護(hù)理計(jì)劃單.doc

. 護(hù)理計(jì)劃單姓名：oo 年齡：oo 科室：oo 病案號(hào)： 皮質(zhì)醇增多癥又稱(chēng)庫(kù)欣或柯興綜合征，屬腎上腺疾病，分為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴(lài)性皮質(zhì)醇癥和非依賴(lài)性皮質(zhì)醇癥。這類(lèi)疾病的直接原因是血漿中內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多，常因雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺皮質(zhì)腫瘤引起。其臨床表現(xiàn)有：四肢無(wú)力及肌萎縮;向心性肥胖、滿月臉;腹部和腹部皮膚紫紋;精神異常，失眠，易激動(dòng);高血壓、低血鉀;骨質(zhì)疏松;糖尿病或糖耐量低減;性腺功能紊亂等癥狀。其治療可分為垂體手術(shù)、垂體放療、藥物治療和腎上腺手術(shù)四類(lèi)。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：焦慮;自我形象紊亂;活動(dòng)無(wú)耐力;有皮膚破損和外傷的危險(xiǎn);潛在并發(fā)癥-切口感染;潛在并發(fā)癥-腎上腺功能不足。一、焦慮相關(guān)因素：1 自身疾病困擾。2 對(duì)預(yù)后缺乏信心。主要表現(xiàn)：1 主訴有煩躁感，四肢無(wú)力，易疲倦。2 對(duì)相關(guān)檢查和護(hù)理有輕微的抵觸情緒。護(hù)理目標(biāo)：1 病人主訴焦慮感減輕或消除。2 病人心情舒暢，積極配合進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)檢查和治療、護(hù)理。護(hù)理措施：1 熱情接待病人，提供安靜、舒適、無(wú)不良刺激的病室環(huán)境，介紹有關(guān)醫(yī)護(hù)人員及病室有關(guān)規(guī)章制度，消除病人的陌生感。2 主動(dòng)與病人交談溝通，了解情況，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并給予病人生活上關(guān)心體貼。3 做好家屬的思想工作，取得共識(shí)，多探視、多關(guān)心病人，使其經(jīng)常能感受來(lái)自家庭的溫暖，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。4 講述術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，以及各項(xiàng)檢查、操作的目的，使病人能主動(dòng)配合完善相關(guān)檢查和治療。5 對(duì)病人提出的疑問(wèn)給予明確、有效的答復(fù)，以消除其顧慮。6 對(duì)病人主動(dòng)合作的態(tài)度，給予及時(shí)肯定和鼓勵(lì)。護(hù)理評(píng)價(jià)：1 病人的焦慮感是否減輕。2 病人精神狀況如何，能否主動(dòng)配合進(jìn)行檢查和治療。二、自我形象紊亂相關(guān)因素：1 病人形象改變，即向心性肥胖、滿月臉。2 性征改變：女性男性化、多毛、乳房萎縮四肢細(xì)瘦等。主要表現(xiàn)：1 自卑、害羞，不愿參加社交活動(dòng)。2 在乎他人的評(píng)價(jià)。護(hù)理目標(biāo)：1 病人的自信心恢復(fù)。2 病人能進(jìn)行正常的社交，恢復(fù)以往的生活、工作習(xí)慣。護(hù)理措施：1 講解本病的發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)手術(shù)和藥物治療后，疾病癥狀和體征會(huì)逐漸消失。2 利用同種病例已治愈的病友做現(xiàn)身宣教，鼓勵(lì)和幫助病人恢復(fù)自信。3 做好心理護(hù)理，找出病人不良心態(tài)之癥結(jié)，及時(shí)對(duì)癥疏導(dǎo)，使其情緒穩(wěn)定，愉快接受治療和手術(shù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：1 病人有無(wú)心理障礙，情緒是否穩(wěn)定。2 病人有無(wú)社交障礙。三、活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：1 向心性肥胖。2 高血壓致水鈉潴留。3 肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松。4 手術(shù)切口疼痛。5電解質(zhì)紊亂致低血鉀。主要表現(xiàn)：1 主訴活動(dòng)后疲倦、軟弱無(wú)力。2 四肢水腫，活動(dòng)不便。3 活動(dòng)后有異常的心率或血壓升高及呼吸困難。護(hù)理目標(biāo)：1 病人活動(dòng)耐力提高。2 病人能完成日常生活料理，如飲食、洗漱、排便等。護(hù)理措施：1 評(píng)估病人目前的活動(dòng)程度和休息方式。2 循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)耐力試驗(yàn)，與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)耐力方法：即休息時(shí)、活動(dòng)中、活動(dòng)后3分鐘分別監(jiān)測(cè)脈搏，以活動(dòng)中脈搏規(guī)律、每分鐘不超過(guò)112次，活動(dòng)后3分鐘與休息時(shí)相比每分鐘不超過(guò)6次，且呼吸正常，無(wú)其他異常癥狀為宜。