中醫(yī)診斷望診醫(yī)學.ppt

第二章四診,一、望診,1、概念：望診，是醫(yī)生運用視覺對病人的神色形態(tài)、局部表現(xiàn)，舌象、分泌物和排泄物等進行有目的審察，用以診察了解疾病的一種方法。2、原理：人是一個有機的整體，在這個有機整體中，心為主宰，臟腑為中心，身形各部在經(jīng)絡的聯(lián)系與溝通作用下，也“內(nèi)屬臟腑”，從而使內(nèi)臟與形體各部之間構(gòu)成了密不可分的聯(lián)系。所以，觀察機體表現(xiàn)的各種外象，便可測知臟腑功能強弱及氣血陰陽盛衰，判斷疾病情況。,3、地位：“望而知之謂之神”。望診在四診中占有重要地位。因為，人們在對客觀事物認識過程中，視覺與其它感官相比較，其獲取信息較早，占有信息量也較多，是人們認識客觀世界的一個重要感官。人體無論在生理或病理情況下，均有大量的信息反映于外，尤其是人的精神狀態(tài)、形體強弱、面部色澤、舌象變化等，這些重要的生命信息，只有通過視覺觀察才能獲取，而且其它方法也無法代替。4、注意事項：(1)是注意光線；(2)是注意診室溫度；(3)是注意受檢部位充分暴露；(4)是注意整體判斷；(5)是注意動態(tài)觀察；(6)是注意望診與其它診法有機結(jié)合,五、望診的內(nèi)容：全身望診(望神、望形、望態(tài)、望色)局部望診望舌望排出物望小兒指紋,【教學要求】,1掌握得神、失神、假神、常色的和病色的特征及其臨床意義。2熟悉常見異常形體、姿態(tài)的表現(xiàn)，色澤變化及五色所主病證。3了解望形體、望姿態(tài)、望頭面五官、望肢體皮膚、望二陰、望排出物、望小兒指紋的基本內(nèi)容。4掌握舌診的方法，正常舌象的表現(xiàn)，異常舌象的表現(xiàn)及其一般臨床意義。能夠識別臨床常見舌象。5熟悉舌的結(jié)構(gòu)，舌診原理。6了解舌診的研究進展。,第一節(jié)全身望診,全身望診是指醫(yī)生在診察病情時，首先對病人的神、色、形、態(tài)等全身情況進行有目的地觀察，以期對病人的整體病情作出初步判斷。,一、望神,（一）望神的含義：神的含義有廣義與狹義之分，廣義的神是對生命活動表現(xiàn)于外的各種現(xiàn)象的高度概括；狹義的神，是指人的意識思維、精神情感活動，隸屬于廣義神的范疇。此處所望之神就是包括狹義之神在內(nèi)的人體生命活動表現(xiàn)于外的各種現(xiàn)象。所以，概括而言，望神就是指醫(yī)生通過觀察人體生命活動整體的外在表現(xiàn)以判斷病情的方法。,（二）望神的意義：,望神對于判斷疾病具有重要意義。因為神是以物質(zhì)為基礎，源于先天之精而產(chǎn)生，依賴于后天之精的滋養(yǎng)而健旺。只有臟腑化生的后天之精充足，人體才能得以充養(yǎng)，形體才能健壯，神才能旺盛；一旦臟腑精氣虧損，機體失去營養(yǎng)，形體就會衰弱，神就會衰敗?？芍^內(nèi)強則外盛，內(nèi)弱則外衰；神旺則精充臟健，神衰則精虧臟衰。可見觀察病人神的旺與衰，可以判斷臟腑精氣的盛衰，形體的強弱，也可判斷病情的輕重和預后。,（三）望神的要點：,神作為生命活動現(xiàn)象的高度概括，可以通過多方面反映出來，如精神狀態(tài)、意識思維、面色表情、反應語言、呼吸體態(tài)、眼神活動等，均能突出地反應神的情況。但望神時應重點觀察神情、兩目、氣色和體態(tài)。,診察眼神為什么是望神的重點,目通于腦，“神藏于心，外候在目”“五臟六腑之精氣皆上注于目”察目可以反映臟腑精氣的盛衰,神的分類及判斷,根據(jù)神的表現(xiàn)，按神的旺、衰可劃分為得神、少神、失神、假神及神亂五種。1.得神：是指精充、神旺的表現(xiàn)。又稱為有神。2.失神：失神有虛、實之分。是精虧神衰或邪盛神亂的重病表現(xiàn)，可見于久病虛證或邪氣實的病人。3.少神：是指精氣不足，神氣不旺的表現(xiàn)。又稱為神氣不足。介于得神與失神之間。4.假神：是指久病、重病患者某些癥狀，突然出現(xiàn)暫時“好轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象。5.神亂：包括精神錯亂或神志失常兩個方面。,2.失神：失神有虛、實之分。,1、正虛失神：是指精虧、神衰的表現(xiàn)。見：精神萎靡，反應遲鈍，面色晦暗無華，目無光彩，眼球呆滯，呼吸微弱，或喘促無力，肉消著骨，動作艱難，或鄭聲神昏等。2、邪盛失神：是指邪盛、神傷的表現(xiàn)。