中醫(yī)確有專長考試下載表.doc

附件1：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表姓 名性 別民 族出 生年 月籍 貫出 生地 點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個 人 簡 歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢 業(yè)結(jié)指 導(dǎo) 老 師 姓 名指 導(dǎo) 老 師單 位指 導(dǎo) 老 師 職 稱指 導(dǎo) 老 師工 作 年 限指 導(dǎo) 老 師聯(lián) 系 電 話指 導(dǎo) 老 師通 訊 地 址指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)專長指 導(dǎo) 老 師意 見簽 名： 年 月 日核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印 章 年 月 日省級中醫(yī)藥管理部門審核意見印 章 年 月 日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。附件2傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長考核申請表姓 名性 別民 族出 生年 月籍 貫出 生地 點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個 人 簡 歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢 業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長述評縣級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印 章 年 月 日地、設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見印 章 年 月 日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。附件3中醫(yī)確有專長考試人員臨床實踐證明表 姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼從事中醫(yī)臨床實踐起止時間從事中醫(yī)臨床實踐所在單位執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 （公章）法人簽字： 年 月 日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）意見意見： 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日 市州衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）意見意見： 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。附件4：中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表 姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擅長診療技術(shù)證明人推薦意見推薦意見：證明人簽名： 證明人所在機(jī)構(gòu)：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）核實意見核實意見： 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日市州衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）核實意見核實意見： 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3. 證明人推薦意見要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長，診療技術(shù)特色及療效等。4. 需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件，所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審核無誤后在復(fù)印件上寫明“與原件相符”，并簽名加蓋公章。附件5： 中醫(yī)確有專長人員評議評價推薦表 姓 名性別出生年月身份證號碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 公章負(fù)責(zé)人: 年 月 日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局對居民/患者評議評價情況確認(rèn)及匯總上報意見意見； 公 章 負(fù)責(zé)人: 年 月 日市州衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）對居民/患者評議評價情況確認(rèn)及匯總上報意見意見； 公 章 負(fù)責(zé)人: 年 月 日附件居民和患者評議評價材料）附件6傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承關(guān)系合同書 指 導(dǎo) 老 師 師 承 人 員 簽 訂 日 期 公 證 日 期 甲方（指導(dǎo)老師）： 乙方（師承人員）：姓名： 姓名：性別： 性別：出生年月： 出生年月：單位名稱及地址： 單位名稱及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法（衛(wèi)生部第52號令）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下，建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系，雙方訂立合同如下：一、師承教學(xué)時間：自 年 月 日至 年 月 日止，總計不少于1500學(xué)時（需有教學(xué)記錄）。二、師承教學(xué)的地點(需為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu))： 三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）：四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容：1中醫(yī)（民族醫(yī)）專業(yè)基礎(chǔ)知識與基本技能：2中醫(yī)（民族醫(yī)）學(xué)術(shù)經(jīng)驗：3中醫(yī)（民族醫(yī)）技術(shù)專長：五、師承教學(xué)的方式方法：六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實踐）帶教時間，精心組織教學(xué)，悉心傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)專長，按照確定的師承教學(xué)計劃，保質(zhì)保量的完成帶教任務(wù)。七、師承人員職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，勤奮好學(xué)，尊師守紀(jì)，保證跟師學(xué)習(xí)時間。虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師的臨床經(jīng)驗和技術(shù)專長，認(rèn)真做好跟師筆記，及時歸納整理，并加以研究。誠實地接受指導(dǎo)老師和管理部門的檢查和考核，完成教學(xué)計劃確定的學(xué)習(xí)任務(wù)，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。八、其它：本合同一式三份,雙方簽字后經(jīng)縣級以上公證機(jī)構(gòu)公證，師承關(guān)系合同自公證之日起生效,甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒?。?方(簽字或蓋章): 乙 方(簽字或蓋章): 簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日注：1、簽訂本師承關(guān)系合同必須用鋼筆（或簽字筆）書寫，不得使用圓珠筆。 2、本師承關(guān)系合同書應(yīng)經(jīng)指導(dǎo)老師單位所在地縣級以上公證機(jī)構(gòu)公證。15附件7：居民對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表被評議評價者基本情況（由被評議評價者本人填寫）：姓名性別年齡身份證號工作試用單位住址30名居民對技術(shù)專長的評議評價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的居民填寫）：姓 名住 址身 份 證 號及 聯(lián) 系 方 式對被評議評價者的評議評價內(nèi)容你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù)專長是什么你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長的治療效果如何(劃)執(zhí)業(yè)期間是否發(fā)生過醫(yī)療事故好( )一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )被評價人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu) 被評價人所在地居民組織意見（公章） （村委會或居委會、社區(qū)）意見（公章）附件8：患者對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表被評議評價者基本情況（由被評議評價者本人填寫）：姓名性別年齡身份證號工作試用單位住址30名患者對技術(shù)專長的評議評價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的患者填寫）：姓 名住 址身 份 證 號及 聯(lián) 系 方 式所患疾病對被評議評價者的評議評價內(nèi)容你認(rèn)為他對你所患疾病治療效果如何(劃)執(zhí)業(yè)期間是否發(fā)生過醫(yī)療事故好( )一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )被評價人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu) 被評價人所在地居民組織意見（公章） （村委會或居委會、社區(qū)）意見（公章）附件9：甘肅省中醫(yī)師承人員出師考核考試報名匯總表序號報名號姓名性別出生年月日身份證號戶籍所在地指導(dǎo)老師姓名指導(dǎo)老師職稱指導(dǎo)老師專業(yè)備注備注：報紙質(zhì)表格和EXCEL電子文檔各一份。 報名號為：年度+1（師承）+41+省轄市代碼+四位數(shù)編碼 例： 張三 2015141