重視肝硬化患者肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)管理 ISHEN 共識(shí)介紹.doc

doi:10.3969/j.issn.1001-5256.收稿日期：2013.7.11汪茂榮：:重視肝硬化患者肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)管理：ISHEN共識(shí)介紹汪茂榮（解放軍第81醫(yī)院全軍肝病中心南京210002）【關(guān)鍵詞】ISHEN共識(shí)；肝性腦?。粻I(yíng)養(yǎng)不良中圖分類(lèi)號(hào)：文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：Payattentiontonutritionalmanagementofhepaticencephalopathyinpatientswithcirrhosis:IntroductionofISHENConsensus.WANGMaorong.（CenterofLiverDiseasesofPLA,the81thHospital,Nanjing210002,China.）Keywords:ISHENConsensus；hepaticencephalopathy；malnutrition肝硬化的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題被認(rèn)為是目前影響影響肝硬化的一個(gè)最重要的預(yù)后因素，大約80.3的肝硬化病人普遍存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，即使Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)的患者，營(yíng)養(yǎng)不良率也高達(dá)25.4。研究表明，肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良具有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率，早期進(jìn)行干預(yù)可以延長(zhǎng)壽命，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，提高肝移植成功率。2006年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)曾發(fā)表了肝病的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南，對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)管理起到明顯的推動(dòng)作用。近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題對(duì)其預(yù)后也更加重要。近期HEPATOLOGY刊登一篇肝硬化患者肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)管理：ISHEN共識(shí)的文章（簡(jiǎn)稱(chēng)“共識(shí)”）(Hepatology.2013Mar7.doi:10.1002/hep.26370.Epubaheadofprint)，詳細(xì)描述了肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、客觀評(píng)價(jià)和肝性腦病患者的營(yíng)養(yǎng)管理問(wèn)題，并提出了今后該領(lǐng)域臨床和基礎(chǔ)研究的方向。鑒于目前臨床醫(yī)生對(duì)肝硬化及肝性腦病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題認(rèn)識(shí)和重視不夠，國(guó)內(nèi)在此方面的研究較少，筆者在仔細(xì)閱讀、翻譯的基礎(chǔ)上，對(duì)共識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹。一、共識(shí)的結(jié)構(gòu)和證據(jù)推薦共識(shí)共分為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、能量和蛋白質(zhì)需求、膳食攝入模式、膳食氮來(lái)源、益生元、益生菌、微量營(yíng)養(yǎng)素等幾個(gè)部分。