高危胸痛的診治.ppt

主要內(nèi)容,急性胸痛的診治現(xiàn)狀高危胸痛的診治1、急性脈冠綜合征（ACS）2、肺栓塞3、主動脈夾層,胸痛概論,胸痛是內(nèi)科經(jīng)常面對的問題，急性胸痛病人是內(nèi)科最常見的病人群。急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的520，在三級醫(yī)院里更是占了2030。隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢。,胸痛是最常見癥狀之一,需要馬上詢問的內(nèi)容：疼痛嚴(yán)重程度生命體征是否曾就診既往心絞痛或心梗史，本次發(fā)作是否于前類似口頭醫(yī)囑急查ECG硝酸甘油0.5mgq5min，維持收縮壓大于90mmHg,胸痛的性質(zhì),壓迫樣，悶壓感（30%-40%）緊縮、懸吊感（10%-20%）燒灼樣痛（10%-20%）刺痛，刀割樣痛（5%-10%）隱痛（10%-20%）胸部不適（10%-20%）,是否有伴隨癥狀,吞咽困難咯血或咳嗽呼吸困難大汗,急診胸痛流行病學(xué),急診胸痛，700,000人次ACS，占急診胸痛510%占急診入院25%,急診胸痛，占急診科520%高危胸痛占急診胸痛比例：ACS，27.4%主動脈夾層，0.1%肺栓塞，0.2%,研究背景,急診胸痛，6000,000人次ACS占急診胸痛，830,000AMI占急診胸痛，610,000,胸痛分類及常見病因,急診常見的高危胸痛,胸痛的特點,胸痛的特點,胸痛的特點,胸痛的特點,急診胸痛患者分流流程圖,胸痛及胸悶患者到達(dá)急診大廳,到急診分診臺咨詢分診護(hù)士,分診臺護(hù)士測生命特征,到搶救室完成心電圖、心肌標(biāo)志物,如果高度懷疑：ACS主動脈夾層肺動脈栓塞生命體征不穩(wěn)定,留院觀察治療：至少6小時，期間復(fù)查心電圖及心肌標(biāo)志物,抽血化驗、影像學(xué)檢查，通知專科會診,會診后，安排治療方案,否,是,是,主要內(nèi)容,急性胸痛的診治現(xiàn)狀高危胸痛的診治1、急性冠脈綜合征（ACS）2、肺栓塞3、主動脈夾層,NSTEACS,不穩(wěn)定型心絞痛UA,非ST段抬高心肌梗死NSTEMI,ST段抬高心肌梗死STEMI,急性心肌梗死AMI,ACS（急性冠脈綜合征）,非ST段抬高,ST段抬高,心源性猝死,急性冠脈綜合征（ACS）,典型表現(xiàn)：胸骨后壓榨性疼痛。如果冠狀動脈內(nèi)腔阻塞90%，則可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：日?；顒踊蛐菹r出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛或不適20分鐘，通常會牽涉至：左臂、下頜、上腹部（后壁心肌梗塞）其他癥狀：焦慮、呼吸困難,疼痛不典型,以“胃痛”“上腹痛”為表現(xiàn)以“牙痛”“頸部疼痛”為表現(xiàn)無胸痛表現(xiàn),以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn),突發(fā)休克胸痛班心臟雜音暈厥猝死,其他不典型癥狀,低血壓發(fā)熱心功能不全表現(xiàn)（糖尿?。┎∪瞬豢擅枋霾贿m,衛(wèi)計委2015年急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案,首次醫(yī)療接觸：首份心電圖不穩(wěn)定心絞痛,TnT與心肌壞死范圍正相關(guān),健康人血中檢測不到TnT，TnT升高不一定就是心肌梗死！有微小心肌損傷和微量心肌梗死的患者TnT血清水平會升高。TnT濃度越高往往反映心肌梗死范圍越大，兩者呈正相關(guān)。（TnT后期峰值與梗死面積呈正相關(guān)，TnT累積釋放量與心功能受損程度呈正比。）腎功能衰竭和終末期腎病時TnT可達(dá)較高峰值，且這種升高可長期存在。當(dāng)臨床癥狀和心電圖不支持心肌梗死時，分析肌鈣蛋白結(jié)果時應(yīng)該謹(jǐn)慎，不能憑一次肌鈣蛋白升高的結(jié)果就診斷急性心肌梗死應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)檢測，如肌鈣蛋白升高符合急性心肌梗死的變化規(guī)律，則可診斷,TnT升高不僅用于診斷AMI，也是評價心肌壞死嚴(yán)重程度極為重要的指標(biāo),臨床實踐中心肌鈣蛋白的應(yīng)用及注意事項,TnT陽性不一定就是心梗,27,導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的其它原因有二種,一、檢測的假陽性二、非血栓性冠脈疾病2007由ESC、ACCF、AHA和WHF發(fā)布的心肌梗死新定義中指出：如果肌鈣蛋白升高，但又找不到相應(yīng)的臨床心肌缺血證據(jù)，需考慮一些非血栓性冠脈疾病。,可能導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的非血栓性冠脈疾病,病毒性心肌炎急性期：因為炎癥本身可造成心肌細(xì)胞壞死和肌鈣溢出。另外，急性心包炎，雖然心包無肌鈣，但病變累及壁層心肌也會引起肌鈣升高。心力衰竭患者的肌鈣輕度增高，與心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。射頻消融治療的心律失常患者肌鈣可輕度升高，但這種升高無預(yù)后意義。具心臟毒性的化療藥物也會導(dǎo)致肌鈣升高。心臟浸潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃院陀财げ。┬募♀g性損傷或外傷致冠脈損傷、斷裂等,可能導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的非血栓性冠脈疾病,腎功能衰竭和終末期腎病時肌鈣可達(dá)較高峰值，且這種升高可長期存在。冠脈痙攣，肌鈣可有可逆性的升高。