外科護理學知識.ppt

,外科護理學知識,水的生理功能,維持容量參與化學反應運輸物質調節(jié)體溫滑潤組織,前言,無機鹽的平衡,鈉的生理作用維持滲透壓，細胞外液容量維持神經、肌肉興奮性參與水代謝和酸堿平衡調節(jié),鉀的生理作用維持細胞新陳代謝；維持細胞內液的滲透壓（決定性作用）；維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等維持神經、肌肉興奮性；與酸堿平衡相互關聯(lián)和影響。高K+酸中毒；低K+堿中毒,組織細胞,食物,消化系統(tǒng),營養(yǎng),內環(huán)境,循環(huán)系統(tǒng),氧氣,二氧化碳,呼吸系統(tǒng),血漿、組織液、淋巴,泌尿系統(tǒng),細胞只有通過內環(huán)境才能與外界進行物質交換,穩(wěn)態(tài)原理,皮膚,尿,糞,汗,穩(wěn)態(tài)原理,細胞新陳代謝與外界物質交換,影響,物理性質變化,如溫度、滲透壓等,化學性質變化,如：PH值等,血漿是怎樣維持PH相對穩(wěn)定的？,正常人血液中的PH通常為7.357.42，變化范圍小。,穩(wěn)態(tài)原理,細胞,核,食物中的堿性物質如碳酸鈉等,消化系統(tǒng),碳酸鈉,組織液,碳酸、乳酸等,血漿中緩沖物質,H,2,C0,3,NaHCO,3,H,2,C0,3,乳酸,乳酸納和,H,2,C0,3,C0,2,H,2,O,碳酸鈉,碳酸,碳酸氫鹽,泌尿排出,NaH,2,PO,4,Na,2,HPO,4,體液失衡病人評估,【護理評估】,生物層面評估心理層面評估社會層面評估,【護理診斷/問題】體液不足或過多。排尿異常尿量及尿比重改變。潛在的危險氣體換氣不足或過度換氣。疲乏、活動無耐力低鉀、低鈉等所致。知識缺乏。,【護理目標】1.病人體液量恢復平衡。2.病人主訴活動時無乏力癥狀。3.病人營養(yǎng)狀況得以改善。4.病人恢復正常的氣體交換型態(tài)。病人對體液失衡危險的認知程度增加。6.病人能了解預防體液失衡的相關知識。,【護理措施】體液失衡一般知識,體液的解剖,1.主要成分：水、電解質2.含量：男性女性兒童成年老年瘦人肥胖人體液總量：男，60%；女，50-55%；新生兒，80%,60%,50%,80%,男性,女性,新生兒,第一節(jié)概述（體液失衡一般知識）,體液分布：細胞內外1.細胞內液（男：40%，女：35%）2.細胞外液（20%）血漿5%，組織間液15%（功能性細胞外液13-14%，無功能性細胞外液1-2%）,體液解剖,體液失衡一般知識,電解質細胞外液：主要陽離子：Na+主要陰離子：CI-,HCO3-,蛋白質細胞內液：主要陽離子：K+,Mg+主要陰離子：HPO4-，蛋白質滲透壓：細胞內、外液相等290-310mmol/L,體液解剖,體液失衡一般知識,體液失衡一般知識,水的來源：,（一）水的平衡,1）飲水1300mL/D2）食物中含的水900mL/D3）代謝產生的水300mL/D,主要來源,人體各組織或器官的含水量,（一）水的平衡,水的排出：,1）腎1500mL/D尿液2）皮膚500mL/D皮膚蒸發(fā)3）肺400mL/D呼出的水汽4）大腸100mL/D未被吸收的水、消化液5）分泌液很少淚液、唾液等,機體能通過調節(jié)排尿量，使水的排出量與攝入量相適應，以保持機體的水平衡。,最主要途徑,（二）無機鹽的平衡,鈉（Na）,來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點：,食鹽（主要）6-10g/D小腸（幾乎全部）主要存在細胞外液腎臟（主要）、汗液、糞便,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）,（二）無機鹽的平衡,鉀（K）,來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點：,食物（蔬菜等）2-4g/D消化道主要存在于細胞腎臟（主要）、糞便,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）,（三）滲透壓平衡,生理意義維持體液容量影響水的交換晶體滲透壓正常值280-310mmol/L(2血Na+)血漿膠體滲透壓正常值3.3-6.7kPa(2-27mmHg或34-37cmH2O)膠體滲透壓kpa=(白蛋白g/L0.55球蛋白g/L0.143）0.1333,、可增高神經、肌肉應激性；、缺乏時，神經、肌肉應激性下降。Ca+、Mg+、H+可降低神經、肌肉應激性；Ca+、Mg+、H+缺乏時，神經、肌肉應激性增高。電中性定律體液中陽、陰總量相等;膜兩側滲透壓相等。ECF中Na+與l-、HCO-總和間恒定關系。,注意：,體液平衡的調節(jié),主要臟器：腎主要機制：神經-內分泌系統(tǒng)1.垂體后葉-抗利尿激素恢復和維持體液的正常滲透壓。2.腎素-醛固酮恢復和維持血容量。,調節(jié)過程機體缺水-滲透壓增加：口渴-飲水抗利尿激素增加-少尿缺水-血容量減少：腎灌注壓降低-腎小球濾過濾降低-腎素-醛固酮:保交感神經興奮,鈉水排氫鉀,酸堿平衡的維持,正常范圍：pH=7.400.05酸堿平衡的調節(jié)系統(tǒng)：肺，腎肺：呼吸調節(jié)HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-即調節(jié)血液中的呼吸成分-PaCO2-H2CO3,腎：調節(jié)固定酸和過多的堿調節(jié)機理1.H+-Na+交換2.HCO3-重吸收3.分泌NH3與H+結合成NH4+排出4.尿的酸化而排出H+,體液平衡在外科的重要性,外科臨床工作中經常遇到影響外科病的治療效果,四個平衡四個穩(wěn)定三個間隙兩種力一個環(huán)境,第二節(jié)體液代謝的失調,體液代謝的失調的種類1.容量失調：體液量等滲減少或增加（缺水或水過多）2.濃度失調：細胞外液水分增加或減少，滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）3.成分失調：細胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低鉀.高鉀，酸.堿中毒),缺水時的體液分布,高滲性缺水,等滲性缺水,低滲性缺水,正常體液容量,ECF,（一）等滲性缺水,等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水病因：1.