在分析肝硬化肝性腦病營(yíng)養(yǎng)管理重要意義和該領(lǐng)域存在問(wèn)題的前提下，對(duì)肝性腦病患者各種規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)變量進(jìn)行了分別描述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)全面考慮各營(yíng)養(yǎng)變量改變的評(píng)估。共識(shí)還提供了概括性的陳述和建議，提出了需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題。文中使用的證據(jù)推薦級(jí)別按高、中、低劃分，分別用A、B、C表示：高（A），進(jìn)一步研究難以改變臨床效果的評(píng)估；中（B），進(jìn)一步研究可以改變臨床效果的評(píng)估；低（C），進(jìn)一步研究容易改變臨床效果的評(píng)估。建議的推薦強(qiáng)度分為二級(jí)，強(qiáng)和弱，分別用1、2表示：強(qiáng)（1），表示證據(jù)級(jí)別對(duì)推定病人有重要作用和價(jià)值；弱（2），證據(jù)具有較高的偏倚和價(jià)值可變性。二、共識(shí)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)評(píng)估所有患者應(yīng)進(jìn)行基線營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并將其作為營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃的一部分，評(píng)估可在規(guī)定間期內(nèi)重復(fù)或根據(jù)臨床條件進(jìn)行（1A）。肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀況的精確評(píng)估非常困難，影響因素眾多，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估技術(shù)尚不理想。主要與稿號(hào)130719審稿專(zhuān)家彩圖收稿方式系統(tǒng)審稿費(fèi)字?jǐn)?shù)版面費(fèi)刊登時(shí)間通知日期收款日期備注牛院長(zhǎng)機(jī)體流體穩(wěn)態(tài)劃分、蛋白代謝和骨質(zhì)塑形、再礦化的異常有關(guān)。傳統(tǒng)評(píng)估變量指標(biāo)如理想體重百分比或血漿白蛋白等，在肝硬化患者不適用。人體測(cè)量學(xué)、生物阻抗分析(BIA)和雙能x線骨密度測(cè)定儀等技術(shù)均基于身體成分的雙組分模型，即脂肪組織和非脂肪組織(FFM)，其有效性嚴(yán)格依賴(lài)于組織密度(DFFM)和水化相關(guān)結(jié)果。手握測(cè)力法是評(píng)估肌肉力量的功能測(cè)定方法，不僅是一個(gè)敏感和特異的衡量機(jī)體細(xì)胞質(zhì)量的指標(biāo)，而且是全身蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的良好指標(biāo)，在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)方面優(yōu)于其它評(píng)估技術(shù)。成像技術(shù)成為近來(lái)的熱點(diǎn)，如橫斷面CT/MR，主要用來(lái)評(píng)估核心骨骼肌群。在肝移植，肌肉群?jiǎn)适堑却我浦埠透我浦埠蠡颊咚劳雎湿?dú)立評(píng)價(jià)因素。由于男性患者的肌肉明顯好于女性，手握測(cè)力法和中央肌肉群?jiǎn)适Р荒茏鳛榕愿斡不颊吆饬咳頎I(yíng)養(yǎng)狀況的可靠工具。多組分模型整合技術(shù)如密度測(cè)定法、同位素稀釋、DXA和體內(nèi)中子活化分析，可獲得更精確的身體成分資料，但需要專(zhuān)門(mén)設(shè)備和技術(shù)，臨床難以推廣使用。簡(jiǎn)單精確的評(píng)估工具有利于日常臨床工作中的篩查和掌控（1B）。主觀整體評(píng)估法(SGA)利用臨床信息和體格檢查來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)狀況，與客觀測(cè)量方法相比，其測(cè)定的患病率較低，不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)果。目前已建立了準(zhǔn)確、可靠的篩查和評(píng)估工具，但未被廣泛推廣使用（1B）?；始易杂舍t(yī)院發(fā)明的整體評(píng)估系統(tǒng)(RFH-GA)，測(cè)定身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、粗略體重干重、臂中肌圍(MAMC)等指標(biāo)，通過(guò)半結(jié)構(gòu)化構(gòu)成法計(jì)算膳食攝入，具有較好的效果。