急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的急救護(hù)理.doc

急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的急救護(hù)理李曉彤1摘要總結(jié)和探討急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的急救和護(hù)理。在關(guān)注冠脈再通的同時(shí)，要謹(jǐn)記排除急性主動(dòng)脈夾層的可能，提高甄別能力，主要是嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓、心率的控制與監(jiān)護(hù)，疼痛的觀(guān)察與護(hù)理，同時(shí)給予有效的心理支持，正確的急救護(hù)理和嚴(yán)密的病情觀(guān)察可以延緩或預(yù)防主動(dòng)脈夾層擴(kuò)展、破裂，為患者爭(zhēng)取手術(shù)治療的時(shí)間，盡可能的降低病死率。關(guān)鍵詞急性主動(dòng)脈夾層；急性心肌梗死；急救；護(hù)理急性主動(dòng)脈夾層（acuteaorticdissection，AAD）累及升主動(dòng)脈(即A型主動(dòng)脈夾層)是心血管病中的危重癥，升主動(dòng)脈夾層逆向撕裂累及冠狀動(dòng)脈可導(dǎo)致急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI），此時(shí)病情更加兇險(xiǎn)1。AAD伴AMI的發(fā)生率大約在l一2左右2。在關(guān)注冠脈再通的同時(shí)，一定要謹(jǐn)記排除急性主動(dòng)脈夾層的可能，因兩者治療方案完全不同，一旦誤診，可能造成災(zāi)難性的后果3。護(hù)士通過(guò)及早急救和護(hù)理，提高甄別能力，盡可能的降低病死率。1臨床資料2010年1月-2012年3月?lián)P州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院收治確診3例急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性心肌梗死患者，均為男性，年齡45-65歲。AMI診斷：心電圖兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，心肌損傷標(biāo)志物升高3倍正常上限，根據(jù)心電圖改變?cè)\斷下壁心肌梗死1例，前壁心肌梗死2例。急性主動(dòng)脈夾層診斷：1例經(jīng)增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)夾層撕裂漂浮物確診轉(zhuǎn)至心外科死于心包填塞。2例患者準(zhǔn)備行急診冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，其中1例6FJL4.0造影導(dǎo)管在主動(dòng)脈根部冒煙時(shí)顯示主動(dòng)脈根部造影劑滯留，6F豬尾導(dǎo)管造影示主動(dòng)脈根部夾層，左冠未顯影，右冠開(kāi)口也見(jiàn)夾層，轉(zhuǎn)至心外科行主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈半弓置換+左右冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后第6天因骨筋膜室綜合癥，橫紋肌溶解，急性腎功能衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥，失血性休克死亡。另外1例：主動(dòng)脈根部夾層，并侵及左主干開(kāi)口，主動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜片漂浮，左頸總動(dòng)脈閉塞，左鎖骨下動(dòng)脈細(xì)小，主動(dòng)脈自腎動(dòng)脈以下血流緩慢，造影術(shù)剛結(jié)束，突然出現(xiàn)血壓心跳下1作者單位：225001江蘇省揚(yáng)州市揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院介入治療中心通迅作者：李曉彤，副主任護(hù)師，本科，主要研究方向：介入護(hù)理E-mail：降至一直線(xiàn)，呼吸停止，考慮夾層破裂導(dǎo)致死亡。2急救護(hù)理2.1有效溝通該病病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，預(yù)后難料，入院后及時(shí)與患者及家屬簽訂了知情同意書(shū)，以提高患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理措施的依從性。2.2心理護(hù)理因發(fā)病突然伴胸部劇痛不敢呼吸，有窒息、頻死、恐懼感，患者常存在焦躁不安和悲觀(guān)沮喪情緒。