睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAHS)與內(nèi)科疾病

OSAHS與內(nèi)科疾病 OSAHS與內(nèi)科疾病 概述 心血管系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 泌尿生殖系統(tǒng)改變 胃腸道功能影響 血液系統(tǒng)改變 概述 主要癥狀 夜間癥狀： 1. 鼾聲響亮、呼吸暫停 2. 睡眠質(zhì)量下降 3. 胃食管返流 4. 夜尿增多或遺尿、性功能障礙 5. 睡眠磨牙、口干和流涎 6. 夜間癲癇發(fā)作 概述 主要癥狀 日間癥狀： 1. 日間嗜睡或疲勞 2. 認(rèn)知力、注意力和個性改變 3. 頭痛 4. 口干聽力減退 心血管系統(tǒng)疾病 心律失常 充血性心力衰竭 高血壓 冠心病及動脈粥樣硬化 肺動脈高壓 圖為 OSAHS合并冠心病模型動物冠狀動脈前降支 管腔明顯變窄，內(nèi)膜不光滑，壁內(nèi)有一較大的纖維粥樣斑塊（ 40） 心血管系統(tǒng)疾病 心律失常 機制 正常人的心率在 NREM期低于清醒期，被認(rèn)為是睡眠過程中副交感神經(jīng)占優(yōu)勢的緣故。 OSAHS患者的心率變化成周期性，即呼吸暫停開始時心率減慢，呼吸暫停過程中輕度增加，呼吸暫停結(jié)束后明顯增加?；颊咝穆释ǔ１３衷?60100次 /分。 心血管系統(tǒng)疾病 心律失常 發(fā)病率 Guilleminault等報道的 400例睡眠呼吸暫?；颊咧?48%出現(xiàn)不同程度的心率失常，20%在睡眠過程中出現(xiàn)每分鐘 2個以上的室性期前收縮， 7%有心率小于 30次 /分的嚴(yán)重竇性心率心動過緩， 3%患者出現(xiàn)不能忍受的室性心動過速，莫氏二度 型和莫氏二度 型房室傳導(dǎo)阻滯分別為 5%和 3%， 11%發(fā)現(xiàn)存在 2.513秒的竇性停搏。 心血管系統(tǒng)疾病 心律失常 治療 研究顯示 CPAP治療可以逆轉(zhuǎn)房室傳導(dǎo)阻滯。但是心動過速的持續(xù)時間和呼吸暫停后血壓的上升，增加了低氧條件下心肌氧的需求，易造成缺血和快速心率失常。 一個研究小組稱心臟起搏器安裝后，中樞性和阻塞性呼吸暫停均有所減少，機制尚不清楚。 心血管系統(tǒng)疾病 充血性心力衰竭 研究顯示充血性心力衰竭（ CHF）患者中睡眠呼吸障礙比較普遍，因此不能認(rèn)為夜間睡眠差是單單繼發(fā)于心力衰竭。 CHF合并 OSA患者，與呼吸暫停相關(guān)的胸膜腔內(nèi)負(fù)壓、低氧血癥和交感神經(jīng)張力的增加均對心室功能有負(fù)性影響。 心血管系統(tǒng)疾病 充血性心力衰竭 發(fā)病率 研究顯示 11%37%的 CHF患者合并有OSA。在評價因心室收縮功能不全的 CHF患者睡眠呼吸障礙兩項研究中， 81例中有11%以及 450例中 37%有著 OSA，發(fā)病率超過健康成人 OSA的發(fā)病率 (約 5%10%）。 心血管系統(tǒng)疾病 充血性心力衰竭 治療 Malone評價 8例合并特發(fā)性擴張型心肌病的重度 OSA患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過 4周 CPAP治療后， 12%患者左心房射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）提高。 Alchanatic等也有相同結(jié)論，即 OSA治療緩解后，患者的 LVEF從 53%提高到56%。不過，所有這些研究都存在著一定的缺陷，如病例少，未設(shè)對照組等。 心血管系統(tǒng)疾病 高血壓 心血管系統(tǒng)疾病 高血壓 機制 1、交感神經(jīng)活躍性：交感神經(jīng)興奮性異常增強是原發(fā)性高血壓的重要機制之一。 2、血管內(nèi)皮機制：內(nèi)皮功能異常的特征是血管舒張和血管收縮潛能下降，這些被認(rèn)為與高血壓病理生理先關(guān)。 3、睡眠結(jié)構(gòu)改變： OSAS主要病理生理改變是睡眠期間喉的陷閉，引起像窒息樣氣道阻塞。 