見：神昏譫語，躁擾不寧，循衣摸床，撮空理線；或壯熱神昏，呼吸氣粗，喉中痰鳴；或卒然昏倒，目閉口張，撒手遺尿；或雙手握固，牙關緊閉等。,得神、少神、失神、假神鑒別表,得神、少神、無神、假神,5、神亂,神亂，即神志錯亂，為狹義之神異常的表現(xiàn)。其臨床常表現(xiàn)神志不寧甚至焦慮恐懼、狂躁不安，淡漠癡呆和卒然昏倒等，常見于癲、狂、癇的病人，其特點大多是反復發(fā)作而緩解期不出現(xiàn)神志失常，四者的神亂癥狀表現(xiàn)又各自具有不同的特征。,注意事項,1、重視診察病人時的第一印象：神的表現(xiàn)在患者無意之時流露最真，所以醫(yī)生要重視剛一接觸病人時的第一直覺印象，做到靜氣凝神，冷眼觀察，一會即覺。2、做到神形合參：神為形之主，形為神之舍，兩者關系密切。臨床上必須神形合參。3、抓住重要癥狀和體征：有些癥狀和體征對判斷失神具有重要意義，應予重視。4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別。,二、望色,（一）含義及歷史望色，又稱“色診”，是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的顏色和光澤的變化，用以診察病情的方法。可按此了解臟腑的虛實、氣血的盛衰，病性的寒熱、病情的輕重和預后。色診具有悠久的歷史，早在兩千多年前的內(nèi)經(jīng)中就有望色診病的詳細記載。,（二）面部色診的原理,1、心主血脈，其華在面，手足三陽經(jīng)皆上行于頭面，故面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮。2、面部皮膚薄嫩，其位最高，其色澤變化易于外露。3、易于觀察。,（三）面部色診的意義：,1.可以判斷氣血的盛衰；2.可以了解病邪的性質(zhì)；3.可以確定疾病的部位；4.可以預測疾病的輕重與預后。,可以確定疾病的部位：根據(jù)內(nèi)經(jīng)記載，判斷方法有兩種：,（1）根據(jù)五色與五臟的對應關系進行判斷。即青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎。故觀察不同的色澤變化，可以判斷不同的臟腑部位。（2）根據(jù)臟腑在顏面部相關的對應部位進行判斷。其劃分方法有兩種：,其一：靈樞五色劃分法：,該篇對面部不同部位有不同的命名：前額庭、顏；眉間闕，鼻明堂，頰側(cè)藩，耳門蔽。,臟腑在面部的分屬為：庭首面；闕上咽喉；闕中（印堂）肺；闕下心；下極之下肝；肝部左右膽；肝下（鼻端）脾；方上（即鼻翼）胃，中央（顴下）大腸，挾大腸（頰部下方）腎，面王以上（即鼻端兩旁上方）候小腸，面王以下（即人中部位）候膀胱、胞宮。,其二素問刺熱篇劃分方法：,左頰肝，右頰肺，額心，鼻脾，頦腎。,色與澤的意義,望面色應觀察面部皮膚的顏色和光澤。1、面部皮膚顏色屬血、屬陰，主要反映血液的盛衰和運行情況。在病理狀態(tài)下則反映不同性質(zhì)和不同臟腑的疾病。2、面部皮膚光澤屬氣、屬陽，是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)，主要反映臟腑精氣的盛衰和病情輕重、預后。就色與澤而言，澤的多少與有無，對判斷病情輕重和預后比色更為重要。,（四）常色與病色,面色可分為常色和病色兩類常色即正常的、無病的面色。常色的特點是明潤、含蓄。中國人屬黃種人，其正常面色（即正色）是紅黃隱隱、明潤含蓄。病色指因病而發(fā)生異常改變的面色。病色的特點是晦暗、暴露。病色可反映不同性質(zhì)的疾病和不同臟腑的疾病。,常色可分為主色和客色兩種。,主色：由于先天個體差異，偏于以某色為主，百歲不變?？蜕阂蚋鞣N非疾病因素影響而發(fā)生正常變化的面色。如氣候、晝夜、情緒，飲食饑飽等。,常色主色,病色可分為善色和惡色兩種。,善色：面色光明潤澤者，說明雖病而臟腑精氣未衰，屬新病、輕病、陽證，易治療。惡色：凡面色枯槁晦暗者，說明臟腑精氣已變，屬久病、重病、陰證，難治療。,善色惡色,（五）五色主病,病色可分為白、黃、赤、青、黑五種，故審察面部的色澤變化，又稱“面部五色診”。,白色主病,主虛證、寒證、脫血、奪氣。病人面色發(fā)白，多由氣虛血少，或陽衰寒盛，氣血不能上充于面部脈絡所致。淡白無華伴唇甲舌色淡血虛白光白陽虛內(nèi)寒蒼白陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛,白色,黃色主病,主脾虛、濕證。