心臟瓣膜病.ppt

心臟瓣膜病,chenxiaoping,概述,炎癥（風(fēng)濕常見(jiàn)）瓣葉粘液樣變性瓣環(huán)結(jié)構(gòu)或功能異常退行性改變腱索（狹窄/關(guān)閉不全）先天性畸形乳頭肌缺血性壞死（二尖瓣最常，主動(dòng)脈創(chuàng)傷瓣其次）,二尖瓣狹窄,病因病理病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別并發(fā)癥治療及預(yù)后,病因和病理,最常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕熱2/3為女性半數(shù)無(wú)急性風(fēng)濕熱史如有則兩年后明顯狹窄，反復(fù)發(fā)作狹窄早其它少見(jiàn)病因,風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合形態(tài)：漏斗，魚(yú)口鈣化慢性狹窄可致左房擴(kuò)大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，左房血栓，肺血管床閉塞,病理生理,左房室跨瓣壓差和左房壓差升高肺循環(huán)壓力升高右室擴(kuò)張和右心衰,臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難咯血咳嗽聲嘶,體征：二尖瓣面容S1，OS，DMP2音亢進(jìn)伴分裂Graham-Steell,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查#心電圖￥超聲心動(dòng)圖+心導(dǎo)管檢查！,X線檢查#,示肺動(dòng)脈干突出，左心房大，右心室大，左主支氣管上抬，食道可見(jiàn)左房壓跡。肺上部血管影增多、增粗，肋隔角可見(jiàn)KerleysB線。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn),左房增大，右心室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，使心臟呈梨形。肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)大、肺淤血間質(zhì)性肺水腫（如KerleyB線）,左房,正面觀察心影右緣擴(kuò)大,左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆,心電圖￥,輕度二尖瓣狹窄者心電圖可正常。特征性的改變?yōu)镻波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，顯示右心室增大，電軸右偏。病程晚期常合并心房顫動(dòng),二尖瓣狹窄時(shí)的心電圖,ECG,超聲心動(dòng)圖+,是最敏感和特異的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，二維超聲心動(dòng)圖上可見(jiàn)二尖瓣前后葉反射增強(qiáng)，變厚，活動(dòng)幅度減小，舒張期前葉體部向前膨出呈氣球狀，瓣尖的前后葉距離明顯縮短，開(kāi)口面積減小。M型超聲可見(jiàn)舒張期充盈速率下降，正常的雙峰消失，E峰后曲線下降緩慢，二尖瓣前葉，后葉于舒張期呈從屬于前葉的同向運(yùn)動(dòng)，即所謂城垛樣改變。左心房擴(kuò)大，右心室肥大及右心室流出道變寬。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過(guò)二尖瓣,型正常二尖瓣前葉活動(dòng)曲線EF斜率正常雙峰存在前后瓣葉反向運(yùn)動(dòng),【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,三、超聲心動(dòng)圖Echocardiogram,二維長(zhǎng)軸切面open,二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS,擊此鍵心室舒張,正常二尖瓣口面積46cm2根據(jù)狹窄程度代償狀態(tài)分三期。一、瓣口面積2cm2（輕度狹窄）二、瓣口面積1.5cm2（中度狹窄）三、瓣口面積1cm2（重度狹窄）代償期左房失代償期右心室衰竭期,記憶法,2.0,1.5,1,【病理生理】,心導(dǎo)管檢查！,右心室，肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，心排血量減低。穿刺心房間隔后可直接測(cè)定左心房和左心房的壓力，二尖瓣狹窄早期舒張期跨瓣壓力階差正常，隨著病情加重，壓力階差增大，左心房收縮時(shí)壓力曲線呈高大的a波。,【診斷與鑒別診斷】,二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音伴左房增大超聲心動(dòng)圖可進(jìn)一步明確診斷但心尖區(qū)舒張期雜音尚見(jiàn)于以下疾病，應(yīng)鑒別。,鑒別診斷,經(jīng)二尖瓣口血流增加Austin-Flint左房粘液瘤,并發(fā)癥,心房纖顫急性肺水腫血栓栓塞右心衰竭肺部感染感染性心內(nèi)膜炎,治療,【代償期治療】,防治咽部鏈球菌防治風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：術(shù)前后要使用相應(yīng)的藥物。