宮頸周圍支持韌帶內(nèi)交感神經(jīng)分布的研究.doc

宮頸周圍支持韌帶內(nèi)交感神經(jīng)分布的研究郭東霞,陸憶,馮蘭蘭,張建平*(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,蘇州215006)【摘要】目的:觀察交感神經(jīng)在宮頸支持韌帶內(nèi)的分布。方法:用特異性交感神經(jīng)標(biāo)記物酪氨酸羥化酶(tyrosinehydroxylase,TH)抗體對主韌帶、宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶不同位置的切片進(jìn)行免疫組化染色,觀察這些韌帶內(nèi)TH陽性纖維的分布。結(jié)果:主韌帶平均長度5.0cm,距宮頸4.5cm、4.0cm、3.5cm、3.0cm、2.5cm、2.0cm處未見TH陽性纖維,距宮頸1.5cm處TH陽性纖維位于韌帶中部,距宮頸1.0cm、0.5cm處TH陽性纖維分布在韌帶尾側(cè)。宮骶韌帶平均長度6.5cm,距宮頸6.0cm、5.5cm處TH陽性纖維位于韌帶頭側(cè)的內(nèi)側(cè)面；距宮頸5.0cm、4.5cm、4.0cm、3.5cm、3.0cm、2.5cm、2.0cm處,TH陽性纖維集中在韌帶中下部的外側(cè)面；距宮頸1.5cm、1.0cm、0.5cm處,TH陽性纖維位于韌帶尾側(cè)的外側(cè)面。膀胱宮頸韌帶平均長2.3cm,距宮頸2.0cm、1.5cm、1.0cm、0.5cm處TH陽性纖維均位于膀胱宮頸韌帶深層,散在分布于膀胱靜脈內(nèi)側(cè)。結(jié)論:主韌帶內(nèi)交感神經(jīng)分布在韌帶宮頸側(cè)的中下部；宮骶韌帶內(nèi)交感神經(jīng)自盆壁側(cè)韌帶的頭側(cè)內(nèi)側(cè)面向前、向下、向外走行至宮頸；膀胱宮頸韌帶內(nèi)交感神經(jīng)在韌帶深層由宮頸前外側(cè)至膀胱底壁均走行在膀胱靜脈內(nèi)側(cè)?！娟P(guān)鍵詞】宮頸；交感神經(jīng)纖維；支持韌帶；免疫組織化學(xué)；酪氨酸羥化酶【Abstract】Objective:Toobservethedistributionofsympatheticfibersinsupportingligamentsaroundthecervixuter.iMethods:Immunohistochemicalanalysisofdifferentpositionsofparaffinsectionsofcardinalligaments,uterosacralligamentsandvesicouterineligamentssur-gicalmarginswasperformedtoobservethedistributionofsympatheticfibersbyusingananti-bodyagainsttyrosinehydroxylase(TH),aspecificmarkerofsympatheticfibers.Results:(1)Themeanlengthofcardinalligamentswas5.0cm,therewerenoTH-positivefiberslocatedintheligamentsatadistanceof4.5cm,4.0cm,3.5cm,3.0cm,2.5cmand2.0cmfromcervixuter.iTheTH-positivefiberswereinthemiddleoftheligamentsatadistanceof1.5cmfromcervixuter,iinthecaudalsideoftheligamentsat1.0cmand0.5cm.(2)Themeanlengthofuterosacralligamentswas6.5cm,TheTH-positivefiberslocatedinthemedialandcephalicpartoftheligamentsatadistanceof6.0cmand5.5cmfromcervixuter,iinthemiddleandinferiorpartoftheligamentsat5.5cm,4.5cm,4.0cm,3.5cm,3.0cm,2.5cmand2.0cm,inthecaudalandlateralsideoftheligamentsat1.5cm,1.0cmand0.5cm.