3 指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行日常生活自理，鼓勵(lì)其盡可能做力所能及的事情。4 術(shù)后病情允許，鼓勵(lì)和協(xié)助病人盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)體力恢復(fù)，同時(shí)須嚴(yán)防摔傷。護(hù)理評(píng)價(jià)：1 病人日常生活能否做到自理。2 病人活動(dòng)是否安排合理，活動(dòng)后有無(wú)異常變化。四、有皮膚破損和外傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1 皮質(zhì)功能亢進(jìn)，皮質(zhì)醇加速促蛋折分解作用。2 骨質(zhì)脫鈣。主要表現(xiàn)：1 主訴四肢無(wú)力。2 肌肉萎縮，皮膚變薄。3 拍片示骨質(zhì)疏松。護(hù)理目標(biāo)：1 病人的皮膚完整無(wú)損。2 病人未發(fā)生意外傷害。護(hù)理措施：1 囑病人宜多休息，避免劇烈活動(dòng)及超負(fù)荷勞動(dòng)，防止病理性骨折及意外傷害。2 協(xié)助病人修剪指(趾)甲，避免抓破皮膚導(dǎo)致感染。3 保持床鋪清潔、干燥、平整無(wú)皺。4 術(shù)后病人床上使用便器或?yàn)椴∪朔戆茨r(shí)，避免拖、拉動(dòng)作。5 保持病人全身皮膚清潔衛(wèi)生，沐浴或擦澡時(shí)，注意動(dòng)作要輕柔。護(hù)理評(píng)價(jià)：1 有無(wú)皮膚破損的誘因。2 有無(wú)引起病人受傷的誘因。3 清潔皮膚及保護(hù)措施是否落實(shí)。五、睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：1 與擔(dān)心疾病有關(guān)。2 術(shù)后的疼痛。3 環(huán)境改變。主要表現(xiàn)：1 晨起精神欠佳。2 活動(dòng)無(wú)耐力。護(hù)理目標(biāo)：1 精神狀態(tài)佳。 護(hù)理措施：1 調(diào)解室溫，整理床單位，營(yíng)造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。2 協(xié)助翻身，幫助病人取舒適體位，讓病人感覺(jué)更加舒適。3 建議病人聽(tīng)輕音樂(lè)，避免緊張情緒，讓患者更快的進(jìn)入睡眠。護(hù)理評(píng)價(jià)：1 失眠是否改變。六、潛在并發(fā)癥-切口感染相關(guān)因素：1 糖代謝紊亂。2 腎上腺功能不足，免疫能力低下，抵抗力下降。主要表現(xiàn)：1 皮下脂肪液化、壞死、感染。2 切口遷延不愈。3 血糖增高。護(hù)理目標(biāo)：感染控制，切口愈合。護(hù)理措施：1 觀察體溫變化，術(shù)后1周每天監(jiān)測(cè)體溫3次，若體溫超過(guò)38.5，每天監(jiān)測(cè)4次，若體溫超過(guò)39，每天監(jiān)測(cè)6次，且依據(jù)先物理降溫后藥物降溫的原則，進(jìn)行降溫處理，并記錄降溫效果。2 保持皮膚清潔衛(wèi)生，勤擦澡，勤更衣。3 保護(hù)傷口敷料的清潔、干燥、固定，敷料滲濕、污染及時(shí)更換。4 觀察切口愈合情況，發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛及有分泌物排出時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師處理。5 按醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效。 護(hù)理評(píng)價(jià)：1 切口愈合情況，有無(wú)異常變化。2 體溫變化情況。七、潛在并發(fā)癥-腎上腺功能不足相關(guān)因素：切除分泌激素的腫瘤或增生的腎上腺之后，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平驟降。主要表現(xiàn)：心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、血壓下降，嚴(yán)重者神志模糊。護(hù)理目標(biāo)：1 病人能表述腎上腺皮質(zhì)功能不足的臨床表現(xiàn)。2 一旦發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足，出現(xiàn)危象癥狀能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并得到及時(shí)搶救處理。護(hù)理措施：1 及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行激素補(bǔ)充，以預(yù)防病人術(shù)后糖皮質(zhì)激素水平驟降，發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足。2 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，若發(fā)現(xiàn)病人四肢無(wú)力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、惡心、嘔吐、血壓驟降、脈快、神志模糊等癥狀，立即通知醫(yī)師處理，并積極配合搶救。3 給予氧氣