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. 護(hù)理計(jì)劃單姓名:oo 年齡:oo 科室:oo 病案號(hào): 皮質(zhì)醇增多癥又稱(chēng)庫(kù)欣或柯興綜合征,屬腎上腺疾病,分為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴(lài)性皮質(zhì)醇癥和非依賴(lài)性皮質(zhì)醇癥。這類(lèi)疾病的直接原因是血漿中內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多,常因雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺皮質(zhì)腫瘤引起。其臨床表現(xiàn)有:四肢無(wú)力及肌萎縮;向心性肥胖、滿月臉;腹部和腹部皮膚紫紋;精神異常,失眠,易激動(dòng);高血壓、低血鉀;骨質(zhì)疏松;糖尿病或糖耐量低減;性腺功能紊亂等癥狀。其治療可分為垂體手術(shù)、垂體放療、藥物治療和腎上腺手術(shù)四類(lèi)。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括:焦慮;自我形象紊亂;活動(dòng)無(wú)耐力;有皮膚破損和外傷的危險(xiǎn);潛在并發(fā)癥-切口感染;潛在并發(fā)癥-腎上腺功能不足。一、焦慮相關(guān)因素:1 自身疾病困擾。2 對(duì)預(yù)后缺乏信心。主要表現(xiàn):1 主訴有煩躁感,四肢無(wú)力,易疲倦。2 對(duì)相關(guān)檢查和護(hù)理有輕微的抵觸情緒。護(hù)理目標(biāo):1 病人主訴焦慮感減輕或消除。2 病人心情舒暢,積極配合進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)檢查和治療、護(hù)理。護(hù)理措施:1 熱情接待病人,提供安靜、舒適、無(wú)不良刺激的病室環(huán)境,介紹有關(guān)醫(yī)護(hù)人員及病室有關(guān)規(guī)章制度,消除病人的陌生感。2 主動(dòng)與病人交談溝通,了解情況,及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),并給予病人生活上關(guān)心體貼。3 做好家屬的思想工作,取得共識(shí),多探視、多關(guān)心病人,使其經(jīng)常能感受來(lái)自家庭的溫暖,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。4 講述術(shù)前準(zhǔn)備的重要性,以及各項(xiàng)檢查、操作的目的,使病人能主動(dòng)配合完善相關(guān)檢查和治療。5 對(duì)病人提出的疑問(wèn)給予明確、有效的答復(fù),以消除其顧慮。6 對(duì)病人主動(dòng)合作的態(tài)度,給予及時(shí)肯定和鼓勵(lì)。護(hù)理評(píng)價(jià):1 病人的焦慮感是否減輕。2 病人精神狀況如何,能否主動(dòng)配合進(jìn)行檢查和治療。二、自我形象紊亂相關(guān)因素:1 病人形象改變,即向心性肥胖、滿月臉。2 性征改變:女性男性化、多毛、乳房萎縮四肢細(xì)瘦等。主要表現(xiàn):1 自卑、害羞,不愿參加社交活動(dòng)。2 在乎他人的評(píng)價(jià)。護(hù)理目標(biāo):1 病人的自信心恢復(fù)。2 病人能進(jìn)行正常的社交,恢復(fù)以往的生活、工作習(xí)慣。護(hù)理措施:1 講解本病的發(fā)病原因和臨床表現(xiàn),說(shuō)明經(jīng)過(guò)手術(shù)和藥物治療后,疾病癥狀和體征會(huì)逐漸消失。2 利用同種病例已治愈的病友做現(xiàn)身宣教,鼓勵(lì)和幫助病人恢復(fù)自信。3 做好心理護(hù)理,找出病人不良心態(tài)之癥結(jié),及時(shí)對(duì)癥疏導(dǎo),使其情緒穩(wěn)定,愉快接受治療和手術(shù)。