病人面色發(fā)黃，多由脾虛機體失養(yǎng)，或者濕邪內(nèi)蘊、脾失運化所致。萎黃脾胃氣虛，氣血不足黃胖脾虛濕盛黃疸陽黃鮮如桔色濕熱蘊蒸陰黃晦暗如煙熏寒濕內(nèi)阻,黃色,赤色主病,主熱證，亦可見于戴陽證。病人面見赤色，多因有熱而面部脈絡擴張，氣血充盈所致，但亦可見于虛陽上越的病人。滿面通紅實熱兩顴發(fā)紅虛熱顴紅如妝戴陽（真寒假熱）,赤色,青色主病,主寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風。病人面見青色，多由寒凝氣滯，或痛則不通，或瘀血內(nèi)阻，或筋脈拘急，使面部脈絡血行瘀阻所致。面青伴唇甲青紫心痛心陽虛，心血瘀阻小兒面青,眉間、鼻柱、唇周發(fā)青驚風,青色,黑色主病,主腎虛、寒證、水飲、血瘀。病人面色發(fā)黑，多因腎陽虛衰，水寒內(nèi)盛，血失溫養(yǎng)，脈絡拘急，血行不暢所致。黑而暗淡腎陽虛內(nèi)分泌失調(diào)黑而干焦腎陰虛溫病后期面色黧黑，肌膚甲錯血瘀日久，眼眶周圍色黑腎虛水飲，寒濕帶下,黑色,（六）注意事項,注意病色與常色的比較注意整體色診與分部色診的結(jié)合注意面部色澤的動態(tài)變化注意非疾病因素對面色的影響,三、望形體,（一）含義及診病的原理含義：望形體是觀察病人形體的強弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)等來診察病情的方法。原理：人體以五臟為中心，外以皮毛、肌肉、血脈、筋腱、骨骼五種基本組織（又稱做五體）構(gòu)成機體，五臟與五體有著密切的聯(lián)系（肺合皮毛，脾合肌肉，心合血脈，肝合筋，腎合骨）。五體賴五臟精氣的充養(yǎng)，五臟精氣的盛衰和功能的強弱又可通過五體反映于外，形體的強弱與內(nèi)臟功能的盛衰相統(tǒng)一，內(nèi)盛則外強，內(nèi)衰則外弱。故觀察病人形體的強弱胖瘦和不同的表現(xiàn)，可以了解內(nèi)在臟腑的虛實、氣血的盛衰和有關的病變（陽盛化熱，陰盛化寒）。故觀察病人的體質(zhì)類型也有助于疾病的診斷。,（二）內(nèi)容,1.形體強弱觀察形體強弱時，要將形體的外在表現(xiàn)與機體的功能狀態(tài)、神的衰旺等結(jié)合起來，進行綜合判斷。觀察形體組織的（強弱）狀態(tài)，也有助于了解臟腑的虛實和氣血的盛衰。（如肺合皮毛）,體強體弱,2.形體胖瘦,正常人體形適中，各部組織勻稱。過于肥胖或過于消瘦都可能是病理狀態(tài)。觀察形體（胖瘦）時，應注意其內(nèi)在精氣的強弱（主要表現(xiàn)為臟腑功能的強弱），并把形與氣兩者綜合起來加以判斷，才能得出正確的結(jié)論。形與氣兩者比較，氣的強弱尤其具有重要的意義。胖：能食者為形氣有余；少食者為形盛氣虛，脾虛有痰濕；大腹便便易中風暴厥痩：皮膚干澀陰血不足大肉陥下臟腑精氣衰竭BMI=Kg/(M)，體重指數(shù)18.522.9；18.5體重過低；23超重；2324.9肥胖前期；2529.9為1度肥胖；30為2度肥胖。,胖瘦大肉已脫,3.體質(zhì)類型,陰陽平和質(zhì)（陰陽平和人）偏陰質(zhì)（陰臟人）偏陽質(zhì)（陽臟人）,四、望姿態(tài),一、含義：望姿態(tài)是觀察病人的動靜姿態(tài)、體位的變化和肢體的異常動作來診察病情的方法。原理：1、病人的動靜姿態(tài)與機體的陰陽盛衰和病性的寒熱虛實關系密切。正如望診遵經(jīng)所說：“善診者，觀動靜之常，以審動靜之變，合乎望聞問切，辨其寒熱虛實?！?、肢體的活動受心神的支配，并與經(jīng)脈及筋骨肌肉的狀況密切相關。病人肢體的異常動作表現(xiàn)也與一定的疾病有關。因此觀察病人肢體的某些異常動作，有助于診斷相應的疾病。,二、內(nèi)容,1、動靜姿態(tài)正常人能隨意運動而動作協(xié)調(diào)，體態(tài)自然。筋骨經(jīng)脈的病變，可使肢體動靜失調(diào)，或不能運動，或處于強迫被動體位。觀察病人喜動喜靜的不同姿態(tài)，可判斷病性的陰陽、寒熱、虛實。,（1）臥位:面向外，躁動不安，仰臥伸足，掀衣去被，身輕自轉(zhuǎn)陽實熱證面向內(nèi)，喜靜少動，踡臥縮足，喜加衣被，身重難轉(zhuǎn)陰虛寒證（2）坐位：坐而喜仰，胸脹氣粗肺實氣逆坐而喜俯，少氣懶言肺虛氣弱（3）強迫體位：但坐不能臥，臥則氣逆咳嗽肺脹，飲停胸膈但臥不能坐，起則頭暈氣血大虛，痰眩望診時，如病人的某些病理姿態(tài)在自然體位時不易覺察，則可根據(jù)病情不同，囑病人做某些必要的動作和體位改變，使病理姿態(tài)顯露，以明確診斷。