25例小兒房間隔、室間隔缺損胸腔鏡手術(shù)麻醉處理.doc

25例小兒房間隔、室間隔缺損胸腔鏡手術(shù)麻醉處理【摘要】目的探討210歲兒童房室缺修補(bǔ)胸腔鏡手術(shù)麻醉處理方法。方法采用單腔氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，麻醉維持采用異丙酚36mg/(kgh)，持續(xù)輸注，分次給予芬太尼鎮(zhèn)痛，微泵輸注維庫溴銨維持肌松。術(shù)中行上下腔套帶及主動(dòng)脈灌注插管時(shí)，對心率、氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、二氧化碳分壓進(jìn)行觀察。結(jié)果全組手術(shù)均獲得成功，無死亡。結(jié)論術(shù)中改良雙肺肺通氣、加強(qiáng)呼吸管理和肺保護(hù)是麻醉管理的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】房間隔缺損；室間隔缺損；胸腔鏡手術(shù)；麻醉；小兒Abstract:ObjectiveToexploreapproachesofanesthesiamanagementofthoracoscopicsurgeryforchildren(aged2to10)sufferingfromatrioventriculariscommunis.MethodsIntravenouscombinedanesthesiawasperformedbysinglelumenendotrachealintubationduringoperationinallpatients.Anesthesiawasmaintainedbycontinuousinfusionofpropofol3-6mg/kgh,withfentanyladministeredattimesforabirritationandvecuroniumbromideinfusedthroughatiny-pumpformusclerelaxationmaintenance.ResultsTherewerenomortalityandseriouscomplicationassociatedwithprocedures.Theheartrate,oxygensaturation,meanarterialpressureandpartialpressureofcarbondioxideduringtheoperationofaorticperfusioncanulawereobservedandtwo-wayANOVAwasconducted.ConclusionDuringthevideo-assistedthoracoscopicsurgery(VATS)forpediatriccongenitalcardiopathy,improvedpulmonaryventilation,enhancedmanagementofrespirationandlungprotectionarethekeyfactorsintheanesthesiamanagement.Keywords:atrialseptaldefect；ventricularseptaldefect；thoracoscopicsurgery；anesthesia；youngchildren胸骨正中切口心臟直視手術(shù)，具有良好的術(shù)野顯露、避免對肺的擠壓和損傷、有利于術(shù)后肺功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，為胸前心內(nèi)直視手術(shù)的常規(guī)入路1。但其需要縱劈胸骨，手術(shù)切口長，出血較多，存在胸骨或縱隔感染等并發(fā)癥，特別是兒童患者常引起胸骨愈合后畸形，影響術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，電視胸腔鏡下心臟手術(shù)成為一種新的術(shù)式，同時(shí)也對其麻醉方法提出新的要求。我院小兒心臟微創(chuàng)外科2007年至今共完成小兒房間隔、室間隔缺損胸腔鏡手術(shù)25例，現(xiàn)將麻醉處理報(bào)道如下。1資料和方法1.1一般資料男15例，女10例；年齡67歲，平均6.5歲；房間隔缺損10例，室間隔缺損15例；體重1040kg，平均（236）kg。1.2麻醉方法均采用單腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前常規(guī)給藥哌替啶1mg/kg，東莨菪堿0.01mg/kg；麻醉誘導(dǎo)：不配合小兒以氯胺酮57mg/kg肌內(nèi)注射，入室時(shí)行咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼5g/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，麻醉維持。異丙酚36mg/kg，持續(xù)輸注，維庫溴銨微泵輸入維持肌松。1.3監(jiān)測指標(biāo)入室后常規(guī)行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)測血壓（BP），行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），五導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）監(jiān)測。定時(shí)測血?dú)庖岳谡{(diào)整呼吸。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用配伍組的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：=0.05。