,【失代償期治療】,適當(dāng)休息，限鈉鹽利尿可改善癥狀急性肺水腫的治療大咯血的處理栓塞對(duì)房顫者有人用抗凝療法預(yù)防動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù),l，理想適應(yīng)證單純二尖瓣狹窄(中一重度)，癥狀明顯、心功能級(jí)(NYHA)；超聲心動(dòng)圖檢查瓣膜無(wú)明顯變形、彈性好、無(wú)嚴(yán)重鈣化。無(wú)瓣下結(jié)構(gòu)明顯異常，左房無(wú)血栓，瓣口面積1.5cm2。心導(dǎo)管檢查左房平均壓1.46kPa即11mmHg，二尖瓣舒張期跨瓣壓差1.06kPa即3mmHg。,【經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)】,PercutaneousMitralBalloonValvulopasty,動(dòng)畫(huà),二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖,【手術(shù)治療】,指征：基本與球囊成形術(shù)同,閉式分離術(shù),閉式分離術(shù),（33）,對(duì)合并存在的關(guān)閉不全可作適當(dāng)縫補(bǔ)或進(jìn)行瓣環(huán)成形術(shù)。,【手術(shù)治療2】,直視下修補(bǔ)術(shù),指征:心功能在34級(jí)且合并有明顯主動(dòng)脈瓣疾病或及主動(dòng)脈瓣回流導(dǎo)致左室明顯增大，或瓣膜廣泛重度鈣化以致不能分離修補(bǔ)者以及鈣化粥樣瘤引起狹窄者均適用瓣膜替換術(shù)。,【手術(shù)治療3】,人工瓣膜替換術(shù),機(jī)械瓣優(yōu)點(diǎn)：耐用，不排異，不鈣化缺點(diǎn)：終生抗凝，伴有潰瘍病或出血性疾病者忌用，以后難再接受其他手術(shù)。,【手術(shù)治療】,機(jī)械瓣替換術(shù),生物瓣優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后不需長(zhǎng)期抗凝，極少排異；缺點(diǎn)：可因感染性心內(nèi)膜炎或在若干年后因鈣化或/及機(jī)械性損傷而失效。,【手術(shù)治療】,生物瓣替換術(shù),預(yù)后,抗凝治療后栓塞減少手術(shù)提高生活質(zhì)量和存活率,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣包括四個(gè)成份：瓣葉，瓣環(huán)，腱索和乳頭肌，其中任何一個(gè)發(fā)生結(jié)構(gòu)異常或功能失調(diào)，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitralinsufficiency）。,【病因】,風(fēng)濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見(jiàn)二尖瓣脫垂(Mitralprolapse)缺血性乳頭肌功能不良Ischaemicpapillarymuscledysfunction心肌病Cardiomyopathy先天性發(fā)育異常（馬凡氏綜合征Marfanssyndrome感染性心內(nèi)膜炎及腱索斷裂,病理生理,二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是二尖瓣返流使得左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加重。慢性者早期通過(guò)代償，失代償時(shí)，心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降，左心室舒張期末容量和壓力明顯增加，臨床上出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)灌注低下等左心衰竭的表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和全心衰竭。急性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房突然增加大量返流的血液，可使左心房和肺靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫。,臨床表現(xiàn),癥狀：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可無(wú)明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的常見(jiàn)癥狀有：勞動(dòng)性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動(dòng)耐力顯著下降。咯血和栓塞較少見(jiàn)。晚期右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。,體征：1.心臟聽(tīng)診心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，第一心音減弱，第二心音可分裂。第三心音。導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣狹窄，心尖區(qū)可聞及舒張中期雜音。