護理計劃單.doc

. 護理計劃單姓名：oo 年齡：oo 科室：oo 病案號： 皮質(zhì)醇增多癥又稱庫欣或柯興綜合征，屬腎上腺疾病，分為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴性皮質(zhì)醇癥和非依賴性皮質(zhì)醇癥。這類疾病的直接原因是血漿中內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多，常因雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺皮質(zhì)腫瘤引起。其臨床表現(xiàn)有：四肢無力及肌萎縮;向心性肥胖、滿月臉;腹部和腹部皮膚紫紋;精神異常，失眠，易激動;高血壓、低血鉀;骨質(zhì)疏松;糖尿病或糖耐量低減;性腺功能紊亂等癥狀。其治療可分為垂體手術(shù)、垂體放療、藥物治療和腎上腺手術(shù)四類。常見護理問題包括：焦慮;自我形象紊亂;活動無耐力;有皮膚破損和外傷的危險;潛在并發(fā)癥-切口感染;潛在并發(fā)癥-腎上腺功能不足。一、焦慮相關(guān)因素：1 自身疾病困擾。2 對預(yù)后缺乏信心。主要表現(xiàn)：1 主訴有煩躁感，四肢無力，易疲倦。2 對相關(guān)檢查和護理有輕微的抵觸情緒。護理目標：1 病人主訴焦慮感減輕或消除。2 病人心情舒暢，積極配合進行各項相關(guān)檢查和治療、護理。護理措施：1 熱情接待病人，提供安靜、舒適、無不良刺激的病室環(huán)境，介紹有關(guān)醫(yī)護人員及病室有關(guān)規(guī)章制度，消除病人的陌生感。2 主動與病人交談溝通，了解情況，及時進行心理疏導(dǎo)，并給予病人生活上關(guān)心體貼。3 做好家屬的思想工作，取得共識，多探視、多關(guān)心病人，使其經(jīng)常能感受來自家庭的溫暖，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。4 講述術(shù)前準備的重要性，以及各項檢查、操作的目的，使病人能主動配合完善相關(guān)檢查和治療。5 對病人提出的疑問給予明確、有效的答復(fù)，以消除其顧慮。6 對病人主動合作的態(tài)度，給予及時肯定和鼓勵。護理評價：1 病人的焦慮感是否減輕。2 病人精神狀況如何，能否主動配合進行檢查和治療。二、自我形象紊亂相關(guān)因素：1 病人形象改變，即向心性肥胖、滿月臉。2 性征改變：女性男性化、多毛、乳房萎縮四肢細瘦等。主要表現(xiàn)：1 自卑、害羞，不愿參加社交活動。2 在乎他人的評價。護理目標：1 病人的自信心恢復(fù)。2 病人能進行正常的社交，恢復(fù)以往的生活、工作習(xí)慣。護理措施：1 講解本病的發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)，說明經(jīng)過手術(shù)和藥物治療后，疾病癥狀和體征會逐漸消失。2 利用同種病例已治愈的病友做現(xiàn)身宣教，鼓勵和幫助病人恢復(fù)自信。3 做好心理護理，找出病人不良心態(tài)之癥結(jié)，及時對癥疏導(dǎo)，使其情緒穩(wěn)定，愉快接受治療和手術(shù)。護理評價：1 病人有無心理障礙，情緒是否穩(wěn)定。2 病人有無社交障礙。三、活動無耐力相關(guān)因素：1 向心性肥胖。2 高血壓致水鈉潴留。3 肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松。4 手術(shù)切口疼痛。5電解質(zhì)紊亂致低血鉀。主要表現(xiàn)：1 主訴活動后疲倦、軟弱無力。2 四肢水腫，活動不便。3 活動后有異常的心率或血壓升高及呼吸困難。護理目標：1 病人活動耐力提高。2 病人能完成日常生活料理，如飲食、洗漱、排便等。護理措施：1 評估病人目前的活動程度和休息方式。2 循序漸進地進行活動耐力試驗，與病人一起制定活動計劃。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測耐力方法：即休息時、活動中、活動后3分鐘分別監(jiān)測脈搏，以活動中脈搏規(guī)律、每分鐘不超過112次，活動后3分鐘與休息時相比每分鐘不超過6次，且呼吸正常，無其他異常癥狀為宜。