(3)Themeanlengthofvesicouterineligamentswas2.3cm,TheTH-positivefiberslocatedinthemedialsideofthevesicalveinsindeeplayerofthevesicouterineligamentsatadistanceof2.0cm,1.5cm,1.0cmand0.5cmfromcervixuter.iConclusion:Sympatheticfibersdistributedinthemiddleinferiorandventralpartofcardinalligamentsnearcervixuter,iwentforward,laterallyanddownwardfrom現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2011年2月第20卷第2期ProgObstetGyneco,lFeb2011,Vol20,No2*通訊作者Emai:pelvicwalltocervixuteriinuterosacralligamentsandlocatedinthemedialsideofthevesicalveinsindeeplayerofthevesicouterineligaments.【Keywords】Cervixuter；iSympatheticfibers；Supportingligaments；Immunohistochemistry；Tyrosinehydroxylase宮頸癌手術(shù)發(fā)展至今歷經(jīng)100余年,從1905年Wertheim1提出經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)(radicalhysterectomy,RH)及盆腔淋巴清掃術(shù)起,RH就成為宮頸癌手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式,但該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較多且多不可恢復(fù),如膀胱感覺缺失、壓力性尿失禁、排尿困難等膀胱功能損傷；肛門括約肌松弛、里急后重等直腸功能障礙；以及性生活時陰道潤滑度、充血度下降等性功能障礙2。究其原因系盆腔自主神經(jīng)(pelvicautonomicnerve,PAN)損傷所致3。因此,系統(tǒng)保留PAN的廣泛性子宮切除術(shù)(system-aticnervesparingradicalhysterectomy,SNSRH)成為各國婦瘤醫(yī)生研究的重點(diǎn)4。SNSRH與RH的區(qū)別在于術(shù)中對PAN的保護(hù),然而術(shù)中如何確認(rèn)PAN卻成為制約該手術(shù)開展的關(guān)鍵。本研究探討了宮頸周圍支持韌帶內(nèi)交感神經(jīng)的分布,以期明確宮旁組織內(nèi)PAN的解剖位置。1材料與方法1.1材料3具經(jīng)10%福爾馬林固定的成年女性尸體(由蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供,符合醫(yī)學(xué)實驗研究使用的所有科研、法律、倫理等規(guī)范),具備以下條件:年齡在65歲以下,無盆腔手術(shù)史且宮頸支持韌帶完整。兔抗人多克隆TH抗體原液、PV-9000二步法免疫組化檢測試劑盒及3,3-二氨基聯(lián)苯胺(DAB)(北京中杉金橋)。1.2方法1.2.1切取宮頸支持韌帶并制作石蠟塊打開盆腹腔,切除宮頸內(nèi)口以上的宮旁結(jié)締組織,分離輸尿管外側(cè)的直腸旁間隙及膀胱旁間隙,暴露主韌帶,貫通上述兩間隙,游離出整條主韌帶,緊貼宮頸及盆壁切取；打開子宮直腸返折腹膜,分離輸尿管內(nèi)側(cè)的直腸旁間隙及直腸陰道隔,暴露出宮骶韌帶內(nèi)側(cè)面,貫通上述兩間隙,游離出整條宮骶韌帶,緊貼宮頸和骶骨切?。淮蜷_膀胱宮頸返折腹膜,下推分離出膀胱宮頸間隙,同時鈍性分離膀胱陰道間隙,暴露出兩間隙間的致密結(jié)締組織,即膀胱宮頸韌帶,予完整切取。用長線頭結(jié)扎標(biāo)記每條韌帶的宮頸端,短線頭標(biāo)記其同側(cè)頭側(cè),左側(cè)韌帶以距宮頸0cm、右側(cè)韌帶以距宮頸0.5cm為起點(diǎn),每隔1cm進(jìn)行分段,室溫下經(jīng)脫水、透明、浸蠟后共制成30塊石蠟塊。