環(huán)肺靜脈前庭電隔離對陣發(fā)性心房顫動患者消融術(shù)后心率的影響.doc

作者單位：云南昆明，650021,云南省第二人民醫(yī)院作者簡介：陶四明，650021云南昆明，云南省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科E-mail：環(huán)肺靜脈前庭電隔離對陣發(fā)性心房顫動患者消融術(shù)后心率的影響陶四明鄭甲林李建美魏巍楊志剛洪云飛張新金張儀堅摘要目的對比觀察陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)前后竇性心率變化，探討環(huán)肺靜脈前庭電隔離對迷走神經(jīng)作用的影響。方法入選陣發(fā)性房顫患者93例，入院完善相關(guān)檢查，行環(huán)肺靜脈前庭電隔離消融術(shù)。術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、12個月做動態(tài)心電圖檢測患者心率的相關(guān)指標(biāo)并統(tǒng)計對比分析。結(jié)果術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、12個月MaxHR、MinHR、MeanHR比較，分別為F=1.874，P=0.137，F(xiàn)=4.909，P=0.003，F(xiàn)=5.136，P=0.003，其中MinHR與MeanHR有統(tǒng)計學(xué)差異，組間兩兩比較，術(shù)前與術(shù)后1周比較后兩者有統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、12個月時域指標(biāo)SDNN、RMSSD、pNN50比較，分別為F=7.384，P=0.000，F(xiàn)=5.607，P=0.002，F(xiàn)=10.23，P=0.000，有統(tǒng)計學(xué)差異，組間兩兩比較，術(shù)前與術(shù)后1周比較三者均有統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、12個月頻域指標(biāo)LF、HL、LF/HF比較，分別為F=3.377，P=0.027，F(xiàn)=2.941，P=0.040，F(xiàn)=2.414，P=0.061，其中LF、HL有統(tǒng)計學(xué)差異，組間兩兩比較，術(shù)前與術(shù)后1周比較前兩者有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后，部分患者會出現(xiàn)短期內(nèi)心率增快，心率變異性降低，3個月后逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平。提示肺靜脈前庭電隔離在一定程度上達(dá)到左房去除迷走神經(jīng)作用，損傷了房顫的發(fā)病基質(zhì)。關(guān)鍵詞心房顫動；心率變異性；去迷走神經(jīng)；射頻消融TheeffectleftatriumcircumferentialpulmonaryveinablationonheartrateofpatientswithparoxysmalatrialfibrillationTAOSi-ming,ZHENGJia-lin,LIJian-mei,etal.DepartmentofCardiology,TheSecondPeoplesHospitalofYunNanprovince,Kunming,650021.Correspondingauthor:ZHENGJia-lin,Email:zhengjl163_.AbstractObjectivesToinvestigatetheeffectofvagaldenervationonheartrateofpatientswithparoxysmalatrialfibrillationbycatheterablation.MethodsSelected93patientswithparoxysmalatrialfibrillation,preoperativeallpatientstodorelevantexamination.Then,tocircumferentialpulmonaryveinisolationablation.Preoperative,postoperative1week,3months,12monthstodothedynamicelectrocardiogramwithheartraterelatedparameters.Statisticalanalysis.ResultsPreoperative,postoperative1week,3months,12monthsMaxHR,MinHR,MeanHRcomparison,F=1.874,P=0.137,F=4.909,P=0.003,F=5.136,P=0.003,MinHRandMeanHR,P0.05statisticallysignificant,comparisonbetweengroups,preoperativeandpostoperative1weekwasstatisticallysignificant；Preoperative,postoperative1week,3months,12monthstimedomainSDNN,RMSSD,pNN50comparison,F=7.384,P=0.000,F=5.607,P=0.002,F=10.23,P=0.000,P0.05statisticallysignificant,comparisonbetweengroups,preoperativeandpostoperative1weekwasstatisticallysignificant；Preoperative