3 指導(dǎo)和協(xié)助病人進行日常生活自理，鼓勵其盡可能做力所能及的事情。4 術(shù)后病情允許，鼓勵和協(xié)助病人盡早下床活動，促進體力恢復(fù)，同時須嚴防摔傷。護理評價：1 病人日常生活能否做到自理。2 病人活動是否安排合理，活動后有無異常變化。四、有皮膚破損和外傷的危險相關(guān)因素：1 皮質(zhì)功能亢進，皮質(zhì)醇加速促蛋折分解作用。2 骨質(zhì)脫鈣。主要表現(xiàn)：1 主訴四肢無力。2 肌肉萎縮，皮膚變薄。3 拍片示骨質(zhì)疏松。護理目標：1 病人的皮膚完整無損。2 病人未發(fā)生意外傷害。護理措施：1 囑病人宜多休息，避免劇烈活動及超負荷勞動，防止病理性骨折及意外傷害。2 協(xié)助病人修剪指(趾)甲，避免抓破皮膚導(dǎo)致感染。3 保持床鋪清潔、干燥、平整無皺。4 術(shù)后病人床上使用便器或為病人翻身按摩時，避免拖、拉動作。5 保持病人全身皮膚清潔衛(wèi)生，沐浴或擦澡時，注意動作要輕柔。護理評價：1 有無皮膚破損的誘因。2 有無引起病人受傷的誘因。3 清潔皮膚及保護措施是否落實。五、睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：1 與擔心疾病有關(guān)。2 術(shù)后的疼痛。3 環(huán)境改變。主要表現(xiàn)：1 晨起精神欠佳。2 活動無耐力。護理目標：1 精神狀態(tài)佳。 護理措施：1 調(diào)解室溫，整理床單位，營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。2 協(xié)助翻身，幫助病人取舒適體位，讓病人感覺更加舒適。3 建議病人聽輕音樂，避免緊張情緒，讓患者更快的進入睡眠。護理評價：1 失眠是否改變。六、潛在并發(fā)癥-切口感染相關(guān)因素：1 糖代謝紊亂。2 腎上腺功能不足，免疫能力低下，抵抗力下降。主要表現(xiàn)：1 皮下脂肪液化、壞死、感染。2 切口遷延不愈。3 血糖增高。護理目標：感染控制，切口愈合。護理措施：1 觀察體溫變化，術(shù)后1周每天監(jiān)測體溫3次，若體溫超過38.5，每天監(jiān)測4次，若體溫超過39，每天監(jiān)測6次，且依據(jù)先物理降溫后藥物降溫的原則，進行降溫處理，并記錄降溫效果。2 保持皮膚清潔衛(wèi)生，勤擦澡，勤更衣。3 保護傷口敷料的清潔、干燥、固定，敷料滲濕、污染及時更換。4 觀察切口愈合情況，發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛及有分泌物排出時，及時通知醫(yī)師處理。5 按醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效。 護理評價：1 切口愈合情況，有無異常變化。2 體溫變化情況。七、潛在并發(fā)癥-腎上腺功能不足相關(guān)因素：切除分泌激素的腫瘤或增生的腎上腺之后，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平驟降。主要表現(xiàn)：心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、血壓下降，嚴重者神志模糊。護理目標：1 病人能表述腎上腺皮質(zhì)功能不足的臨床表現(xiàn)。2 一旦發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足，出現(xiàn)危象癥狀能被及時發(fā)現(xiàn)，并得到及時搶救處理。護理措施：1 及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，進行激素補充，以預(yù)防病人術(shù)后糖皮質(zhì)激素水平驟降，發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足。2 術(shù)后嚴密觀察病情，若發(fā)現(xiàn)病人四肢無力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、惡心、嘔吐、血壓驟降、脈快、神志模糊等癥狀，立即通知醫(yī)師處理，并積極配合搶救。3 給予氧氣