1.2.2免疫組化染色(1)切片厚3m,48溫水浴后展平,撈片,室溫下放置24h干燥,二甲苯脫蠟5min3次,梯度酒精中脫二甲苯,蒸餾水洗片2min2次；(2)將組織切片放入0.3%H2O2去離子水孵育10min,以阻斷內(nèi)源性過氧化物酶,PBS沖洗,2min3次；(3)滴加一抗TH(1400稀液),37孵育2h,PBS沖洗,2min3次,滴加PV-9000二步法免疫組化檢測試劑,PBS沖洗,應(yīng)用DAB溶液顯色,根據(jù)顯色效果適時用PBS洗滌終止反應(yīng),復(fù)染、脫水、透明、封片。1.2.3觀察染色后的切片分別在40倍及100倍顯微鏡下觀察,攝片。2結(jié)果2.1主韌帶內(nèi)交感神經(jīng)走行分布主韌帶平均長5cm,距宮頸4.5cm(圖1A)、4.0cm、3.5cm、3.0cm(圖1B)、2.5cm、2.0cm(圖1C)處均未見TH陽性纖維；距宮頸1.5cm(圖1D)處可見TH陽性纖維束,位于韌帶中部；距宮頸1.0cm(圖1E)、0.5cm處切面內(nèi)TH陽性纖維束分布于韌帶尾側(cè),靠近韌帶腹側(cè)面處數(shù)量密集。觀察主韌帶不同位置切面內(nèi)TH陽性纖維分布情況,我們發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)主要集中在主韌帶宮頸端的中下部,由背側(cè)面向腹側(cè)面走行、集聚且神經(jīng)纖維直徑粗細(xì)不一。2.2宮骶韌帶內(nèi)交感神經(jīng)走行分布宮骶韌帶平均長6.5cm,距宮頸6.0、5.5cm(圖2A)處可見大量TH陽性纖維分布,主要集中于韌帶的頭側(cè)及內(nèi)側(cè)面,多為直徑較小纖維束,無明顯粗大纖維束；距宮頸5.0(圖2B)、4.5、4.0、3.5cm處,TH陽性纖維分布在韌帶的中部,纖維束粗細(xì)不等；距宮頸3.0(圖2C)、2.5、2.0cm(圖2D)處TH陽性纖維束主要位于韌帶中下部并向外側(cè)靠近,纖維束稍粗且直徑較均勻；距宮頸1.5、1.0、0.5cm(圖2E)處,TH陽性纖維束漸變粗大,分布于韌帶的尾側(cè)及外側(cè)面。由此我們觀察到宮骶韌帶內(nèi)交感神經(jīng)的分布大致如下:在宮骶韌帶的盆壁側(cè),神經(jīng)纖維束分布于韌帶的頭側(cè)及內(nèi)側(cè)面,向?qū)m頸端走行過程中逐漸偏向韌帶的外側(cè)及尾側(cè)面,且神經(jīng)束直徑逐漸變大。2.3膀胱宮頸韌帶內(nèi)交感神經(jīng)走行分布膀胱宮頸韌帶平均長2.3cm,距宮頸2.0cm、1.5cm、1.0cm、0.5cm處切面內(nèi)均見大量TH陽性纖維束,集中于膀胱宮頸韌帶深層,密集分布在膀胱靜脈內(nèi)側(cè),為均一細(xì)小纖維束,無粗大纖維束(圖3)。觀察膀胱宮頸韌帶各段切面內(nèi)TH陽性纖維的分布,可見交感神經(jīng)在膀胱宮頸韌帶內(nèi)自宮頸前外側(cè)至膀胱底壁均走行在膀胱宮頸韌帶深層的膀胱靜脈內(nèi)側(cè),且膀胱底壁處纖維束數(shù)量漸增多,直徑變細(xì)小,散在分布。3討論宮頸癌是女性生殖器主要惡性腫瘤之一,發(fā)病有年輕化趨勢,Jemal等5統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)每年全世界有46.6萬宮頸癌新發(fā)病例。2009年美國新增病例11270例,死亡4070例。隨著宮頸癌早期篩查及手術(shù)技術(shù)水平的提高,早期宮頸癌患者經(jīng)手術(shù)治療5年生存率達(dá)90%以上,但是如何降低術(shù)后并發(fā)癥,改善患者術(shù)后生存質(zhì)量成為婦瘤專家的新挑戰(zhàn)6。Samlal等提出術(shù)中識別和保護(hù)PAN的手術(shù)理念7,即SNSRH,但并不普及,原因是PAN的分布走行尚不明確,術(shù)中PAN的尋找、辨認(rèn)及保護(hù)復(fù)雜困難,保留標(biāo)準(zhǔn)也不一致。神經(jīng)纖維由神經(jīng)元的軸突或樹突、髓鞘和神經(jīng)膜組成,多數(shù)交感神經(jīng)纖維的節(jié)后纖維釋放神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素,而TH是去甲腎上腺素合成的限速酶,利用TH抗體對組織切片進(jìn)行免疫組化可廣泛用于交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維的檢測8。