,2、衰憊姿態(tài),素問脈要精微論說：“夫五臟者，身之強也。頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣；膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！币陨纤v姿態(tài)皆是臟腑精氣虛衰的表現(xiàn)，多屬病情較重。,3、異常動作,動風先兆病人唇、瞼、指、趾顫動，見于外感熱病。肝風內(nèi)動頸項強直，兩目上視，四肢抽搐，角弓反張者，見于內(nèi)傷虛證多為氣血不足，筋脈失養(yǎng)；見于熱極生風或小兒驚風。中風卒然昏倒，不省人事，醒后口角歪斜，半身不遂癇病卒然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常痿病肢體軟弱（肌肉萎縮），行動受阻，不痛痹病肢體關節(jié)疼痛，拘攣，屈伸不利風痹行痹游走性疼痛寒痹痛痹劇痛，冷痛濕痹著痹酸楚沉重濕熱痹關節(jié)紅腫熱痛,第二節(jié)局部望診,包括望頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚,一、望頭面（一）、望頭部,1、頭為精明之府，中藏腦髓，為元神所居之處。腦為髓海，為腎所主，腎之華在發(fā)，發(fā)為血之余。2、頭又為諸陽之會，手足三陽經(jīng)及督脈皆上行于頭，足厥陰經(jīng)及任脈亦上達于頭。陽明經(jīng)與任脈行于頭前，太陽經(jīng)與督脈行于頭后，少陽經(jīng)行于頭兩側(cè)，足厥陰經(jīng)系目系達巔頂。臟腑精氣皆上榮于頭。故望頭部的情況，主要可以診察腎、腦的病變和臟腑精氣的盛衰。,1、頭形,頭形的大小異常和畸形多見于正值顱骨發(fā)育期的嬰幼兒。正常頭顱的大小以頭圍來衡量：一般新生兒約34cm，6個月時約42cm，1周歲時約45cm，2周歲時約47cm，3周歲時約48.5cm，明顯超出此范圍者為頭形過大，反之為頭形過小。頭形異常則見于以下三種情況：（1）小兒頭顱均勻增大，顱縫開裂，面部較小，智力低下者多屬先天不足，水液停聚腦所致；（2）小兒頭顱狹小，頭頂尖圓，顱縫早合，智力低下者多屬腎精不足，顱骨發(fā)育不良所致；（3）小兒前額左右突出，頭頂平坦，顱呈方形者多屬腎精不足或脾胃虛弱，顱骨發(fā)育不良的表現(xiàn),2、囟門,囟門是嬰幼兒顱骨接合不緊所形成的骨間隙，有前囟與后囟之分。后囟呈三角形，約在出生后24個月時閉合。前囟呈棱形，約在出生后1218個月時閉合。囟門異常分為（囟門突起、囟門凹陷、囟門遲閉）三種（1）囟門突起：又稱囟填，多屬溫熱火毒上攻，水液停聚之實證。（2）囟門凹陷：又稱囟陷，多屬吐瀉傷津，精髓氣血不足之虛證。（3）囟門遲閉：又稱解顱，多屬先天腎氣不足，發(fā)育不良的佝僂病所致，常伴五軟（頭、項、手足、肌肉、口軟）和五遲（立、行、發(fā)、齒、語遲）。,3、頭發(fā),頭發(fā)的生長與腎氣和精血的盛衰密切相關，“腎之華在發(fā)”，故望頭發(fā)主要可以診察腎氣的強弱和精血的盛衰。頭發(fā)的異常主要表現(xiàn)在以下這些方面：1、發(fā)黃干枯，稀疏易脫，多屬精血不足。2、青年白發(fā)，伴有耳鳴、腰酸等癥者，屬腎虛。伴有失眠健忘等癥者，為勞神傷血。2、斑禿：突然片狀脫發(fā)，顯現(xiàn)光亮頭皮，多屬血虛受風所致。3、青壯年頭發(fā)稀疏易落，伴有腰膝酸軟者，多為腎虛。4、頭皮發(fā)癢、多屑、多脂者，多屬血熱化燥所致。5、小兒頭發(fā)稀疏黃軟，生長遲緩，多屬先天不足，腎精虧損所致。6、小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無澤，常見于（疳積）病。,4、動態(tài),病人頭搖不能自主，不論成人或小兒，多為肝風內(nèi)動之兆，或為老年氣血虛衰、腦神失養(yǎng)所致。,（二）、望面部,面形異常1、面腫：多見于水腫病，有（陽水）和（陰水）之分。其中眼瞼顏面先腫，發(fā)病較速者為陽水，多由外感風邪，肺失宣降所致；面色晄白，發(fā)病緩慢者屬陰水，多由脾腎陽衰，水濕泛濫所致。此外也有兼見面唇青紫、心悸氣促、不能平臥者，多屬心腎陽衰、血行瘀阻、水氣凌心所致。