,postoperative1week,3months,12monthsfrequencydomainLF,HL,LF/HFcomparison,F=3.377,P=0.027,F=2.941,P=0.040,F=2.414,P=0.061,LFandHL,P0.05statisticallysignificant,comparisonbetweengroups,preoperativeandpostoperative1weekwasstatisticallysignificant.ConclusionsRadiofrequencyablationofparoxysmalatrialfibrillation,somepatientsheartratemaybeaccelerateshort-term,reduceheartratevariability,thengraduallyreturntopreoperativelevelafterthreemonths.Keywordsatrialfibrillation；heartratevariability；vagaldenervation；radiofrequencyablation心率變異性（heartratevariability,HRV）作為反映自主神經(jīng)功能的一個指標(biāo)，早年已發(fā)現(xiàn)射頻消融（簡稱消融）房室結(jié)慢徑、后間隔旁道、希氏束旁旁道等1心動過速可造成一過性心臟自主神經(jīng)功能障礙，患者術(shù)后心率變異性發(fā)生改變，提示自主神經(jīng)功能發(fā)生變化。隨著射頻消融治療心房顫動(簡稱房顫)的開展，有研究觀察到肺靜脈電隔離消融房顫可造成心率變異性的改變2。在房顫消融過程中經(jīng)?？梢杂^察到一過性的迷走神經(jīng)反射，提示迷走神經(jīng)受到損傷。陣發(fā)性房顫患者大多存在較高的迷走張力3，而肺靜脈口節(jié)段性消融過程中發(fā)生去迷走效應(yīng)可伴有房顫消融成功率的明顯增加4。為提高手術(shù)成功率目前多采用環(huán)肺靜脈前庭電隔離，消融點增多，消融范圍擴大，去迷走神經(jīng)作用可能更強，術(shù)后會引起心率急性改變5。本研究旨在觀察陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)前后竇性心率變化，探討環(huán)肺靜脈前庭電隔離對迷走神經(jīng)作用的影響。1資料與方法1.1入選患者2007年8月至2010年8月我院入選陣發(fā)性房顫患者97例，其中男性55名、女性42名。排除嚴(yán)重冠狀動脈病變，嚴(yán)重瓣膜病變，左心室射血分?jǐn)?shù)50%，左心室舒張末期內(nèi)徑60mm，左心房內(nèi)徑45mm，凝血功能異常，甲狀腺功能異常，左心房及左心耳有血栓及其他重要臟器功能不全者。1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前行胸片、心臟彩超、動態(tài)心電圖、血生化、凝血功能、甲狀腺功能、冠脈造影或冠脈CT成像等相關(guān)檢查。術(shù)前3天給予低分子肝素皮下注射，一天兩次，手術(shù)當(dāng)天停用，術(shù)前48小時內(nèi)做經(jīng)食道心臟彩超排除左心房及左心耳血栓。1.3手術(shù)方式房顫患者射頻消融手術(shù)方式為環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)，以肺靜脈電位被隔離及房顫不能誘發(fā)為消融終點。1.4術(shù)后隨訪合并高血壓、糖尿病等疾病的患者，術(shù)后繼續(xù)給予基礎(chǔ)病相關(guān)治療，服用華法令調(diào)整INR1.8-3.0，3個月后停服，術(shù)后根據(jù)患者具體情況決定是否服用抗心律失常藥物；術(shù)后1周、3個月、12個月做動態(tài)心電圖（要求患者四次做動態(tài)心電圖所處的環(huán)境、情緒及活動量均無明顯差異），檢測患者心率的相關(guān)指標(biāo)。心率指標(biāo)：最大心率（MaxHR）、最小心率（MinHR）、平均心率（MeanHR）；時域指標(biāo)：RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰RR間期差的均方根（RMSSD）；相鄰RR間期差值超過50ms的RR間期所占的百分?jǐn)?shù)（pNN50）；頻域指標(biāo)：高頻成份（HF）、低頻成份（LF）、低頻、高頻比值（LF/HF）。其中4例失訪，最終93例納入研究，男性52例，女性41例。1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用xs表示表示，多組間比較用方差分析，組間兩兩比較q檢驗。P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2.結(jié)果2.1患者術(shù)前與術(shù)后心率指標(biāo)比較患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月最大心率、最小心率、平均心率比較，分別為F=1.874，P=0.137，F(xiàn)=4.909，P=0.003，F(xiàn)=5.136，P=0.003，其中最小心率與平均心率有統(tǒng)計學(xué)差異，組間兩兩比較，術(shù)前與術(shù)后1周比較后兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，余均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。