4、動脈壓力反射：在動脈血壓的搏動 -搏動調(diào)節(jié)中壓力反射起關(guān)鍵作用。 5、遺傳因素：臨床中嚴(yán)重程度相似。病程相當(dāng)?shù)?OSAS患者只是一部分人出現(xiàn)高血壓，這可能部分與遺傳因素有關(guān)。 心血管系統(tǒng)疾病 高血壓 發(fā)病率 早在 1972年 Coccagna等首先描述了阻塞性睡眠呼吸暫停（ OSA）過程中患者有急性血壓升高現(xiàn)象 ；1976年 Guileminault等再次報告，睡眠呼吸暫停患者中高血壓是一個常見現(xiàn)象；國外流行病學(xué)顯示，高血壓患者中睡眠呼吸暫停的患病率約為 30%50%；在睡眠呼吸暫?；颊咧懈哐獕旱幕疾÷始s為 50%90%。 心血管系統(tǒng)疾病 高血壓 治療 部分研究結(jié)果并不一致，如 Guilleminault和Suzuki的研究， 10例有睡眠呼吸暫停的男性患者用 nCPAP治療 4周后，患者的血壓并沒有改善。 所以，對于高血壓合并睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)積極處理睡眠呼吸紊亂，糾正呼吸障礙對減少睡眠呼吸暫停造成的病理生理損害，降低血壓變異程度，減少心血管并發(fā)癥有重要意義。 心血管系統(tǒng)疾病 冠心病及動脈粥樣硬化 機制 睡眠呼吸暫停所致的周期性缺氧使機體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致一系列的病理反應(yīng)，構(gòu)成了 OSAHS與冠狀動脈粥樣硬化關(guān)系的基礎(chǔ)。 確定 OSAHS對冠心病的精確危險性很難，因為兩者常有并存的疾病，如肥胖、高血壓、高血脂癥等。Moruzzi等發(fā)現(xiàn)冠心病程度較輕者的呼吸暫停主要屬于中樞性呼吸暫停，而冠心病程度較重者的呼吸暫停主要是阻塞性呼吸暫停，其確機制尚不清楚。 心血管系統(tǒng)疾病 冠心病及動脈粥樣硬 缺血性心臟病（ IHD）是由于冠狀動脈循環(huán)改變引起冠狀動脈血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損傷。發(fā)病率在心臟病中居首位。 Maekawa發(fā)現(xiàn) OSAHS人群中， IHD的相對危險較一般人高 1.26.9倍。在 IHD患者中， AHI10的OSAHS發(fā)生率為 35%40%， 23.8%的 OSAHS患者同時患有 IHD。 美國睡眠心臟健康研究（ SHHS）它的研究對象達(dá)6424例，結(jié)果證實 OSAHS是冠心病的獨立危險因素，其相對危險度為 1.27（ 0.991.62）。 心血管系統(tǒng)疾病 冠心病及動脈粥樣硬化 診斷 對于已經(jīng)確診了 OSAHS的患者無論是否有缺血性心臟病的癥狀，都應(yīng)考慮到 OSAHS可能引起缺血性心臟病。包括：心電圖檢查、血清酶學(xué)檢查、選擇性冠狀動脈造影左心室造影檢查等。 治療 對于 OSAHS合并缺血性心臟病患者應(yīng)采取綜合治療方法，包括外科治療及改變生活習(xí)慣控制體重、口服藥物等內(nèi)科治療才可取得令人滿意的治療效果。 心血管系統(tǒng)疾病 肺動脈高壓 機制 低氧血癥和酸中毒均可引起肺動脈的收縮。因此OSAHS患者日間的肺動脈壓力的升高也就不足為奇。 可能機制如下： 1. 睡眠中低氧對肺循環(huán)的影響 2. 高碳酸血癥對肺循環(huán)的影響 3. 胸腔內(nèi)壓力變化 4. 睡眠時相的影響 5. 神經(jīng)體液因素及應(yīng)激反應(yīng) 心血管系統(tǒng)疾病 肺動脈高壓 發(fā)病率 現(xiàn)有資料顯示睡眠呼吸暫停合并有肺動脈高壓（ PAH）的發(fā)生率在 10%79%之間。 心血管系統(tǒng)疾病 肺動脈高壓 治療 對于 OSAS引起 PAH的治療研究尚少，單純OSAS患者肺動脈高壓一般較輕，因此不需要特異性治療，只需針對 OSAS進行治療。 若 OSAS合并嚴(yán)重的肺動脈高壓，肺源性心臟病，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時則需要針對性治療。 