該法觀察者間差異小、結(jié)果重復(fù)性好，但費(fèi)時(shí)復(fù)雜，需要專(zhuān)業(yè)人員。共識(shí)重點(diǎn)推出了新近該院發(fā)明的一種改進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具(RFH-NPT)(如圖)，簡(jiǎn)單、快捷、有效，可在3分鐘之內(nèi)即可完成評(píng)估，不需要專(zhuān)業(yè)人員。常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查比較方便、實(shí)用。不僅具有RFH-GA的優(yōu)點(diǎn)，而且可在外院使用，并在英國(guó)多中心試驗(yàn)中得到了驗(yàn)證。共識(shí)同時(shí)認(rèn)為，應(yīng)允許各機(jī)構(gòu)使用自己營(yíng)養(yǎng)篩查模式，這樣有利于長(zhǎng)期自我控制患者的監(jiān)測(cè)。但是，通用技術(shù)仍具有優(yōu)勢(shì)，可以在各單位間進(jìn)行比較，促進(jìn)多中心治療試驗(yàn)進(jìn)行。圖.皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)篩查模式工具(RFH-NPT)，通過(guò)評(píng)估變量分值求和，確定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，按照管理指南處置能量和蛋白質(zhì)的需求由于肝臟糖原的合成和儲(chǔ)存減少，葡萄糖分解途徑受體后損傷，使肝硬化大分子營(yíng)養(yǎng)素的利用受到影響，導(dǎo)致靜息能量消耗(REE)增加。共識(shí)認(rèn)為，這種能量消耗的增加需要增加相應(yīng)的能量攝入來(lái)抵消。每日理想的能量攝入為35-40千卡/公斤體重（1A），但專(zhuān)家小組也質(zhì)疑是否應(yīng)該用實(shí)際的、理想的或體重“干重”來(lái)計(jì)算。實(shí)際體重或粗略體重“干重”可能會(huì)導(dǎo)致指標(biāo)的嚴(yán)重偏離，使用理想體重可能是最安全的。迄今還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的研究來(lái)定義肝硬化肝性腦病患者的能量需求。糖異生可導(dǎo)致蛋白水解、氨基酸額外損失，蛋白需求量和產(chǎn)氨的增加。肝硬化患者應(yīng)避免膳食蛋白限制，除非在消化道出血恢復(fù)期的較短時(shí)間內(nèi)。理想的蛋白質(zhì)攝入為1.2-1.5克/公斤體重（1A）。大量證據(jù)表明，肝性腦病患者能耐受正常蛋白飲食并且從中受益。但目前步驟1是否急性酒精性肝炎或鼻飼營(yíng)養(yǎng)否（1）是（6）步驟2體液儲(chǔ)留如末梢水腫/腹水否（0）是（1）BMIkg/m2分值20(30肥胖)=018.5-20=110.5=2過(guò)去3-6個(gè)月非計(jì)劃減重分值5%=015-10%=110%=2病人急性期或沒(méi)有進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)餐5天分值2步驟3累計(jì)積分計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)體液儲(chǔ)留影響病人進(jìn)食分值否=0偶爾=1是=2病人進(jìn)食下降1/2或以上超過(guò)5天分值否=0是=2過(guò)去3-6個(gè)月體重下降分值否=0用利尿劑難以估計(jì)=1是=2分值0低風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)護(hù)理每周復(fù)查分值1中度風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)護(hù)理掌控食物量表鼓勵(lì)進(jìn)食、補(bǔ)充點(diǎn)心每周復(fù)查分值2-7高度風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)師探討掌控食物量表鼓勵(lì)進(jìn)食、補(bǔ)充點(diǎn)心每周復(fù)查管理指南仍有許多國(guó)家臨床上還限制蛋白，這個(gè)問(wèn)題需要迫切解決。超重/肥胖肝硬化患者管理相當(dāng)困難，原因是這些患者雖然超重或身體肥胖但仍可能存在營(yíng)養(yǎng)不良。