消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內（腹腔感染或大面積燒傷等）體液改變特點：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細胞外液減少,血容量降低,晚期細胞內液也減少。調節(jié)過程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收,等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%體重（喪失ECF2%），為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6-7%體重（喪失ECF30-3%），休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。,等滲性缺水的評估：1.病史：2.臨床表現(xiàn)：3.實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮,等滲性缺水的治療1.去除病因2.補充血容量：補什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1.86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2;1.25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2）。補多少？補喪失量3000ml左右/60kg，快速。另外加補當日需要量2000ml和氯化鈉4.5g,（二）低滲性缺水,低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性缺水主要病因：1.胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺2.大創(chuàng)面慢性滲液3.腎排水鈉過多（如應用排鈉利尿劑）4.等滲性缺水治療時補充水分過多,體液變化的特點：1.水和鈉同時缺失2.缺水少于缺鈉3.血清鈉低于正常范圍4.細胞外液呈低滲狀態(tài),低滲性缺鈉是機體的調節(jié)過程：.抗利尿激素分泌減少-尿量增加.組織間液入血-血容量增加.血容量減少-腎素-醛固酮-吸收鈉,氯,水-尿量少，尿氯化鈉降低。.血容量減少-垂體抗利尿素增加-尿少。.血容量明顯下降-休克,臨床表現(xiàn)：隨缺鈉多少而異輕度缺鈉Na+135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。中度缺鈉Na+16-18mmol/L無需給堿性液HCO3-10mmol/L立即補堿性液所需HCO3-量mmol=HCO3-正常值測得值體重0.4(2-4小時補一半）5%NaHCO320ml含Na+和HCO3-各12mmol,問題,需什麼、補什麼？需多少、補多少？缺什麼、補什麼？缺多少、補多少？,原則恢復血容量。糾正缺氧。糾正酸堿中毒。糾正成分失調。,【外科補液護理措施】體液不足的評估。體液過多的評估。保護腎功能。治療原發(fā)疾病，促進器官功能的恢復。體溫過高的危險。對氣體交換障礙的危險。全面糾正水、電解質、酸堿失衡。給病人、家屬以心理支持。,第三節(jié)外科補液實施護理方案,一、定量（輸液總量）（一）生理需要量（二）已經喪失量（三）額外喪失量,（一）生理需要量,每日水的生理需要量估算,體重A（第一個kg）B（第二個kg）C（其余體重kg）,需水量100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d),1.公式計算法,A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml；大于65歲C項應改為15ml/（kg.d）；嬰兒及兒童體重165cm身高(cm)105身高165cm男性:（身高105）0.9女性:（身高100）0.9,Labinvestigationsalbumin30g/l（白蛋白）pre-albumin120mg/ltransferrin100150ml,應延遲或暫停輸注病情觀察2、保護鼻咽部粘膜、皮膚長期留置鼻胃（腸）管者油膏涂拭,腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（2）,3、減少胃腸道不適控制營養(yǎng)液的濃度、滲透壓：從低濃度開始調節(jié)營養(yǎng)液的溫度：接近體溫為宜避免營養(yǎng)液污染、變質：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、室溫下應小于6至8小時。伴同用藥的應用：適當稀釋。控制營養(yǎng)液的輸注量和速度：從少量開始，250500ml/d，57d內逐漸達到全量。,腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（3）,4保持喂養(yǎng)管在位、通暢妥善固定喂養(yǎng)管避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊：定時沖洗喂養(yǎng)管每4h用2030ml溫開水或生理鹽水沖洗。5、及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition),腸外營養(yǎng):通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng):當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經過靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN),腸外營養(yǎng)的適應證,凡出現(xiàn)下列病癥而有胃腸道不能充分利用時可考慮PN。包括：（1）營養(yǎng)不良；（2）胃腸道功能障礙；（3）因疾病或治療限制不能經胃腸道攝食或攝入不足；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）抗腫瘤治療期間必須注意：病人伴有嚴重水電解質、酸堿失衡、出凝血功能障礙或休克，應先予糾正，待內環(huán)境穩(wěn)定時再考慮PN。