內(nèi)分泌疾病 代謝綜合征（ MS） 甲狀腺功能低下 肢端肥大癥 內(nèi)分泌疾病 代謝綜合征 代謝綜合征（ MS）定義 2005年國際糖尿病聯(lián)盟定義中心性肥胖（歐洲男性腰圍94cm，女性 80cm，華人男性腰圍 90cm，女性80cm）加上以下 4個因素中的任意 2個： 1. 甘油三脂（ TG）水平升高 1.7mmol/l或已經(jīng)進行針對此項血脂異常的治療。 2. 高密度脂蛋白固醇（ HLD-C）減低，男性 1.0mmol/l,女性 1.3mmol/l,或以針對此項治療。 3. 血壓升高，收縮壓 130mmHg或舒張壓 85mmHg，或以診斷高血壓開始治療。 4. 空腹血糖（ FPG）升高 5.6mmol/l或已經(jīng)診斷 2型糖尿病。 內(nèi)分泌疾病 代謝綜合征 國外資料報道成年男性 OSAS發(fā)病率為4%9%，女性為 1%2%。而在病態(tài)肥胖患者中其發(fā)病率比一般人群高 1230倍。肥胖患者中 OSAS發(fā)病率男性為 42%48%，女性為 8%38%。至少 60%70%的 OSAS患者伴有肥胖。 內(nèi)分泌疾病 代謝綜合征 目前研究認(rèn)為 OSAS患者的脂質(zhì)代謝異常的可能原因： 1. OSAS可引起生長素、雄激素釋放相對增多。這兩類激素可以導(dǎo)致糖代謝紊亂、 2型糖尿病發(fā)生增多。 2. 肥胖與缺乏體力活動也是血脂升高的原因。 3. 睡眠中反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致低氧，低氧血癥使兒茶酚分泌增多，引起交感神經(jīng)持續(xù)興奮，使脂肪動員增加。 4. OSAS患者軟組織異常是由炎性誘導(dǎo)的組織水腫， TNF-作用其中，引起脂肪代謝異常的重要參與因素。 5. 周燕斌等認(rèn)為 SAS患者存在胰島素抵抗。而胰島素抵抗可使 TC、 TG升高， HDL降低。 6. 脂蛋白受體異常。 內(nèi)分泌疾病 甲狀腺功能低下 機制 二者臨床表現(xiàn)有很多相似之處 ,如日間嗜睡、精神差、肥胖等，有報道稱甲狀腺功能減退并發(fā)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ SAHS）的發(fā)生率為 25%左右。 機制包括：上氣道黏蛋白的沉積、上氣道周圍組織神經(jīng)傳出沖動減弱、肥胖、通氣控制異常等。 內(nèi)分泌疾病 甲狀腺功能低下 發(fā)病率 在甲狀腺功能減退患者中 OSAHS發(fā)生率雖高，但在OSAHS中甲狀腺功能減退癥的患者并沒有預(yù)想的高。最近的一個研究在 336例經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖檢測診斷為 SAHS的患者中，僅有 4例經(jīng)甲狀腺功能檢查診斷為亞臨床型甲狀腺功能減退癥，占被檢人數(shù)的 1.4%。 Winkelman等也發(fā)現(xiàn)在臨床確診為SAHS患者中僅 2.9%伴有甲狀腺功能減退癥。 內(nèi)分泌疾病 甲狀腺功能低下 治療 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對 SAHS患者并無必要行常規(guī)甲狀腺功能檢查。除非有以下情況： 1. 睡眠呼吸障礙的程度不足以解釋患者嗜睡的程度。 2. 采用如 CPAP等手段治療而嗜睡程度改善不滿意。 3. 體檢懷疑或提示有甲狀腺功能減退者。 對于甲狀腺功能減退癥的患者必須首先治療原發(fā)病以解除病因。 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥 機制 一般認(rèn)為指端肥大癥并發(fā)的中樞性呼吸暫停有關(guān)。指端為肢體遠(yuǎn)端部位骨及軟組織肥大，這種肥大，這種肥大同樣也可見于口咽部肌肉組織和結(jié)蹄組織，導(dǎo)致上氣道解剖異常，在吸氣負(fù)壓作用下出現(xiàn)塌陷，從而引起呼吸暫停。 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥 發(fā)病率 目前有關(guān)的研究發(fā)現(xiàn) 60%75%不等的指端肥大癥患者伴有 OSAHS，呼吸暫停的類型不僅有阻塞性型，而且有中樞型。 