這些患者應(yīng)遵守通用建議，應(yīng)提倡超重/肥胖的代償期肝硬化患者減肥，最佳方法是溫和小心地減少能量和蛋白攝入(表)，增加體力活動(dòng)。失代償肝硬化患者的減重最好是減少碳水化合物和脂肪的攝入，同時(shí)保持高蛋白飲食。減肥期間的蛋白攝入可能會(huì)超過(guò)指南的推薦，有證據(jù)表明減肥時(shí)蛋白消耗是增加的。日常膳食蛋白攝入量維持在2克/公斤體重，對(duì)肝性腦病是安全的。作為一般規(guī)則，肝硬化患者，即使伴有肝性腦病也應(yīng)該提供高能量、高蛋白飲食。附表.基于目前證據(jù)和共識(shí)意見(jiàn)的肝性腦病患者的應(yīng)用管理肝性腦病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)充足營(yíng)養(yǎng)中等營(yíng)養(yǎng)不良/有風(fēng)險(xiǎn)重度營(yíng)養(yǎng)不良體重（預(yù)估BMI*）正常/超重（20-30）肥胖（30-40）肥胖（40）瘦/超重（18-30）肥胖（30-40）肥胖（40）瘦/超重（18-30）肥胖（30-40）肥胖（40）日常能量kcal/kg*35-4025-3520-2535-4025-3520-2535-4025-3520-25日常蛋白質(zhì)g/kg*1.2-1.51.0-1.51.0-1.51.2-1.51.2-1.5用餐方式清醒狀態(tài)均勻小餐深夜點(diǎn)心鼓勵(lì)進(jìn)食復(fù)合碳水化合物50g膳食氮源增加蔬菜和乳蛋白至耐受水平根據(jù)患者嗜好增加高蛋白攝入日常纖維鼓勵(lì)進(jìn)食含有25-40g纖維的飲食，特別是超重患者失代償肝硬化根據(jù)提示補(bǔ)充不完全/難以控制HE考慮益生菌的應(yīng)用和/或BCAA補(bǔ)充劑*液體儲(chǔ)留患者用預(yù)估干重計(jì)算BMI；*用理想體重計(jì)算需要量；通過(guò)降低膳食中糖和脂肪的含量獲得；以利于減體重，但接受乳果糖的患者注意誘發(fā)腹瀉。膳食攝入模式和膳食氮來(lái)源肝性腦病患者能量攝入時(shí)機(jī)對(duì)于減少糖異生非常重要，白天均勻小餐和深夜復(fù)合卡路里的點(diǎn)心將使機(jī)體蛋白質(zhì)利用最小化（1A）。白天禁食時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3-6小時(shí)，鼓勵(lì)一天中均勻分配小餐。增加深夜點(diǎn)心有以下優(yōu)點(diǎn):(i)可糾正異常底物的利用模式；(ii)比白天單獨(dú)的能量補(bǔ)充更能有效地影響底物的利用率和氮潴留；(iii)可以改善HRQoL和生存率；(iv)可以減少肝性腦病的發(fā)生頻率和嚴(yán)重性。目前還不能確定深夜點(diǎn)心的卡路里含量和配方，但應(yīng)該包含至少50g的復(fù)雜碳水化合物。肝硬化患者對(duì)飲食蛋白的耐受性與飲食蛋白類(lèi)型有關(guān)，攝入乳制品、蔬菜蛋白比混合來(lái)源及肉類(lèi)蛋白具有更好的耐受性，應(yīng)提倡攝入富含蔬菜和乳蛋白的飲食（2B）。植物蛋白飲食含有更多的膳食纖維，可減少食物運(yùn)行時(shí)間，降低腸道內(nèi)pH值，并增加排泄物中的氨排泄。植物蛋白中含硫氨基酸蛋氨酸和半胱氨酸少，不易產(chǎn)生肝性腦病。相反，植物蛋白富含鳥(niǎo)氨酸和精氨酸，可通過(guò)尿素循環(huán)促進(jìn)氨的清除。復(fù)發(fā)性/持久性肝性腦病患者應(yīng)該優(yōu)先選用富含蔬菜/乳制品蛋白質(zhì)而不是肉/魚(yú)蛋白制品的飲食。每天攝入30-40克的植物蛋白是可以做到的。支鏈氨基酸(BCAA)，纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸均為必需氨基酸。它們不在肝臟代謝，而是通過(guò)骨骼肌代謝。肝硬化患者血漿BCAA濃度是降低的，而芳香族氨基酸苯丙氨酸和酪氨酸以及蛋氨酸的濃度是增高的。補(bǔ)充BCAA可能對(duì)肝性腦病有益，因?yàn)锽CAA：(i)能增加骨骼肌肉和大腦谷氨酰胺合成，促進(jìn)氨的解毒；(ii)能減少與之競(jìng)爭(zhēng)血腦屏障通道的過(guò)多芳香族氨基酸進(jìn)入大腦。目前雖然支持證據(jù)較少，但日常分次口服BCAA補(bǔ)充劑，至少可為不能耐受蛋白的病人提供適當(dāng)?shù)牡獢z入（2B）。長(zhǎng)期口服BCAA補(bǔ)充劑可以增加肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)，改善無(wú)并發(fā)癥生存。因此，用藥時(shí)機(jī)和膳食氮來(lái)源的調(diào)整對(duì)肝硬化和肝性腦病患者可能有益，故而被推薦(見(jiàn)附表)。