臧榮余9研究發(fā)現(xiàn),主韌帶內(nèi)神經(jīng)包含來自骨盆內(nèi)臟神經(jīng)(pelvicsplanchnicnerves,PSN)的副交感神經(jīng)及來自骶交感干的交感神經(jīng)節(jié)后纖維。Kato等10通過S-100研究新鮮尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn),PSN在直腸旁間隙底部走行于主韌帶背側(cè)。陳春林等11發(fā)現(xiàn),主韌帶內(nèi)分布有交感和副交感神經(jīng)纖維及神經(jīng)節(jié),但未詳述兩種神經(jīng)的分布走行。本研究在靠近盆壁側(cè)主韌帶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng),而在宮頸端主韌帶內(nèi)發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)密集分布,主要集中于韌帶中下部,靠近腹側(cè)面。這一結(jié)果與Possover等12采用的保留PAN的手術(shù)方式具有一致性,他們用腹腔鏡放大7倍分離主韌帶,保留膀胱副交感神經(jīng)走向治療38例B1A期宮頸癌,與未保留神經(jīng)者相比(n=28),留置導(dǎo)尿管的時間明顯縮短。之后他們通過改進(jìn)方法進(jìn)行研究,提出從保護(hù)膀胱功能考慮,保留PSN比腹下神經(jīng)更重要,原因是副交感神經(jīng)是主韌帶的主要神經(jīng),既是膀胱平滑肌的運(yùn)動神經(jīng),又是其括約肌的抑制神經(jīng),因而保留副交感神經(jīng)對恢復(fù)膀胱功能起重要作用。但是,根據(jù)盆腔神經(jīng)叢的解剖及婦瘤專家在臨床實踐中的體會13,宮頸癌治療失敗最關(guān)鍵的問題是主韌帶切除不足,如何恰當(dāng)、充分切除主韌帶又保全PSN,需要進(jìn)一步從技術(shù)上探索和對病例隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)宮骶韌帶內(nèi)大量TH陽性纖維密集分布,自盆壁側(cè)韌帶的頭側(cè)及內(nèi)側(cè)面向前向外向走行至宮頸處韌帶的尾側(cè)及外側(cè)面。這與以往研究9腹下神經(jīng)為雙側(cè)對稱的交感神經(jīng)纖維,主要分布于宮骶韌帶及直腸陰道韌帶的外側(cè)面并與之緊貼相一致。ButlerManuel等14利用免疫組化方法研究切除的標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)宮骶韌帶內(nèi)的神經(jīng)密度比主韌帶內(nèi)的更大,他們強(qiáng)調(diào)在SNSRH中要注意宮骶韌帶側(cè)面的切除范圍,以避免損傷腹下神經(jīng)。Francesco等15利用超聲吸引器吸取主韌帶中的淋巴、脂肪、結(jié)締組織后,自盆壁切斷主韌帶,刻意保護(hù)宮骶韌帶的后部以保護(hù)其內(nèi)腹下神經(jīng),在其研究的23例中21例在術(shù)后7天內(nèi)拔除尿管自行排尿,殘尿均少于100ml。另外,截癱患者性生理研究顯示,腹下神經(jīng)在性活動時對陰道潤滑和高潮產(chǎn)生起關(guān)鍵作用。膀胱宮頸韌帶為一對結(jié)締組織束,厚薄不一,連接于陰道前壁、宮頸前外側(cè)壁和尿道后壁、膀胱底壁之間。本研究發(fā)現(xiàn),膀胱宮頸韌帶內(nèi)TH陽性纖維主要分布于膀胱宮頸韌帶深層的膀胱靜脈內(nèi)側(cè),且膀胱宮頸韌帶距膀胱底壁較近部位內(nèi)神經(jīng)纖維纖細(xì),沒有明顯的粗大纖維束。在廣泛和次廣泛子宮切除術(shù)中需切斷膀胱宮頸韌帶,其內(nèi)交感神經(jīng)叢末梢部位被切斷而引起性功能障礙。Katahira等16也發(fā)現(xiàn)膀胱宮頸陰道韌帶深層中包含豐富的自主神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。Kuwabara等17采用電刺激的方法解剖膀胱宮頸陰道韌帶時先將測壓器置入膀胱,用微電極刺激膀胱宮頸陰道韌帶深層的外側(cè)組織以識別膀胱靜脈周圍神經(jīng)組織,如膀胱內(nèi)的感應(yīng)器有反應(yīng),則證實有盆叢膀胱支走行,他們還用免疫組化方法在5例行傳統(tǒng)根治術(shù)患者的膀胱子宮韌帶中定位膀胱神經(jīng)分支,其結(jié)果與我們的研究基本一致。