,輸注方法,全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA，又稱為“全合一”allinone,AIO）單瓶輸注,“全合一”輸注的優(yōu)點,1、操作過程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營養(yǎng)物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥4、減輕工作量5、提高了經外周輸注的可能性,Twomainformsofparenteralnutrition,PeripheralParenteralNutritionCentral(Total)ParenteralNutritionBothdifferin,compositionoffeedprimarycaloricsourcepotentialcomplicationsmethodofadministration,PeripheralParenteralNutrition,GiventhroughperipheralveinshorttermusemildlystressedpatientslowcaloricrequirementsneedslargeamountsoffluidcontraindicationstocentralTPN,WhattodobeforestartingTPN,NutritionalAssessmentVenousaccessevaluationBaselineweightBaselinelabinvestigations,VenousAccessforTPN,Needvenousaccesstoa“l(fā)arge”centrallinewithfastflowtoavoidthrombophlebitis,Longperipherallinesubclavianapproachinternaljugularapproachexternaljugularapproach,SuperiorVenaCava,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,一、周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復穿刺流量小,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,二、經周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視成功率高，并發(fā)癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動容易移位,三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥,TPN并發(fā)癥,與靜脈穿刺有關的并發(fā)癥,氣胸血管損傷胸導管損傷空氣栓塞導管錯位或移位血栓性淺靜脈炎,感染并發(fā)癥,穿刺部位感染導管性感染或膿毒癥,代謝并發(fā)癥（1）,1、非酮性高滲性高血糖性昏迷常見原因：單位時間內輸入過量的葡萄糖或胰島素相對不足。臨床表現(xiàn)：血糖升高（22.233.6mmol/L)滲透性利尿（1000ml/h)、脫水、電解質紊亂、中樞神經系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。處理：停輸葡萄糖、輸入低滲或等滲氯化鈉，內加胰島素。,代謝并發(fā)癥（2）,2、低血糖性休克臨床表現(xiàn)：心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴重者休克。處理：立即推注高滲葡萄糖溶液。3、高脂血癥或至防潮在綜合征臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血肝脾腫大、骨骼肌疼痛等。4、肝膽系統(tǒng)損害,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的護理,1、輸液護理維持水電解質平衡控制輸液速度：葡萄糖應小于5mg/(kgmin)20脂肪乳劑250ml約輸注45h.2、導管護理：局部消毒、保持通暢3、TNA液的保存與輸注：424h4、高熱病人的護理：與營養(yǎng)素產熱有關者多自行消退。,外科感染病人的護理（SurgicalInfectionCare）,surgicalinfection,Asurgicalinfectionisaninfectionthat(1)isunlikelytorespondtononsurgicaltreatment(itusuallymustbeexcisedordrained)andoccupiesanunvascularizedsite.,外科感染的特點：大部分是由幾種細菌引起的混合感染。多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能。,一、分類(classification）：（一）、病因分類（Etiologicalclassification）,1、非特異性感染(nonspecificinfection)如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specificinfection)：結核、破傷風、氣性壞疽。,（二）、病程分類（Progressclassification）1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周2、慢性感染（Chronicinfection）：病程大于二月3、亞急性感染（Subacuteinfection）：病程三周二月,（三）、其他分類：1、原發(fā)性感染2、繼發(fā)性感染3、混合性感染4、二重感染5、條件性感染6、醫(yī)院內感染,二、病因（Etiologicalfactor）：（一）致病性微生物（細菌、真菌、原蟲等）粘附因子、莢膜或微莢膜胞外酶、外毒素、內毒素病菌數(shù)量,（二）人體的防御能力,1、局部情況：皮膚粘膜缺損；導管阻塞；局部組織缺血；皮膚粘膜病變；2、全身情況：嚴重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰）特殊治療（激素、化療、放療）嚴重營養(yǎng)不良及愛滋病病人人體的三大屏障：機械屏障、理化屏障、免疫屏障,四、病理變化(Pathologicalchange)：,（一）非特異性感染（轉歸）1、炎癥好轉2、局部化膿3、炎癥擴散4、轉為慢性炎癥（二）特異性感染1、結核感染2、破傷風、氣性壞疽感染3、真菌感染,外科感染的病理,五、診斷(diagnosis),（一）臨床表現(xiàn)(Clinicalsituation)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。