表1患者術(shù)前與術(shù)后心率比較（次/分）指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個月術(shù)后12個月MaxHR12121123251192011722MinHR489638506497MeanHR6810851271137011注：與術(shù)前比P0.052.2患者術(shù)前與術(shù)后時域指標(biāo)比較患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月時域指標(biāo)SDNN、RMSSD、pNN50比較，分別為F=7.384，P=0.000，F(xiàn)=5.607，P=0.002，F(xiàn)=10.23，P=0.000，有統(tǒng)計學(xué)差異，組間兩兩比較，術(shù)前與術(shù)后1周比較三者有統(tǒng)計學(xué)差異，余均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。表2患者術(shù)前與術(shù)后時域指標(biāo)比較指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個月術(shù)后12個月SDNN(ms)135.725.496.419.7131.726.9133.730.0RMSSD(ms)38.77.46.937.47.9pNN50（%）2.410.74.311.93.6注：與術(shù)前比P0.052.3患者術(shù)前與術(shù)后頻域指標(biāo)比較患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月頻域指標(biāo)LF、HL、LF/HF比較，分別為F=3.377，P=0.027，F(xiàn)=2.941，P=0.040，F(xiàn)=2.414，P=0.061，其中LF、HL有統(tǒng)計學(xué)差異，組間兩兩比較，術(shù)前與術(shù)后1周比較前兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，余均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。表3患者術(shù)前與術(shù)后頻域指標(biāo)比較指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個月術(shù)后12個月LF（ms2）62.47.944.061.36.7HF（ms2）32.65.425.25.432.35.433.45.4LF/HF1.890.971.741.101.880.911.831.08注：術(shù)前比P0.053.討論隨著房顫射頻消融研究不斷深入，設(shè)備器材更新，消融技術(shù)日趨成熟，目前認(rèn)為藥物不能控制的陣發(fā)性房顫，射頻消融可作為一線治療。隨著房顫消融病例數(shù)的增多，同時臨床也面臨著許多新的問題，諸如遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，新發(fā)心律失常出現(xiàn)及手術(shù)并發(fā)癥（左房食管瘺、膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄等），去迷走神經(jīng)等。Hsieh等2報道肺靜脈內(nèi)局灶消融l周平均和最大心率增加10-16次/min，但1個月時心率恢復(fù)至基線水平。Nilsson等6研究發(fā)現(xiàn)房顫肺靜脈電隔離治療后，平均心率從基線的58次/min升高到67次/min(術(shù)后66的患者服用同種同劑量抗心律失常藥物)，在停用抗心律失常藥物后平均心率升高到70次/min左右，并持續(xù)到隨訪末的12個月。Pappone等7研究結(jié)果顯示，環(huán)肺靜脈消融術(shù)后心率則有輕微的增加(5-9次/min)，但這種心率增加現(xiàn)象只持續(xù)到術(shù)后3個月，到術(shù)后6個月時基本恢復(fù)至基線水平。上述研究結(jié)果有一定的差異，可能不同的消融策略及術(shù)式引起消融損傷的程度及范圍不同，但都提示肺靜脈電隔離術(shù)后會導(dǎo)致患者竇性心率不同程度的加快，心率變異性降低。在消融過程中部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動過緩、交界區(qū)心律、竇性停搏和三度房室傳導(dǎo)阻滯，甚至引起心臟驟停伴暈厥、抽搐等，尤其在消融雙肺靜脈頂部時，臨床稱為迷走反射或去迷走效應(yīng)。同時Pappone等7研究發(fā)現(xiàn)并非每例環(huán)肺靜脈消融術(shù)中均會出現(xiàn)明顯的“去迷走效應(yīng)”，消融過程中未表現(xiàn)出明顯的生命體征改變，而術(shù)后仍出現(xiàn)心率加快，認(rèn)為此類患者考慮存在隱匿性去迷走效應(yīng)。Marron等8應(yīng)用免疫組化染色發(fā)現(xiàn)人類心臟有高密度的脫髓鞘C纖維神經(jīng)末梢分布于左心房頂部、圍繞4根肺靜脈、右心房側(cè)壁和左心室后壁心內(nèi)膜，這種分布房頂部兩側(cè)肺靜脈所在區(qū)域神經(jīng)末梢可能與心臟的壓力反射有關(guān)。因此，肺靜脈周圍的消融可能刺激或者直接損傷了迷走神經(jīng)，導(dǎo)致了術(shù)中“迷走反射”及術(shù)后心率變異性降低，甚至導(dǎo)致不適當(dāng)竇性心動過速。Pappone等7研究還發(fā)現(xiàn)誘發(fā)出迷走神經(jīng)反射來確定迷走神經(jīng)的位點，并去除迷走神經(jīng)，能明顯減少房顫復(fù)發(fā)，提示房顫發(fā)病除了肺靜脈、左房基質(zhì)參與外，左房自主神經(jīng)可能也在其中起作用，迷走神經(jīng)消融有可能提高房顫消融成功率。