護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予理解和安慰，傾聽(tīng)患者內(nèi)心的痛苦，并通過(guò)耐心安撫的方法，穩(wěn)定患者的情緒，取得患者的理解配合，向其說(shuō)明疾病的相關(guān)知識(shí)，告之不良的心理狀態(tài)不利于病情的控制，會(huì)影響治療效果，從而幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.3疼痛的觀(guān)察與護(hù)理AAD最典型的臨床癥狀是一種突然發(fā)作的轉(zhuǎn)移性劇烈疼痛，其性質(zhì)為持續(xù)性劇烈的撕裂樣、刀割樣銳痛。疼痛的部位與夾層撕裂部位高度一致。AMI的胸痛與之類(lèi)似。AAD與AMI本身就是兩種臨床表現(xiàn)極為類(lèi)似的疾病，當(dāng)AAD引起AMI發(fā)生，使原發(fā)AAD癥狀模糊不清，臨床情況復(fù)雜化；而在有AMI證據(jù)情況下，原發(fā)的AAD卻往往被忽視4。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度以及使用硝酸甘油及止痛劑后的效果，及時(shí)反饋給醫(yī)師，以協(xié)助早期診斷和治療。疼痛的減輕或加重及部位的改變是病情變化的標(biāo)志。疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)張，疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢(shì)如血腫潰人血管腔，疼痛可驟然減輕。疼痛刺激又使血壓升高加大了夾層繼續(xù)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)從而形成惡性循環(huán)。因此早期應(yīng)充分進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，根據(jù)醫(yī)囑給予較大劑量嗎啡或度冷丁鎮(zhèn)痛，對(duì)持續(xù)疼痛者可給予度冷丁100mg加氯丙嗪50mg靜脈滴注進(jìn)行人工冬眠。用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者神志、呼吸、心率、血壓等的變化，防止發(fā)生急性藥物中毒。2.4血壓的觀(guān)察與護(hù)理高血壓是AAD最常見(jiàn)的誘因，而血壓升高又是導(dǎo)致血腫擴(kuò)展和胸痛加劇的主要原因，且發(fā)病后48h內(nèi)是夾層最容易發(fā)生破裂的時(shí)間。因此，有效降壓就成延緩病情發(fā)展的關(guān)鍵。急性期患者可因劇烈疼痛而出現(xiàn)面色慘白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速等休克癥狀，但此時(shí)患者血壓表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓與休克呈不平衡關(guān)系。嚴(yán)密觀(guān)察四肢血壓變化并隨時(shí)記錄。血壓控制以口服為佳，但由于口服降壓藥通常起效較慢，而前幾天又是控制血壓的關(guān)鍵時(shí)期，所以需要使用靜脈藥物降壓，硝普鈉為AAD降壓的首選用藥5，應(yīng)用避光紙和一次性避光延長(zhǎng)管，確保藥物處于避光狀態(tài)，以防其遇光分解變質(zhì)，降低藥效，并對(duì)腎臟產(chǎn)生不良反應(yīng)。藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，每4-6h及時(shí)更換。因個(gè)體對(duì)藥物存在明顯差異性，且硝普鈉為強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，起效迅速持續(xù)時(shí)間短，經(jīng)微量泵注射的優(yōu)點(diǎn)為用藥方便、準(zhǔn)確、易于控制。嚴(yán)格遵醫(yī)囑，劑量準(zhǔn)確，硝普鈉50mg+0.9%氯化鈉溶液50ml經(jīng)微量泵泵入，應(yīng)用前測(cè)量血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)。起始劑量0.30.5ug.kg-1.min-1，并依據(jù)血壓變化來(lái)調(diào)整，最大劑量不超過(guò)10ug.kg-1.min-1。開(kāi)始設(shè)定每2min測(cè)一次血壓，血壓平穩(wěn)后設(shè)定每1520min測(cè)一次血壓，一般將血壓控制在1001206070mmHg6。血壓的控制可減少主動(dòng)脈內(nèi)壓力及左心室收縮力，以減少血流對(duì)主動(dòng)脈的沖擊力，可有效阻止血流向夾層擴(kuò)展。降低血壓過(guò)程中須密切觀(guān)察心率、心律變化。心率過(guò)快時(shí)可增加心耗氧及冠狀動(dòng)脈缺血，使心肌受損，不利于病情恢復(fù)。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀(guān)察用硝普鈉后有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)2.5心率的觀(guān)察與護(hù)理由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常出現(xiàn)心率加快，單用硝普鈉也可使反射性心率加快。如果心率加快，左心室射血速度和心肌收縮力增加，使夾層分離。