病理基礎：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細胞代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等特異性表現(xiàn)：如破傷風的苦笑面容、氣性壞疽的皮下捻發(fā)音,（二）輔助檢查(Assistexamination)：1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)藥敏、肝功、腎功、蛋白、免疫等2、影象學檢查：B超、X線、CT、MR等3、診斷性穿刺：,六、治療（Therapy）：原則：局部治療與全身治療并重去除感染病因和毒性物質（膿液、壞死物質）增強人體的抗感染和修復能力（一）局部治療,1、患部制動休息2、外用藥3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術治療（膿腫切開引流、嚴重感染器官的切除。深部膿腫可在B超、X線引導下作穿刺引流）,（二）全身療法：,1、支持療法：休息加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.降溫輸血、輸液、輸?shù)鞍酌庖忒煼ㄌ瞧べ|激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療,第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染一、癤（furuncle)，俗稱疔瘡（一）病因：大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內反復發(fā)生癤稱之為癤病。,（三）、臨床表現(xiàn)：紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危險三角區(qū)”的癤，感染可沿內眥靜脈、眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇引起顱內感染，故不能擠壓。,癤病,（四）預防：注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。（五）治療：早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流；口服抗菌素。,二、癰(carbuncle)（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染（二）、病理：多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位。頸后癰俗稱“對口瘡”、背部癰俗稱“搭背”。多見于免疫力低下的老人和糖尿病病人。,（三）臨床表現(xiàn)局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口”狀。全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)。,（四）治療：全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流，“+”“+”切口，深達筋膜，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,癤、癰的護理要點,保持癤、癰周圍皮膚清潔，防止感染擴散。避免擠壓未成熟的癤、癰或感染病灶，尤其是“危險三角”的癤，避免感染引起顱內化膿性感染。伴有全身反應的病人，注意休息，加強營養(yǎng)。嚴格無菌操作，癰的創(chuàng)面、膿腫切開引流者，應及時換藥，可服生肌散，促進肉芽生長。,膿腫切開引流,三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis),（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。,（三）臨床表現(xiàn)：,局部：淺表蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死；深部蜂窩織炎局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。,產氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產氣莢膜桿菌）引起。局部：進行性的皮膚、皮下組織及深筋膜壞死，膿液惡臭，局部有捻發(fā)音。全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數(shù)；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。,（四）治療：,、患部休息、早期熱敷理療。、廣泛切開引流換藥。、抗菌素治療。、營養(yǎng)支持。,四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)急性淋巴結炎（acutelymphadenitis),急性淋巴管炎分為網狀淋巴管炎（丹毒）和管狀淋巴管炎管狀淋巴管炎分為表淺淋巴管炎和深部淋巴管炎表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)急性淋巴結炎：局部淋巴結腫大、疼痛和觸痛。,丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌為乙型溶血性鏈球菌。