因SNSRH可降低術(shù)后膀胱、下尿道、肛門、直腸、外陰及陰道功能障礙等各種并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者生存質(zhì)量成為各國婦瘤專家、學(xué)者等的研究熱點(diǎn)。明確PAN在宮旁各組織內(nèi)的分布走行,特別是宮頸周圍各支持韌帶內(nèi)的神經(jīng)分布,對保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。本實驗通過研究3具女性尸體標(biāo)本,基本明確了宮頸周圍支持韌帶內(nèi)交感神經(jīng)的分布走行,但由于標(biāo)本數(shù)量、新鮮程度等的影響,研究結(jié)果也有一定的局限性,因此尋找更簡單、方便、可行、有效的自主神經(jīng)識別方法對開展保留PSN手術(shù)具有臨床指導(dǎo)意義,是今后研究和探討的重點(diǎn)。參考文獻(xiàn)1WertheimE.Theextendedabdominaloperationforcarci-119nomauteri(basedon500operativecases)J.AmJOb-stetDisWomenChild,1912,66:169-2322RaneeT,AbdulHS.Hysterectomyandpelvicorgandys-functionJ.BestPractResClinObstetGyneco,l2005,19:403-4183Fuji,iS.Anatomicidentificationofnerve-sparingradicalhysterectomy:astep-by-stepprocedureJ.GynecolOn-co,l2008,111:S33-S414DursunP,AyhanA,KuscuE.Nerve-sparingradicalhys-terectomyforcervicalcarcinomaJ.CritRevOncolHe-mato,l2008,70:195-2055JemalA,SiegelR,WardE,eta.lCancerstatistics,2009J.CACancerJClin,2009,59(4):225-2496LikicIS,KadijaS,LadjevicNG,eta.lAnalysisofurologiccomplicationsafterradicalhysterectomyJ.AmJObstetGyneco,l2008,199:6447SamlalRAK,vanderVeldenJ,KettingBW,eta.lDisease-freeintervalandrecurrencepatternaftertheOkabayashivariantofWertheimsradicalhysterectomyforstageIbandIIacervicalcarcinomaJ.IntJGynecolCancer,1996,6:120-1278KyutaroK,NanaeF,KumikoY,eta.lTyrosinehydroxy-lase-immunoreactivefibersinthehumanvagusnerveJ.JClinNeurosc,i2008,15:1023-10269臧榮余.婦科盆腔手術(shù)保留盆腔神經(jīng)叢的方式J.中國癌癥雜志,2006,16(11):907-91010KatoT,MurakamiG,YabukiY.Anewperspectiveonnerve-sparingradicalhysterectomy:nervetopographyandover-preservationofthecardinalligamentJ.JpnJClinOnco,l2003,33(11):589-59111陳春林,黃勁松,劉萍,等.子宮主韌帶精細(xì)顯微組結(jié)構(gòu)的定性研究J.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26:196-20012PossoverM,StoberS,PlaulK.Identificationandpreser-vationofthebladderinradicalhysterectomytypeJ.GynecolOnco,l2000,79:154-15713SakuragiN,TodoY,KudoM,eta1.Asystemic