新近有研究9在心律失常消融過程中，通過心電圖即刻檢測有無心率變異性改變，尤其對房顫患者了解有無迷走神經(jīng)參與發(fā)生，對指導(dǎo)消融判斷預(yù)后有幫助。因此迷走神經(jīng)在房顫的發(fā)病過程機制中有一定作用，消融神經(jīng)叢有去迷走作用，對治療房顫有幫助10。本研究顯示，患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月最大心率、最小心率、平均心率比較，其中最小心率與平均心率有統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后1周最小心率與平均心率較術(shù)前明顯升高，術(shù)后3個月心率逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平?；颊咝g(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月時域指標(biāo)SDNN、RMSSD、pNN50比較，三者有統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后1周SDNN、RMSSD、pNN50較術(shù)前三者均明顯降低，提示房顫射頻消融術(shù)后會導(dǎo)致心率變異性降低，3個月后逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平?；颊咝g(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月頻域指標(biāo)LF、HL、LF/HF比較，其中LF、HL有統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后1周LF、HL較術(shù)前明顯降低，也提示消融術(shù)后心率變異性降低。環(huán)肺靜脈前庭電隔離治療房顫的同時也引起患者心率加快，心率變異性降低，胃腸道功能失調(diào)以及影響心功能等反應(yīng)，提示該治療方法在一定程度上達(dá)到左房去除迷走神經(jīng)作用，損傷了房顫的發(fā)病基質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)心率變異性降低與心源性猝死11、冠心病12等有相關(guān)性，因此有學(xué)者曾就去迷走效應(yīng)的安全性提出質(zhì)疑13。幸運的是這種異常變化在術(shù)后3月后逐漸恢復(fù)正常。本研究樣本量小，仍需要多中心，大樣本研究進(jìn)一步明確房顫射頻消融與心率變異性之間的關(guān)系。參考文獻(xiàn)1KocovicDZ,HaradaT,SheaJB,atal.Alterationsofheartrateandofheartratevariabilityafterradiofrequencycatheterablationofsupraventriculartachycardia.DelineationofparasympatheticpathwaysinthehumanheartJ.Circulation.1993Oct；88(4Pt1):1671-812HsiehMH,ChiouCW,WenZC,atal.AlterationsofheartratevariabilityafterradiofrequencycatheterablationoffocalatrialfibrillationoriginatingfrompulmonaryveinsJ.Circulation.1999Nov30；100(22):2237-43.3BergMP,HassinkRJ,atal.RoleoftheautonomicnervoussysteminvagalatrialfibrillationJ.Heart.2003Mar；89(3):333-5.4NademaneeK,McKenzieJ,KosarE,atal.Anewapproachforcatheterablationofatrialfibrillation:mappingoftheelectrophysiologicsubstrateJ.JAmCollCardiol.2004Jun2；43(11):2044-53.5KetelsS,HoubenR,VanBeeumenK,atal.Incidence,timing,andcharacteristicsofacutechangesinheartrateduringongoingcircumferentialpulmonaryveinisolationJ.Europace.2008Dec；10(12):1406-14.6NilssonB,ChenX,PehrsonS,atal.Increasedrestingheartratefollowingradio-frequencycatheterablationforatrialfibrillationJ.Europace.2005Sep；7(5):415-20.7PapponeC,SantinelliV,MangusoF,atal.Pulmonaryveindenervationenhanceslong-termbenefitaftercircumferentialablationforparoxysmalatrialfibrillationJ.Circulation.2004Jan27；109(3):327-34.8MarronK,WhartonJ,SheppardMN,atal.Distribution,morphology,andneurochemistryofendocardialandepicardialnerveterminalarborizationsinthehumanheartJ.Circulation.1995Oct15；92(8):2343-