益生元、益生菌益生元、益生菌、合生元是功能性食品成分，能調(diào)節(jié)腸道菌群，有益于宿主的生命和健康。益生元是有選擇的發(fā)酵成分，益生菌是活的微生物，應(yīng)用足夠的數(shù)量能改變腸道菌群。合生元?jiǎng)t是益生元和益生菌結(jié)合產(chǎn)品。腸道菌群在氨的產(chǎn)生中扮演了一個(gè)重要角色，使用益生元、益生菌和合生元調(diào)整腸道菌群對(duì)肝性腦病的治療具有一定價(jià)值，但還沒(méi)發(fā)現(xiàn)其在營(yíng)養(yǎng)狀況方面的療效。乳果糖有時(shí)被劃歸益生元，其治療肝性腦病的療效已經(jīng)得到驗(yàn)證?？砂l(fā)酵的益生元纖維可能對(duì)肝性腦病患者的神經(jīng)精神表現(xiàn)有較好的效果，鼓勵(lì)每日進(jìn)食含有25-40克纖維的飲食（2B）。益生菌治療肝性腦病的效果不理想，因此不被推薦。微量營(yíng)養(yǎng)素1.維生素水溶性維生素，尤其是硫胺素，其缺乏與精神癥狀有關(guān)。無(wú)論酒精性和非酒精性肝硬化可能都缺乏維生素。共濟(jì)失調(diào)、混淆和記憶喪失是肝性腦病和韋尼克氏腦病的特征，韋尼克氏腦病可通過(guò)其他額外癥狀如眼球震顫、上瞼下垂、橫向共軛凝視麻痹而鑒別。復(fù)合維生素補(bǔ)充劑成本低，一般無(wú)副作用。對(duì)失代償肝硬化或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者給予2周療程的多種維生素制劑比較合理，臨床上明顯的維生素不足需要特別治療（2A）。當(dāng)疑有韋尼克氏腦病存在時(shí)，就應(yīng)強(qiáng)制補(bǔ)充維生素B1。2.礦物質(zhì)鈣、鎂和鐵循環(huán)水平的改變，可產(chǎn)生從精神混淆到昏迷或繼發(fā)性癡呆等多種智力改變，甚至可能會(huì)引起誤診。在出現(xiàn)混淆模糊的肝硬化患者，高鈣血癥和低鎂血癥應(yīng)該被排除或糾正；肝移植術(shù)后患者應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)血漿鎂水平的變化，因?yàn)榄h(huán)孢霉素和他克莫司均能誘導(dǎo)低鎂血癥的發(fā)生。持久而無(wú)法解釋的輕度認(rèn)知功能障礙患者，應(yīng)排除或糾正鐵的缺乏。低鈉可以改變大腦功能，是肝性腦病進(jìn)展的公認(rèn)危險(xiǎn)因素。膳食鈉攝入在有腹水的患者通常是減少的，但限鈉的長(zhǎng)期效果不好，存在爭(zhēng)議。鈉的日攝入量不應(yīng)低于60mmol/天，否則胃口不好可導(dǎo)致總能量和蛋白質(zhì)攝入減少。低鈉血癥應(yīng)該緩慢地糾正（1A），特別在肝性腦病的患者，否則發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。鋅缺乏降低鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶活性，影響尿素生成與氨的解毒。肝硬化患者組織鋅濃度是降低的，但補(bǔ)鋅在改善神經(jīng)精神癥狀沒(méi)有明顯效果。肝硬化患者錳酶水平的增高，與肝性腦病進(jìn)展沒(méi)有明確的關(guān)系。應(yīng)避免含有營(yíng)養(yǎng)配方的錳酶長(zhǎng)期治療（2B）。三、需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題本版共識(shí)并不完善，還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究或更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支撐。目前該領(lǐng)域需要解決的問(wèn)題主要有：1.研究可靠的、廣泛認(rèn)可的、與性別無(wú)關(guān)的評(píng)估肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的新工具。2.與體重和神經(jīng)精神狀態(tài)相關(guān)的肝硬化患者的能量和蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估；能夠改善長(zhǎng)期合理飲食的方法和補(bǔ)充劑供給的策略研究；制定能夠使底物最大化的深夜點(diǎn)心的理想成分組成；探討深夜點(diǎn)心的臨床價(jià)值，如對(duì)健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQoL）、肝硬化并發(fā)癥的進(jìn)展、肝移植和存