2、腮腫：一側(cè)或雙側(cè)腮部以耳垂為中心的腫起、邊緣不清，按之有柔韌感或壓痛者，常為“痄腮”，多為外感溫毒之邪所致；顴上頜下耳前發(fā)紅腫起，伴有寒熱、疼痛者，屬“發(fā)頤”，多為陽明熱毒上攻所致。,3、面削顴聳：又稱面脫，即面部肌肉消瘦、兩顴高聳、眼窩、頰部凹陷，多屬氣血虛衰，臟腑精氣耗竭，多見于慢性病的重危階段。4、口眼歪斜：又稱口眼斜，表現(xiàn)為口眼歪斜于一側(cè)，鼻唇溝變淺。如無半身癱瘓者，為風邪中絡，如兼有半身癱瘓者，則為中風病，為肝陽上亢，風痰阻閉經(jīng)絡所致。,5、特殊面容：較常見者如（“驚恐貌”、“苦笑貌”、“獅面”）等。(1)驚恐貌：指患者面部呈現(xiàn)恐懼的癥狀。多見于小兒驚風、癲病等。(2)苦笑貌：指患者面部呈現(xiàn)無可奈何的苦笑樣癥狀。為破傷風的征象。,二、望五官（一）、望目,目為肝之竅，心神之使，五臟六腑之精氣皆上注于目，而與心、肝、腎的關系更為密切，可以反映臟腑精氣的盛衰。因此，望目不僅是望神的重點，而且對某些疾病的診斷能起到見微知著的作用。,1、目的五臟分屬,古人將目之不同的部位分屬于五臟，用以診察相應臟腑的病變，此即稱為“五輪學說”。,五輪學說,2、色澤,正常人的眼瞼內(nèi)（瞼結(jié)膜）與兩眥紅潤，白睛（鞏膜）白色，黑睛（虹膜）褐色或棕色，角膜無色透明。,其異常改變主要有：,白睛紅赤為肺火或外感風熱兩眥赤痛為心火目赤腫痛實熱證瞼緣赤爛為脾經(jīng)濕熱全目赤腫為肝經(jīng)風熱白睛發(fā)黃為黃疸的主要標志多由濕熱或寒濕內(nèi)蘊，膽汁外溢所致。若中老年人目內(nèi)眥部位的白睛上出現(xiàn)稍隆起的淡黃色斑塊者，稱為脂肪沉著，應注意與黃疸區(qū)別。若角膜邊沿及周圍出現(xiàn)灰白色的混濁環(huán)，稱為老年環(huán)，多見于老年人，一般無自覺癥狀，不妨礙視力，是肝腎不足所致。目眥淡白多屬血虛、失血多由血少不能上榮于目所致。目胞色黑晦暗多屬腎虛為腎精氣虧耗之象。,3、目形,(1)目胞浮腫：為水腫的常見表現(xiàn)。因目胞屬脾，脾惡濕，且該處組織疏松，故水腫可先見于目胞。觀察此處微腫可早期發(fā)現(xiàn)水腫。但健康人低枕睡眠后一時性胞瞼微腫不屬病態(tài)。(2)眼窩凹陷：多為傷津耗液或氣血不足。可見于嘔瀉傷津或氣血虛衰的病人。若久病重病眼窩深陷，甚則視不見人，真臟脈見，則為陰陽竭絕之候，屬病危。(3)眼球突出：眼球突出兼見喘滿上氣者，屬肺脹。如痰濁阻肺，肺氣不宣、呼吸不利所致。若眼球突出兼頸前微腫，急躁易怒者，為癭病，因肝郁化火，痰氣壅結(jié)所致。(4)針眼：皆為風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻于目所致。,4、目態(tài),正常人瞳孔圓形，雙側(cè)等大，直徑約為34mm，對光反應靈敏，眼球運動隨意、靈活。,其異常改變主要有：,（1）瞳孔縮?。憾鄬俑文懟馃?，或中毒。（2）瞳孔散大：多屬腎精耗竭之危候。兩側(cè)瞳孔完全散大則是臨床死亡的指征之一。如一側(cè)瞳孔逐漸散大，可見于中風或顱腦外傷病人，亦屬危候。此外，亦可見于青光眼病人。（3）瞪目直視：即病人兩目固定前視、神志昏迷，為臟腑精氣將絕，屬病危。（4）戴眼反折：即病人兩目上視，不能轉(zhuǎn)動，項強抽搐，角弓反張。屬病危。,（5）橫目斜視：多屬肝風內(nèi)動。（6）昏睡露睛：多屬脾胃虛衰。可見于吐瀉傷津和慢脾風的患兒。（7）瞼廢：胞瞼下垂。脾腎虧虛。（8）閉目障礙：雙目閉合障礙，多為癭瘤?。蝗魡蝹?cè)閉合障礙，多為風中絡脈；若小兒睡眠露睛，多屬脾氣虛弱，氣血不足，胞瞼失養(yǎng)所致。常見于吐瀉傷津和慢脾風的患兒。,（二）、望耳,腎開竅于耳，手足少陽經(jīng)脈布于耳，在耳廓上有全身臟器和肢體的反應點，而尤與腎、膽的關系密切，所以望耳可診察腎、膽和全身的病變。正常耳廓色澤紅潤且厚大。其異常改變包括色澤、形態(tài)等方面，可概括歸納為：,1.耳的色澤異常,耳輪淡白多屬氣血虧虛。耳輪紅腫多屬肝膽濕熱，或熱毒上攻。耳輪青黑多見于陰寒內(nèi)盛，或有劇痛的病人。耳輪枯黑多屬腎精虧耗。小兒耳背有紅絡，耳根發(fā)涼多為出麻疹的先兆。,2.耳的形態(tài)異常,耳廓瘦小而薄多屬先天虧耗，腎氣不足。耳廓干枯萎縮多屬腎精耗竭之危候。耳廓皮膚甲錯可見于血瘀日久的病人。,3.