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。2.心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，肺動(dòng)脈高壓和右心衰有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫。,癥狀總結(jié)表,早期無(wú)明顯癥狀，可保持較長(zhǎng)時(shí)間，甚至超過(guò)20年.一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆心功損害。心悸咳嗽勞力性呼吸困難乏力，但急性肺水腫、咯血及栓塞少,【臨床表現(xiàn)體征】,體征Signs雜音：收縮期雜音舒張期雜音(在嚴(yán)重MR時(shí)可出現(xiàn))二尖瓣相對(duì)性狹窄所致左心衰竭時(shí)雜音可暫時(shí)減弱,心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，肺動(dòng)脈高壓和右心衰有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線ECGUCG心導(dǎo)管,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,線慢性晚期左房左室大左房可極大心電圖中晚期可見(jiàn)左房增大及左室肥厚、勞損。超聲心動(dòng)圖有助區(qū)分不同病因評(píng)價(jià)左室功能,X-Raychest,L.andR.VentricularEnlargement,ECG,ElectrocardiographicEvidenceofL.VentricularHypertrophy(LargeSinV1,LargeRinV4)andMinorAtrialAbnormality(BroadP),【診斷與鑒別診斷】,心尖區(qū)典型收縮期雜音病程中晚期有左房左室增大。與其他原因的心尖部收縮期雜音相鑒別一、生理性雜音（無(wú)害性收縮期雜音）二、二尖瓣脫垂,【診斷與鑒別診斷】,二尖瓣脫垂的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),二尖瓣前葉,二尖瓣脫垂呈吊床樣改變,二尖瓣后葉,二尖瓣脫垂MitralValveprolapse,可引起收縮晚期喀喇音及雜音臨床可見(jiàn)于兩種情況中、老年人因瓣葉磨損心肌梗塞后腱索及乳頭肌異常年青人為瓣葉松軟，尤其瘦長(zhǎng)婦女（UCG30歲以下15%）可合并快速心律失常、暈厥、不典型胸痛暫時(shí)性缺血發(fā)作及感染性心內(nèi)膜炎,診斷和鑒別,相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全功能性心尖區(qū)收縮期雜音室間隔缺損三尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄,并發(fā)癥,慢性患者的并發(fā)癥與二尖瓣狹窄相似，但出現(xiàn)較晚。感染性心內(nèi)膜炎較多見(jiàn)，栓塞少見(jiàn)。急性患者和慢性患者發(fā)生腱索斷裂時(shí)，短期內(nèi)發(fā)生急性左心衰竭甚至急性肺水腫，預(yù)后較差。,【并發(fā)癥】,慢性者與二尖瓣狹窄相似但出現(xiàn)甚晚感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見(jiàn)栓塞較少見(jiàn)急性患者和慢性患者發(fā)生腱索斷裂時(shí)，短期內(nèi)發(fā)生急性左心衰竭甚至急性肺水腫，預(yù)后較差。,治療,內(nèi)科治療,外科治療,【慢性二尖瓣回流的治療】外科治療,人工瓣膜置換術(shù)：早期手術(shù),第二節(jié),主動(dòng)脈瓣狹窄,正常主動(dòng)脈瓣口面積超過(guò)3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減小為1.0cm2時(shí)為輕度狹窄；0.751.0cm2時(shí)為中度狹窄；0.75cm2時(shí)為重度狹窄。,病因病理a病理生理b臨床表現(xiàn)c實(shí)驗(yàn)室檢查d診斷鑒別e并發(fā)癥f治療g,病因病理a,主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticstenosis）可由風(fēng)濕熱的后遺癥，先天性狹窄或老年性主動(dòng)脈瓣鈣化所造成。,病理生理b,主動(dòng)脈瓣狹窄后的主要病理生理改變是收縮期左心室阻力增加，使得左心室收縮力增強(qiáng)以提高跨瓣壓力階差，維持靜息時(shí)正常的心排血量。如此逐漸引起左心室肥厚，導(dǎo)致左心室舒張期順應(yīng)性下降，舒張末期壓力升高；雖然靜息心排血量尚正常，但運(yùn)動(dòng)時(shí)心排血量增加不足。此后瓣口嚴(yán)重狹窄時(shí)，跨瓣壓力階差降低，左心房壓，肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管壓及右心室壓均可上升，心排血量減少。