，單獨(dú)建賬核算，做到專款專用，不得擠占和調(diào)劑，要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，微利經(jīng)營(yíng)。 第十二條市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)會(huì)同市發(fā)展改革、財(cái)政、審計(jì)等部門依法對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金使用和管理情況進(jìn)行監(jiān)督，定期向社會(huì)公布資金收支管理情況，接受社會(huì)監(jiān)督。 第十三條市醫(yī)保中心、合管辦根據(jù)大病保險(xiǎn)合同約定向市財(cái)政申請(qǐng)大病用款計(jì)劃，按季度向承保公司支付大病保險(xiǎn)費(fèi)。 第十四條在1個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含意外傷害住院、特殊疾病門診)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付后，城鎮(zhèn)居民個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到1萬元以上部分納入大病保險(xiǎn)，農(nóng)村居民個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到5000元以上部分納入大病保險(xiǎn)，實(shí)行分段按比例賠付。建檔立卡貧困戶按相關(guān)政策執(zhí)行。 第十五條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高賠付限額為20萬元。參保人年內(nèi)累計(jì)賠付達(dá)到封頂線的，在本保險(xiǎn)年度內(nèi)承保公司對(duì)該參保人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。大病保險(xiǎn)賠付結(jié)算公式為：大病賠付=(醫(yī)療總費(fèi)用-基本統(tǒng)籌賠付金額-自費(fèi)費(fèi)用-起付線)分段賠付比例。 第十六條不屬于大病保險(xiǎn)賠付范圍的，分別按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合支付范圍相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十七條參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心、合管辦及承保公司人員弄虛作假，騙取城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)處理。 第十八條保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決;協(xié)商后仍不能解決的，可提請(qǐng)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門裁決，也可向人民法院提起訴訟。 第十九條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及賠付比例，根