耳內(nèi)病變,耳內(nèi)流膿水，稱為“膿耳”多屬肝膽濕熱。耳內(nèi)局部腫痛，伴有耳廓牽拉疼痛耳道癤腫；后期轉(zhuǎn)虛多屬腎陰不足、虛火上炎。若外傷后耳內(nèi)有血水流出，則應考慮顱底骨折，屬病危。,（三）、望鼻,鼻居面部中央，為肺之竅，鼻周圍有各臟腑的相應部位，鼻梁處屬肝，鼻頭應脾，鼻翼屬胃，足陽明胃經(jīng)分布于鼻旁。故望鼻不僅可以診察肺和脾胃的病變，而且還可以判斷臟腑的虛實、病情輕重和預后。其異常改變包括色澤、形態(tài)等方面，可概括歸納為：,1.色澤異常,鼻端色白多屬氣血虧虛。鼻端色赤多屬肺脾蘊熱。鼻端色青多為陰寒腹痛病重表現(xiàn)。鼻端色黑多為腎虛寒水內(nèi)停。鼻端晦暗枯槁多為胃氣已衰，屬病重。,2.形態(tài)異常,鼻紅腫生瘡多屬胃熱或血熱。鼻端生紅色粉刺稱為“酒皶鼻”多為肺蘊熱所致。鼻柱潰陷多見于梅毒病人。鼻柱塌陷，眉毛脫落多屬麻風惡候。鼻翼煽動多見于肺熱壅盛或哮喘病人，病重表現(xiàn)。,3.鼻內(nèi)病變,流清涕者屬風寒表證。鼻塞流涕外感表證流濁涕者屬風熱表證。鼻流膿濁臭涕屬鼻淵多因外感風熱，或膽經(jīng)蘊熱上攻所致。鼻腔出血稱為“鼻衄”多因肺胃蘊熱，灼傷鼻絡所致。,鼻頭色赤鼻頭色青,（四）望口唇,口為飲食通道，臟腑要沖，脾開竅于口，其華在唇，手足陽明經(jīng)環(huán)繞口唇，故望口與唇的異常變化，主要可以診察脾與胃的病變。,1.色澤異常,唇色淡白多屬血虛或失血。唇色深紅多屬熱邪亢盛。唇色青紫多屬血瘀證。唇色青黑多為寒盛、痛極病證口唇櫻桃紅色多見于煤氣中毒,2.形態(tài)異常,口唇干裂多屬燥熱傷津，或陰虛液虧?？诖矫訝€多屬脾胃積熱上攻。小兒多屬脾虛濕盛?？诮橇飨殉扇硕酁橹酗L口歪不收?？诏徔谇粌?nèi)潰瘍滿口糜爛稱為“口糜”多屬心脾積熱上攻。小兒口腔、舌上滿布白斑如雪片稱為“鵝口瘡”多屬溫熱穢濁上攻。若小兒口腔頰粘膜（即第二磨牙處粘膜），出現(xiàn)帽針頭大小的灰白色斑點，周圍繞以紅暈，稱為麻疹粘膜斑，為麻疹將出之兆。,唇風唇繭,動態(tài)變化與意義,口撮：也稱撮口即上下口唇緊縮，不能吮乳，可見于新生兒臍風；口喎：又稱口僻，即口角向一側(cè)歪斜。多為風痰阻絡所致；口角掣動，多為動風之象。,（五）望齒與齦,齒為骨之余，骨為腎所主，齦為手足陽明經(jīng)分布之處，故望齒與齦主要可以診察腎、胃的病變，以及津液的盈虧。,1、望齒,2、望齦,（六）、望咽喉,咽喉為肺、胃之門戶，是呼吸、進食的通道，足少陰腎經(jīng)循咽喉挾舌本，故望咽喉主要可以診察肺、胃、腎的病變。方法：讓患者坐于椅上，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”聲，醫(yī)生用壓舌板在舌體前23與后13交界處迅速下壓，此時軟腭上抬，即可進行觀察。觀察時應注意其色澤、形態(tài)變化和有無膿點、假膜等。正常表現(xiàn)是：色淡紅潤澤，不痛不腫，呼吸通暢，發(fā)音正常，食物下咽順利無阻。,咽喉的異常表現(xiàn),紅腫：咽部深紅，腫痛明顯者多屬肺胃熱毒，壅盛上攻所致咽部色紅嬌嫩，腫痛明顯者多屬腎陰虧虛，虛火上炎所致潰爛：咽部潰爛分散表淺者為肺胃熱輕或虛火上炎咽部潰爛成片或洼陷者為肺胃熱毒壅盛上攻偽膜：偽膜松厚，容易拭去者病情較輕偽膜堅韌，不易拭去，重剝出血，很快復生者病情較重乳蛾：咽不兩側(cè)喉核紅腫熱痛伴黃白膿點，多屬肺、胃熱盛，火毒熏蒸所致。白喉：是外感疫毒所致之兒童烈性傳染病。喉癰：多為風熱痰火壅滯而成。,三、望軀體（一）望頸項,頸項是連接頭部和軀干的部分，其前面稱頸，后面稱項。內(nèi)有氣管、食道、脊髓和主要動脈。手足陽明經(jīng)與任脈行于頸，太陽經(jīng)與督脈行于項，少陽經(jīng)行于兩側(cè)。頸部不僅起著支撐頭部、連接頭身的重要作用，而且也是飲食、呼吸和氣血精津的要道，是人體重要部位。頸項若有阻滯，可引起全身的病變；臟腑氣血失調(diào)，亦往往可在頸項部反映出來。,1、外形,正常人的頸項直立，兩側(cè)對稱，氣管居中，男性喉結(jié)突出，女性不顯。其異常表現(xiàn)主要有：（1）頸前結(jié)喉處有腫塊突起，或大或小，或單側(cè)或雙側(cè)可隨吞咽上下移動者，稱為“癭瘤”，多因肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關。（2）頸側(cè)頜下有腫塊如豆，累累如串珠者稱為“瘰癘”，多因肺腎陰虛虛火煉液成痰，或外感風火時毒，挾痰結(jié)于頸部所致。