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥 治療 Lsono研究肢端肥大癥這的咽部特征發(fā)現(xiàn)以舌根塌陷為主。肢端肥大癥患者未合并睡眠呼吸障礙也可以出現(xiàn)日間嗜睡，且采取對生長激素過多的治療可以緩解。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 腦血管意外（腦卒中） 癲癇 阿爾茨海默病 心理改變 情緒障礙 其他 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 腦血管意外 機制 OSAHS可以導(dǎo)致動脈粥樣硬化、高血壓和清晨血液濃縮，這些因素導(dǎo)致的危險性增加。 研究也證實腦梗死（卒中）后不久睡眠呼吸障礙的發(fā)生率增高。但究竟卒中后腦組織損傷致呼吸暫停還是呼吸暫停時卒中的前兆，目前仍然需要進一步確定。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 腦血管意外 發(fā)病率 我國腦卒中每年新發(fā)病例數(shù)在 150萬以上，因腦卒中死亡者在 100萬左右，每年患病人數(shù)500萬 600萬，其中 70%80%的患者遺留下不同程度的殘疾。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 腦血管意外 臨床表現(xiàn) 睡眠呼吸暫停時，存在顱內(nèi)壓（ ICP）增高和腦血流供應(yīng)下降。每次呼吸暫停事件均伴有 ICP增高， ICP增高程度似乎與呼吸暫停的時間長短有關(guān)。多普勒檢測腦血流速度顯示，在呼吸暫停早期流速增加，然后在呼吸暫停結(jié)束時降至低于基線水平的 25%。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 癲癇 癲癇與睡眠呼吸暫停的共病關(guān)系 1. 睡眠呼吸暫?？赡軙侔l(fā)癲癇的發(fā)生，其特點是夜間發(fā)作為主，且發(fā)病年齡較晚。 2. 癲癇患者罹患 OSAHS的危險因素與普通人群一樣包括年齡增加、體重指數(shù)高、男性。 3. 難治性癲癇患者中合并 OSAHS的比例高。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 癲癇 癲癇與睡眠呼吸暫停的相互影響 1. 阻塞型呼吸暫停誘發(fā)、加重癲癇發(fā)作，因此對于癲癇控制不良的患者應(yīng)該考慮到OSA的可能性，必要時應(yīng)該給予治療。 2. 呼吸暫停是癲癇患者猝死的原因。癲癇發(fā)作之后中樞性的呼吸抑制可能是癲癇患者不明原因猝死的可能機制之一。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 癲癇 治療 1. 治療睡眠呼吸暫停可以減輕癲癇發(fā)作，對于合并睡眠呼吸暫停的患者，不管是成年還是兒童，均應(yīng)積極治療睡眠呼吸暫停，特別是難治性癲癇患者。 2. 癲癇治療措施與睡眠呼吸暫停 迷走神經(jīng)刺激術(shù)是治療難治性癲癇的一種重要手段，但這可以導(dǎo)致中樞性睡眠呼吸暫停，臨床使用時應(yīng)該高度重視。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 阿爾茨海默病 阿爾茨海默病是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，其患病率逐年增高。 其臨床表現(xiàn)以進行性只能減退為主要特征。癡呆患者的睡眠節(jié)率和睡眠結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出明顯紊亂，可以表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長、夜間多醒、慢波睡眠減少、總睡眠時間減少，同時表現(xiàn)出白日瞌睡增多等睡眠紊亂現(xiàn)象，此外可以出現(xiàn)周期性激素綜合征，表現(xiàn)為夢魘、幻覺、睡眠發(fā)作以及夜間行為異常，其中很主要的一個原因就是睡眠呼吸暫停。