,臨床表現(xiàn)c,癥狀：呼吸困難心絞痛暈厥輕者為黑蒙,體征：A2，逆分裂，S4，噴射音收縮期雜音細(xì)遲脈,體征心尖雜音,左室肥大（持久的心尖搏動(dòng)抬舉）Sustainedandheavingapexbeat主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音伴收縮期震顫如伴AR則雜音增強(qiáng)如有心力衰竭或伴MR則雜音減弱。雜音強(qiáng)度與狹窄程度不完全一致，主要取決心搏量大小。,實(shí)驗(yàn)室檢查d,x線心電圖超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管,【診斷和鑒別診斷】,根據(jù)主動(dòng)脈瓣區(qū)3級(jí)以上收縮期雜音及收縮期震顫，可作出AS的診斷經(jīng)UCG可證實(shí)并鑒別病因應(yīng)與肥厚型梗阻性心肌病相鑒別,診斷鑒別e,肥厚梗阻型心肌病先天性主動(dòng)脈瓣上，下狹窄三尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全,并發(fā)癥f,心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞心力衰竭胃腸出血,治療g,內(nèi)科治療外科治療經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù),瓣膜狹窄程度重，變形顯著，鈣化重而廣估計(jì)難以分離或合并顯著關(guān)閉不全時(shí)均應(yīng)作瓣膜替換術(shù)術(shù)前均應(yīng)作心導(dǎo)管術(shù)及心血管造影術(shù)對(duì)老年人及有心絞痛史者應(yīng)加作冠狀動(dòng)脈造影以全面了解心臟冠脈結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)狀況風(fēng)濕性者常合并二尖瓣病變，處理原則與無(wú)癥狀者同其癥狀究系由二尖瓣病變抑或AS引起，應(yīng)全面分析考慮對(duì)心絞痛，硝酸甘油舌下含化亦有效。,【治療】,外科,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aorticinsufficlency）可因主動(dòng)脈瓣和瓣環(huán)，以及升主動(dòng)脈的的病變?cè)斐?。慢性發(fā)病者中，由于風(fēng)濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見(jiàn)。,病因病理病理生理臨床表現(xiàn)x實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別并發(fā)癥治療,臨床表現(xiàn)x,癥狀,體征：周?chē)苷餍囊鬝1S2S3雜音舒張期嘆氣樣Austin-Flint,【癥狀】,胸痛ChestPain心悸Palpitation其他強(qiáng)烈動(dòng)脈搏動(dòng)感腦缺血癥狀,symptoms,主動(dòng)脈瓣區(qū)及其副區(qū)舒張?jiān)缙陔s音心尖部AustinFlint雜音其他心臟體征A2減弱或消失為瓣膜活動(dòng)度很差返流嚴(yán)重者主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：升主動(dòng)脈根部擴(kuò)大相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄。左室增大時(shí)有抬舉樣心尖搏動(dòng)心界呈靴形增大,【心臟檢查】,體征sign,頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)Carotidpulsationmarked水沖脈Water-hammer或塌陷脈Collapsing槍擊聲Pistolshotsounds毛細(xì)血管搏動(dòng)CapillarypulsationsDuroziez征頭部隨心搏頻率作上下擺動(dòng)（De-Musset征）下肢動(dòng)脈收縮壓較肱動(dòng)脈高出5.3KPa以上而正常人只高出1.3-2.7KPa,【周?chē)苷鳌?體征sign,【診斷和鑒別診斷】,胸骨左緣第三肋間典型舒張?jiān)缙陔s音超聲心動(dòng)圖尤其是二維圖及多普勒可證實(shí)。偶爾，多普勒是唯一的診斷依據(jù)。本病雜音應(yīng)和Graham-Steell雜音相鑒別。風(fēng)濕性慢性AR因病情發(fā)展緩慢，由相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀期（無(wú)心衰）到心肌衰竭期（下降）最后發(fā)展到充血性心力衰竭期。,【治療】,對(duì)無(wú)癥狀病人應(yīng)定期復(fù)查，如心臟增大，左室肥厚伴勞損心電圖或左室腔內(nèi)徑增大有發(fā)展，應(yīng)采用放射性核素心血管造影術(shù)，心阻抗圖，超聲心動(dòng)圖等測(cè)定左室功能。如下降，表明有心肌衰竭，應(yīng)及早換瓣。如到已有充血性心衰時(shí)方換瓣則死亡率高手術(shù)效果不理想。在無(wú)癥狀期，還應(yīng)適當(dāng)限制體力活動(dòng)控制可治療的伴發(fā)癥如高血壓、冠心病預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及一切可誘發(fā)心衰的致病因素。,多瓣膜病,系指兩個(gè)以上瓣膜有病損，以二