,（3）氣管不居中，向一側(cè)偏移，稱為“氣管偏移”，多見于懸飲病、氣胸和肺部腫瘤的病人。前者氣管移向健側(cè)，為水飲或氣體壓迫所致；后者氣管移向患側(cè)，為腫瘤牽拉所致。,2、動態(tài),正常人的頸項轉(zhuǎn)側(cè)俯仰自如，其活動范圍是：左右旋轉(zhuǎn)75，后伸35，前屈35，左右側(cè)屈45。其異常改變主要有：（1）項強：即項部拘緊或強硬。如項部拘急牽引不舒，兼惡寒發(fā)熱等癥，是風寒侵襲太陽經(jīng)脈、經(jīng)氣不利所致。若項部強硬，不能前俯，兼壯熱神昏抽搐者，則屬溫病火邪上攻，或腦髓有病。（2）項軟：即頸項軟弱，抬頭無力。見于小兒為先天不足，腎精虧損，發(fā)育不良，可見于佝僂病等患兒。若久病重病頸項軟弱，頭垂不抬，眼窩深陷，則為臟腑精氣衰竭之象，屬病危。,（3）頸脈搏動、怒張：在安靜狀態(tài)時出現(xiàn)頸側(cè)人迎脈搏動明顯，可見于肝陽上亢（如高血壓病）和血虛重證的病人。坐位時頸脈明顯怒張，平臥時更甚者，或兼有搏動，病人面青唇紫、浮腫者，多見于心血瘀阻、肺氣壅滯和心腎陽衰、水氣凌心的病人。,（二）、望胸脅1、外形,正常人胸廓外形呈扁圓柱形，兩側(cè)對稱，左右徑大于前后徑（比例約為1.5:1）。常見的胸廓變形有：（1）扁平胸：即胸廓較正常人扁，前后徑小于左右徑的一半，頸部細長，鎖骨突出，兩肩向前，多于肺腎陰虛或氣陰兩虛的病人。（2）桶狀胸：即胸廓較正常人圓，前后徑與左右徑約相等，頸短肩高，鎖骨上下窩平展，胸廓呈圓桶狀，多因久病咳喘，耗傷肺腎以致肺氣不宣而壅滯，日久致成胸廓變形。,（3）雞胸：即胸骨下部明顯向前突出，胸廓前后徑長而左右徑短，形似雞胸，多因先天不足，腎氣不充，骨骼發(fā)育異常所致，常見于兒童。（4）肋如串珠：即肋骨與軟骨連接處變厚增大，狀如串珠，常見于腎氣不足，發(fā)育不良的佝僂病患兒。（5）乳房腫潰：婦女哺乳期乳房紅腫熱痛，乳汁不暢，甚則破潰流膿，身發(fā)寒熱者，稱為“乳癰”，多因肝氣不舒，胃熱壅滯，或外感邪毒所致。,2、呼吸,正常人呼吸均勻，節(jié)律整齊，每分鐘約18次，胸廓起伏左右對稱，均勻輕松。婦女以胸式呼吸為主，男子和兒童以腹式呼吸為主。常見的呼吸異常有：胸式呼吸增強，腹式呼吸減弱，為腹部有病，多見于（臌脹、積聚）病人。胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強，為胸部有病，多見于肺癆、（懸飲）、胸外傷病人。吸氣時間延長，多因吸氣困難所致，常見于（急喉風、白喉）重證病人。,呼氣時間延長，多因呼氣困難所致，常見于（哮病、肺脹）病人。呼吸急促，胸廓起伏顯著，多屬實熱證。因邪熱、痰濁犯肺，肺氣不宣所致。呼吸微弱，胸廓起伏不顯，多屬虛寒證。因肺氣虧虛，氣虛體弱所致。,桶狀胸，舟狀腹,（三）、望腹部,腹部指軀干正面劍突以下至恥骨以上的部位，內(nèi)藏肝、脾、腎、膽、胃大小腸、膀胱、胞宮，亦為諸經(jīng)循行之處。故望腹部可以診察內(nèi)在臟腑的病變和氣血的盛衰。其異常表現(xiàn)主要有：,單腹臌脹，四肢消瘦者，多屬臌脹病，1、腹部臌常因肝氣郁滯，血瘀濕阻所致。若腹部脹大，周身俱腫者，多屬水腫病，常因肺脾腎功能失調(diào)，水濕泛溢所致。若腹部凹陷，形體消瘦，多屬久病脾2、腹部凹陷胃虛弱，或新病吐瀉津液大傷病人。腹皮甲錯，深凹著脊，屬精氣耗竭之候。,3、腹壁青筋，即腹大堅滿，青筋怒張暴露，多屬肝郁血瘀之臌脹病重證。4、臍瘡，指臍部紅腫糜爛，或流膿水，多因臍部不潔，濕熱蘊結(jié)而發(fā)，常見于嬰幼兒。,腹部凹陷腹部膨隆,（四）、望腰背,背以脊柱為主干，為胸中之府；腰為身體運動樞紐，為腎之府。督脈貫脊行正中，是太陽膀胱分行挾于腰背兩側(cè)，其上有五臟六腑俞穴，帶脈橫行環(huán)繞腰腹，總束陰陽諸經(jīng)。故望腰背可以診察有關臟腑經(jīng)絡的病變。其異常改變主要有：,1、脊柱后彎:1)多發(fā)生在胸椎部分，致使前胸塌陷稱為“駝背”，多由腎氣虧虛，發(fā)育異常，或脊柱疾患所致。2)久病病人后背彎曲，兩肩下垂，稱為“背曲肩隨”，多屬臟腑精氣虛衰之象。2、脊柱側(cè)彎，即脊柱離開正中線向左或右偏曲，多由小兒發(fā)育期坐姿不良所致，亦可見先天腎精虧損，發(fā)育不良的患兒和一側(cè)有胸部疾患的病人。,3、脊疳，即病人極度消瘦，脊骨突出似鋸，多屬慢性重病，臟腑精氣虧損。