20%40%中-大面積肺栓塞病人的肌鈣明顯升高，在有右心室擴(kuò)張甚至致死性肺栓塞患者中其肌鈣升高手幅度更大。同時，肌鈣升高與肺栓塞病人的右心功能衰竭、再發(fā)栓塞、心源性休克和死亡的預(yù)后相關(guān)。敗血癥患者的肌鈣升高，同時，肌鈣升高是此類病人病情預(yù)后的預(yù)測因子?？焖傩托穆墒С?、緩慢型心律失常和傳導(dǎo)阻滯，均可導(dǎo)致肌鈣升高。,腦卒中：急性腦血管事件，俗稱“中風(fēng)”鑒別劇烈運動后的健康人群：僅在劇烈運動時升高，對運動員測定肌鈣濃度可避免檢測CKMB可能導(dǎo)致的假陽性結(jié)果，有助于監(jiān)護(hù)運動量。主動脈夾層或肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球形綜合癥、橫紋肌溶解伴心肌損傷等嚴(yán)重病變。由于肌鈣陽性節(jié)點定義為99百分位，因此有1%的正常健康人群也可有輕度的肌鈣升高。臨床上常出現(xiàn)冠心病被錯誤地解釋為假陽性，通過冠狀動脈造影得出最后確診。,可能導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的非血栓性冠脈疾病,急性心肌梗死急診處理,吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PCI靜脈溶栓+急診PCI急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克,主要內(nèi)容,急性胸痛的診治現(xiàn)狀高危胸痛的診治1、急性冠脈綜合征（ACS）2、肺栓塞3、主動脈夾層,肺栓塞,突發(fā)氣急、胸痛可有咯血I型呼吸衰竭、低氧血癥有長期臥床、腫瘤或血液高凝狀態(tài)病史心超提示急性肺動脈高壓，右心衰肺動脈CTA或ECT通氣灌注掃描為常用手段,肺栓塞,肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。,主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音D二聚體初步篩選,D-dimer500/L可排除PEECGSQT少見，V1-ST-T改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確診,D-二聚體陰性：排除,500ng/mL，結(jié)合驗前概率評估，中、低風(fēng)險的疑似患者可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步檢查。,D-二聚體檢測的相關(guān)疾病,與靜脈血栓栓塞癥(VTE)相關(guān)的疾病急性肺栓塞(APE)動靜脈血栓栓塞疾病深靜脈血栓形成(DVT)腦靜脈(竇)血栓癥(CVST),非靜脈血栓栓塞癥急性主動脈夾層(AAD)動脈瘤破裂腦卒中(CVA)彌散漫性血管內(nèi)凝血(DIC)嚴(yán)重感染膿毒癥(sepsis)炎癥慢性阻塞性肺病(COPD)正常妊娠/妊娠高血壓先兆子癇惡性腫瘤心內(nèi)血栓/心房顫動/心臟衰竭嚴(yán)重肝疾病/腎臟疾病手術(shù)創(chuàng)傷老年人群,肺栓塞,心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重SQT,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）,增強CT檢查,低度或中度可能,高度可能,無肺栓塞,有肺栓塞,增強CT,無肺栓塞,有肺栓塞,不治療或進(jìn)一步尋找其他病因,治療,D-二聚體,不治療,治療,陰性,陽性,肺栓塞的處理,第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰對因處理以抗凝為主：靜脈肝素（APTT1.5-2.5）口服抗凝（INR2.03.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng),主要內(nèi)容,急性胸痛的診治現(xiàn)狀高危胸痛的診治1、急性冠脈綜合征（ACS）2、肺栓塞3、主動脈夾層,主動脈夾層,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。發(fā)病兇險，死亡率高，65-70%死于急性期，若未及時治療的病人25死于24h之內(nèi)，48小時死亡率可高達(dá)80%,主動脈夾層分型,型：起源于升主動脈并累及腹主動脈型：局限于升主動脈型：起源于胸部降主動脈A型：未累及腹主動脈B型：累及腹主動脈,主動脈夾層癥狀,突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)的鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語）少尿或無尿下肢缺血,主動脈夾層體征,四肢脈搏強弱不等，血壓相差較大，雙側(cè)肢體血壓不對稱。心前區(qū)聽診：心臟出現(xiàn)新的雜音或周圍血管征，部分病人因主動脈瓣受累關(guān)閉不全，可聞及舒張期雜音如并發(fā)休克、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或累及腸系膜動脈、股動脈等可出現(xiàn)相應(yīng)體征,主動脈夾層輔助檢查,超聲（TTE、TEE）：可發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)漂浮物或夾層，動脈直徑增粗，并可探及主動脈瓣返流情況。CTA：通過增強可發(fā)現(xiàn)夾層的部位和長度MRI：可掃描到夾層的部位和長度，需時較長血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對夾層病人有較大的威脅，常常不被使用。主動脈造影診斷的準(zhǔn)確率95,.,D-二聚體：預(yù)測急性主動脈夾層,