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 阿爾茨海默病 發(fā)病率 在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，阿爾茲海默病患者合并睡眠呼吸障礙的達(dá) 42.9%，抑郁合并睡眠呼吸障礙的為 17.6%，而對照組則為4.3%。而且癡呆程度與呼吸睡眠指數(shù)明顯相關(guān)。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 阿爾茨海默病 治療 對于輕度癡呆合并睡眠呼吸障礙患者進行持續(xù)氣道內(nèi)正通氣治療，接受治療的患者白天嗜睡癥狀較治療前明顯減輕，但癡呆患者合并抑郁的問題影響到患者的依從性。 氯硝西泮是治療癡呆患者夜間睡眠行為障礙的主要藥物，然而由于癡呆患者非常容易合并睡眠呼吸紊亂，而氯硝西泮卻可以導(dǎo)致睡眠呼吸障礙的加重，所以需要注意。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 心理改變 在 OSAHS人群中具體的心理改變的確切比例不清楚，大約 80%患者的 OSAHS患者有白天困倦和認(rèn)知損害， 50%有人格改變。 OSAHS患者的心理改變表現(xiàn)在認(rèn)知和操作功能的損害。 1. 認(rèn)知改變包括工作記憶困難，完成任務(wù)的速度減慢，反應(yīng)遲鈍，或者無反應(yīng)。 2. 操作功能障礙的患者難以達(dá)到最佳狀態(tài)和最快反應(yīng)速度；即使達(dá)到了，維持時間也很短。至少 34%的 OSAHS的患者在過去 5年中有過一次交通意外。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 心理改變 OSAHS患者認(rèn)知和操作能力損害的原因和機制尚不十分清楚，可能與患者的睡眠片段、夜間低氧學(xué)癥有關(guān)。有研究認(rèn)為，OSAHS患者所體驗的睡眠片段、間歇性低氧和高二氧化碳消弱了睡眠的正?；謴?fù)功能，繼而產(chǎn)生細(xì)胞學(xué)和生物化學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性受到破壞，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活力改變，這些變化發(fā)生于某些腦區(qū)，尤其大腦皮質(zhì)額前區(qū)。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 心理改變 治療 治療對 OSAHS由于患者認(rèn)知和操作損害的影響已受到普遍關(guān)注。由于患者對治療的配合程度、治療時期的長短、對照組的設(shè)定和安慰劑的采用有差異，治療作用的評估頗具挑戰(zhàn)性。 然而，盡管持續(xù)地給予治療，患者的認(rèn)知和神經(jīng)行為缺損仍然存在，幾乎不可能恢復(fù)到發(fā)病前的狀態(tài)。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 情緒障礙 機制 OSAHS患者的情緒障礙主要表現(xiàn)為抑郁。輕度OSAHS患者 MMPI的抑郁量表評分明顯高于正常人，但低于中重度患者。中度以上患者心理障礙更廣泛。 OSAHS患者的抑郁癥狀可能與血氧減飽和有關(guān)。OSAHS患者快動眼睡眠的潛伏期延長，內(nèi)源性抑郁癥患者快動眼睡眠的潛伏期縮短。睡眠片段或血氧降低對情緒有負(fù)性影響。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患 情緒障礙 發(fā)病率 據(jù)國外的研究報道，在成年 OSAHS患者中，大約有 28%有抑郁量表評分增高， 24%患者的抑郁達(dá)到臨床水平； 20%左右患者符合重型抑郁癥或慢性間歇性抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；大約 25%因為抑郁癥或焦慮看過精神科醫(yī)生。在 80%的抑郁癥患者有睡眠障礙。 神