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域淋巴結腫大。丹毒反復發(fā)作可發(fā)展為象皮腫。,治療,、休息、抬高患肢。、50%硫酸鎂濕熱敷。、靜脈應用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。、下肢丹毒有足癬者應同時治療。、淋巴結化膿形成膿腫時切開引流,手部化膿性感染（自學內容）,氣性壞疽（自學內容）,第三節(jié)：全身性外科感染,定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內生長繁殖或產生毒素而引起的嚴重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥(sepsis)和菌血癥（bacteremia)。膿毒癥：（sepsis)是伴有全身炎癥反應表現(xiàn)的外科感染的統(tǒng)稱，如：體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變。菌血癥：(bacteremia)在膿毒癥基礎上，細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性,敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán),持續(xù)存在,迅速繁殖,產生大量毒素,引起嚴重的全身癥狀膿血癥：指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體的各處組織或器官內發(fā)生轉移性膿腫者。菌血癥：指少量細菌侵入血液循環(huán)內，迅速被人體的防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應。毒血癥：指大量的毒素進入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應。毒素可來自細菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進入血液循環(huán)而留在感染灶內。,病因,致病菌的量大致病菌毒力強機體抵抗感染能力低下常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性炎癥；體內長期置管和不適當?shù)膽每股睾图に爻Ｒ娭虏【焊锾m氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、無芽胞厭氧菌、真菌。,一、膿毒癥、菌血癥的共同臨床表現(xiàn),1、起病急、發(fā)展快、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，可達40-41，或體溫不升。2、頭痛、頭暈、胃腸道反應（惡心嘔吐、腹脹納差）、面色蒼白或潮紅、出冷汗。3、神志淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷。4、心率加快、脈搏細速、呼吸急促甚至困難。5、代謝失調和不同程度的代謝性酸中毒。6、嚴重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙；也可出現(xiàn)黃疸或皮下出血、瘀斑等。,輔助檢查,血常規(guī)：白細胞計數(shù)，常大于2030109萬，或降低，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。尿常規(guī)：不同程度的氮質血癥、溶血；尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體等肝腎功能受損的表現(xiàn)。寒戰(zhàn)高熱時作血液細菌培養(yǎng)或霉菌培養(yǎng)。,（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：,1、G+細菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）多見于癰、急性蜂窩織炎可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。,2、G-細菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）,臨床特點：1、寒戰(zhàn)或間歇熱2、四肢厥冷3、“三低”現(xiàn)象：體溫不升、低血白細胞計數(shù)、低血壓；4、早期即可發(fā)生感染性休克，且持續(xù)時間長。,3、無芽胞厭氧菌感染：約23厭氧菌感染伴有需氧菌感染，兩類細菌的協(xié)同作用使組織壞死、形成膿腫。膿液有糞臭味。4、真菌性膿毒癥：類似于革蘭氏陰性桿菌，如寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、甚至休克。由于常與細菌感染混合存在，不易鑒別。,診斷：,根據臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據原發(fā)感染的部位、膿液的性質、判斷為哪一類細菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。,治療：,局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流?？咕氐膽?，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。提高全身抵抗力，輸血、輸液。對癥處理，降溫、冬眠等。,第四節(jié)破傷風(tetanus),破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口內，生長繁殖，產生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌的特點：G+、厭氧、芽孢桿菌存在于泥土人畜糞便中不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入生存條件缺氧環(huán)境,病理生理,破傷風桿菌產生的外毒素：痙攣毒素與溶血毒素。痙攣毒素導致隨意肌緊張與痙攣，同時使交感神經興奮過