2結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）平穩(wěn)，平均手術(shù)時(shí)間為30min。術(shù)中行上下腔套帶及主動(dòng)脈灌注插管時(shí)有1例SaO2下降至90%，經(jīng)停止手術(shù)操作，手控呼吸2min后上升至100%，術(shù)畢患兒在12h清醒，HR、MAP與術(shù)前相比無明顯變化，HR測分、MAP(mmHg)、PaCO2、在上下腔套帶及主動(dòng)脈灌注插管時(shí)較術(shù)前升高明顯（P<；0.05）。具體情況見表1。表125例患兒不同指標(biāo)4個(gè)測分點(diǎn)分值比較與術(shù)前相比：*P<；0.053討論電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）是近年來發(fā)展的胸部微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，具有損傷小，失血少，手術(shù)疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)2，但在麻醉及管理方面有一定的特殊性3。此類手術(shù)一般病情較輕，心臟功能大致正常，病變簡單，只要手術(shù)成功，患兒均可完全康復(fù)，故麻醉不宜過深；同時(shí)可不開胸，操作在胸腔中進(jìn)行，因此胸腔鏡心臟手術(shù)麻醉處理呼吸管理是重點(diǎn)4。3.1呼吸管理目前，最好的方法是進(jìn)行單肺通氣，但目前市場上雙腔管以成人為主，小兒雙腔管目前只有30kg以上患者的，為此我們采用單腔氣管插管來代替雙腔管。因?yàn)榇祟惢颊吆粑δ艽蠖颊＃饪撇僮髦挥?個(gè)關(guān)鍵步驟需要胸腔視野大且時(shí)間較短，平均1.52.5min，在胸腔打孔完成后，在SaO2和BP允許的情況下，適當(dāng)停止呼吸12min，故在此之前先給患者手控過度通氣，使外科醫(yī)生能順利完成上下腔套帶及主動(dòng)脈灌注插管，當(dāng)SaO2下降至90%時(shí)，囑外科醫(yī)生停止操作，手控呼吸23min后再操作。術(shù)中對上下腔套帶前后的PaCO2分析，無明顯差異，說明該方法在呼吸管理上合理可靠，雖然1例患兒PaCO2上升至50mmg,通過暫停手術(shù)，改善通氣，癥狀迅速糾正，未見HR異常。該方法在手術(shù)過程中，對呼吸管理要求較高，要密切觀察，及時(shí)調(diào)整，必需注意加強(qiáng)保護(hù)心臟及肺臟，尤其是肺復(fù)張后，可出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，為避免其發(fā)生，應(yīng)注意做到:加強(qiáng)輸液管理；維持一定的麻醉深度，避免交感神經(jīng)興奮和內(nèi)源性兒茶酚胺釋放；激素的應(yīng)用，可預(yù)防毛細(xì)血管通透性增加，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)水腫消退；充分供氧，防止低氧血癥的發(fā)生。3.2循環(huán)管理術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓和心電圖變化。胸腔鏡下手術(shù)由于術(shù)野較小，心臟位置深，又是鏡下操作，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠豐富，往往在分離上、下腔靜脈和主動(dòng)脈插灌注管等操作需時(shí)較長，甚至損傷大血管造成快速出血，引起低血壓、心律失常等。本組有13例在分離時(shí)出現(xiàn)低血壓，6例經(jīng)加快輸液、麻黃素24mg/次后血壓回升；7例經(jīng)上述處理，平均動(dòng)脈壓仍低于45mmHg，經(jīng)分次靜脈注射去氧腎上腺素5080g，血壓回升。對同時(shí)伴有心動(dòng)過緩的患者均應(yīng)及時(shí)暫停操作，給予阿托品處理，均取得滿意效果，這也表明該麻醉方法對循環(huán)影響的可逆性。3.3合理的麻醉方法和選擇此類手術(shù)病情不復(fù)雜，適宜術(shù)后早期拔管，故麻醉維持不宜過深，芬太尼用量應(yīng)小，追加時(shí)間主要集中于轉(zhuǎn)流前，以少量、多次為原則，同時(shí)應(yīng)用短效、速效的麻醉藥輔助麻醉，使患兒術(shù)后能早蘇醒、早拔管。本組肌松藥物和吸入麻醉藥物的選擇無論是藥物的代謝時(shí)間還是用量上,均從該出發(fā)點(diǎn)考慮?？傊娨曅厍荤R下小兒先天性心臟病手術(shù)術(shù)中改良雙肺通氣，加強(qiáng)呼吸管理和肺保護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，合理選擇麻醉方法是麻醉成功的關(guān)鍵。【參考文獻(xiàn)】1NakamotoH,SuzukiT,SugaharaS，etal.SuccesfuluseofthoracoscopicpericardiectomyinelderlypatientswithmassivepericardialeffusioncausedbyuremicpericarditisJ.AmJKidneyDis,2001,37（6）:1294-1298.2SoniAK,ConacherID,WallerDA,etal.Video-assistedthoracoscopicplacemeatofparavertebralcatheters:atech