4、角弓反張，即脊背后彎，反折如弓狀，常兼頸項強直，四肢抽搐，多見于肝風內(nèi)動、破傷風等病人5、腰部拘急，即腰部疼痛，活動受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，多因寒濕內(nèi)侵，絡脈拘急或跌仆閃挫，氣滯血瘀所致。,四、望四肢（一）、形態(tài)異常,1、肌肉萎縮：即四肢或某一肢體肌肉消瘦萎縮，松軟無力，多因氣血虧虛或經(jīng)絡閉阻，機體失養(yǎng)所致。2、四肢腫脹：四肢水腫常是全身浮腫的一部分，或僅足跗腫脹，按有壓痕者多見于水腫病。,膝部紅腫熱痛，屈伸不利，多屬（“熱痹”），常因風濕郁久化熱所致。3、膝部腫大膝部腫大而股脛消瘦，形如鶴膝，稱為（“鶴膝風”），多因寒濕久留，氣血虧虛所致。4、下肢畸形：常見的有“膝內(nèi)翻”、“膝外翻”、“足內(nèi)翻”和“足外翻”皆屬先天不足或后天失養(yǎng)，腎氣不充，發(fā)育不良。,5、青筋暴露：即小腿青筋怒張形似蚯蚓，多因寒濕內(nèi)侵，絡脈血瘀所致。6、手指變形(1)指（趾）末節(jié)膨大如杵者，稱為（“杵狀指”），多由久病心肺氣虛，血瘀濕阻而成。(2)指關節(jié)呈梭狀畸形，活動受限，多因風濕久蘊，筋脈拘攣所致。,足內(nèi)翻杵狀指膝部腫大,（二）、動態(tài)異常,1、肢體痿廢：肢體肌肉萎縮，筋脈弛緩，痿廢不用者，見于（痿?。?，多因精津虧虛或濕熱浸淫，筋脈失養(yǎng)所致：一側(cè)上下肢痿廢不用者，稱為“半身不遂”，見于中風病人，多因風痰阻閉經(jīng)絡所致；雙下肢痿廢不用者，見于截癱病人，由腰脊外傷或瘀血阻絡所致。2、四肢抽搐：即四肢筋脈攣急與弛張間作，舒縮交替，動而不止。多因肝風內(nèi)動，筋脈拘急所致。3、手足拘急：即手足筋脈攣急不舒。如在手可表現(xiàn)為腕部屈曲、手指強直，拇指內(nèi)收貼近掌心與小指相對；在足可表現(xiàn)為踝關節(jié)后彎，足趾挺直而稍向足心。多因寒邪凝滯或氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致。,4、手足蠕動：即手足掣動遲緩，類似蟲行。多為脾胃氣虛，筋脈失養(yǎng)，或陰虛動風所致。5、手足顫動：即手或下肢顫抖，或振搖不定，不能自主。多為血虛、筋脈失養(yǎng)或飲酒過度所致。亦可為動風之兆。6、循衣摸床、撮空理線：即重病昏迷病人伸手撫摸衣被、床沿，或伸手向空，手指時分時合，皆為重病失神之象。,五、望皮膚（一）、色澤形態(tài),1色澤（1）皮膚發(fā)赤：多見于丹毒（色如涂丹、熱如火灼）。有抱頭火丹（頭面）、流火（小腿）和赤游丹（全身游走不定）之分。發(fā)于上部者多由風熱化火所致，發(fā)于下部者多因濕熱化火而成，亦有因外傷染毒而引起者。（2）皮膚發(fā)黃：面目、皮膚、爪甲俱黃者，為黃疸。有陽黃和陰黃之分。前者多因濕熱內(nèi)蘊，膽汁外溢所致，后者則多因寒濕郁阻，膽汁外溢所致。,(3)皮膚發(fā)黑：皮膚黃黑晦暗，面額色黑者，多由勞損傷腎所致。周身皮膚發(fā)黑亦可見于腎衰的病人。(4)皮膚白斑：常見為白駁風。多因風濕侵襲、氣血失和，血不榮膚所致。,陽黃與陰黃,2、形態(tài),(1)潤燥：皮膚干枯無華，多為津液已傷，或營血虧虛，肌膚失養(yǎng)。皮膚干枯粗糙，狀若魚鱗，稱為“肌膚甲錯”，常兼見色黧黑，屬血瘀日久，肌膚失養(yǎng)所致。(2)腫脹：周身肌膚腫脹，按有壓痕，為水腫病。其中頭面先腫，繼及全身，腰以上腫甚者，屬陽水；多由外感風邪，肺失宣降，風水相搏所致；若足跗或下肢先腫，繼之全身，腰以下腫甚者，多屬陰水，多由陽氣虛衰，蒸化無力，以致水濕內(nèi)停，外滲肌膚而形成。,3、斑疹：（斑、疹）均為全身性疾病表現(xiàn)于皮膚的癥狀，兩者雖常常并稱，但實質(zhì)有別。,斑：色深紅或青紫，點大成片，平鋪于皮膚，壓之不褪色；陽斑：色深紅外感溫病，實熱；陰斑：青紫、隱、稀內(nèi)傷；疹：色紅，高起如粟，壓之褪色；麻疹：色桃紅，形如麻粒外感風熱時毒；風疹：色淡紅，細小稀疏外感風溫；癮疹：或白或紅的丘疹（大片），大小不一，時隱時現(xiàn)搔癢外感風邪（過敏）,4、水皰：即皮膚上出現(xiàn)成簇或散在性小水皰。,白PEI：頸胸部晶瑩如粟的白色小皰疹、面部不見外感濕熱，郁于肌膚，汗出不徹。有晶、枯之分。水痘：粉紅色斑丘疹橢圓形小水泡，頂滿無臍，分批出現(xiàn)，大小不等外感濕熱熱氣瘡：口角唇邊