只要患者沒(méi)有嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘等疾病，都要使用受體阻滯劑。遵醫(yī)囑給予倍他樂(lè)克口服或鹽酸艾司洛爾靜脈注射維持治療。艾司洛爾應(yīng)靜滴泵入，根據(jù)心率調(diào)節(jié)滴速。每1530min巡視1次，做好監(jiān)護(hù)記錄，將心率控制在60次左右，以減慢心率和降低心肌收縮力和射血速度，降低左室壓力上升速率可以減少主動(dòng)脈壁的應(yīng)力，從而降低其再次撕裂和破裂的機(jī)率。2.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持病室的安靜、適宜的溫度和濕度。絕對(duì)臥床休息,避免突然改變體位，如有檢查，盡量集中，嚴(yán)禁過(guò)多搬動(dòng)。保持排便、排尿通暢，排尿后5min內(nèi)嚴(yán)密觀(guān)察血壓，在此期間患者心臟作功最大，血壓上升最明顯7，排便不暢者可適當(dāng)使用開(kāi)塞露，避免用力排便，防止胸腹腔內(nèi)壓力增加。解除患者惡心、嘔吐癥狀，可遵醫(yī)囑使用H+一K+一ATP酶抑制劑，抑制胃酸分泌。避免劇烈咳嗽、打噴嚏，控制胸腹腔內(nèi)壓力，有咳嗽癥狀應(yīng)及時(shí)用止咳藥物。給予氧氣吸入，保證心、腦、腎等重要臟器的有效血流的灌注和氧合，減輕疼痛帶來(lái)的呼吸困難。總之，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止人為因素使血壓突然升高而加重病情。2.7安全轉(zhuǎn)運(yùn)行CT檢查或心導(dǎo)管室診療或心外科手術(shù)時(shí)，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及協(xié)調(diào)工作。應(yīng)用Olsson等人總結(jié)改良的快速急診內(nèi)科評(píng)分方法8，評(píng)估患者脈搏、收縮壓、呼吸頻率、SpO2、GCS等，再結(jié)合用藥情況和轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查途中可能出現(xiàn)的潛在安全隱患，將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及途中的風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，征得家屬同意并履行相關(guān)手續(xù)后，才實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)之前再次充分評(píng)估患者的生命體征并記錄，檢查靜脈通路，病情允許方可轉(zhuǎn)運(yùn)，并與檢查科室及接收科室聯(lián)系，確保相關(guān)部門(mén)做好迎接危重新患者的準(zhǔn)備，使醫(yī)護(hù)人員能提前詳細(xì)了解病情，及時(shí)制定檢查及治療計(jì)劃，使患者能在最短時(shí)間內(nèi)完成檢查、診斷及治療，以保持監(jiān)護(hù)的連續(xù)性。轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)師、護(hù)士陪同，并攜帶便攜式監(jiān)護(hù)儀、氧氣袋、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管用物、腎上腺素等搶救藥品，綠色通道工人推送時(shí)盡量減少患者路上的振動(dòng)而引起病情變化，醫(yī)護(hù)人員站在患者頭側(cè)，密切觀(guān)察患者神志、面色、血壓、心率、心律、SpO2等情況。填寫(xiě)危重患者交接記錄單，與接收部門(mén)詳細(xì)交接，患者的病情、診斷、用藥、檢查等情況，雙方在危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)單上簽名。參考文獻(xiàn)1劉鳴,錢(qián)菊英，陳安清,等.升主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心肌梗死的治療轉(zhuǎn)歸及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析J.中華醫(yī)學(xué)雜志2008,88(48):3425-3427.2寧尚秋,劉文嫻,劉俊輝，等.主動(dòng)脈夾層累及左主干致急性前壁心肌梗死一例J中華心血病雜志，2009,37(10):943944.3徐波,何國(guó)平.主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性前壁心肌梗死二例分析J中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009,18(6):583.4肖春暉,楊向軍，張邢煒,等.急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的臨床分析J.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2009,18(5):536-537.5劉陽(yáng),王月秋,張永玲.急性