護(hù)理評(píng)價(jià):1 病人有無(wú)心理障礙,情緒是否穩(wěn)定。2 病人有無(wú)社交障礙。三、活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素:1 向心性肥胖。2 高血壓致水鈉潴留。3 肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松。4 手術(shù)切口疼痛。5電解質(zhì)紊亂致低血鉀。主要表現(xiàn):1 主訴活動(dòng)后疲倦、軟弱無(wú)力。2 四肢水腫,活動(dòng)不便。3 活動(dòng)后有異常的心率或血壓升高及呼吸困難。護(hù)理目標(biāo):1 病人活動(dòng)耐力提高。2 病人能完成日常生活料理,如飲食、洗漱、排便等。護(hù)理措施:1 評(píng)估病人目前的活動(dòng)程度和休息方式。2 循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)耐力試驗(yàn),與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)耐力方法:即休息時(shí)、活動(dòng)中、活動(dòng)后3分鐘分別監(jiān)測(cè)脈搏,以活動(dòng)中脈搏規(guī)律、每分鐘不超過(guò)112次,活動(dòng)后3分鐘與休息時(shí)相比每分鐘不超過(guò)6次,且呼吸正常,無(wú)其他異常癥狀為宜。3 指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行日常生活自理,鼓勵(lì)其盡可能做力所能及的事情。4 術(shù)后病情允許,鼓勵(lì)和協(xié)助病人盡早下床活動(dòng),促進(jìn)體力恢復(fù),同時(shí)須嚴(yán)防摔傷。護(hù)理評(píng)價(jià):1 病人日常生活能否做到自理。2 病人活動(dòng)是否安排合理,活動(dòng)后有無(wú)異常變化。四、有皮膚破損和外傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素:1 皮質(zhì)功能亢進(jìn),皮質(zhì)醇加速促蛋折分解作用。2 骨質(zhì)脫鈣。主要表現(xiàn):1 主訴四肢無(wú)力。2 肌肉萎縮,皮膚變薄。3 拍片示骨質(zhì)疏松。護(hù)理目標(biāo):1 病人的皮膚完整無(wú)損。2 病人未發(fā)生意外傷害。護(hù)理措施:1 囑病人宜多休息,避免劇烈活動(dòng)及超負(fù)荷勞動(dòng),防止病理性骨折及意外傷害。2 協(xié)助病人修剪指(趾)甲,避免抓破皮膚導(dǎo)致感染。3 保持床鋪清潔、干燥、平整無(wú)皺。4 術(shù)后病人床上使用便器或?yàn)椴∪朔戆茨r(shí),避免拖、拉動(dòng)作。5 保持病人全身皮膚清潔衛(wèi)生,沐浴或擦澡時(shí),注意動(dòng)作要輕柔。護(hù)理評(píng)價(jià):1 有無(wú)皮膚破損的誘因。2 有無(wú)引起病人受傷的誘因。3 清潔皮膚及保護(hù)措施是否落實(shí)。五、睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素:1 與擔(dān)心疾病有關(guān)。2 術(shù)后的疼痛。3 環(huán)境改變。主要表現(xiàn):1 晨起精神欠佳。2 活動(dòng)無(wú)耐力。護(hù)理目標(biāo):1 精神狀態(tài)佳。 護(hù)理措施:1 調(diào)解室溫,整理床單位,營(yíng)造舒適環(huán)境,提供更佳的睡眠環(huán)境。2 協(xié)助翻身,幫助病人取舒適體位,讓病人感覺(jué)更加舒適。3 建議病人聽(tīng)輕音樂(lè),避免緊張情緒,讓患者更快的進(jìn)入睡眠。護(hù)理評(píng)價(jià):1 失眠是否改變。六、潛在并發(fā)癥-切口感染相關(guān)因素:1 糖代謝紊亂。2 腎上腺功能不足,免疫能力低下,抵抗力下降。主要表現(xiàn):1 皮下脂肪液化、壞死、感染。2 切口遷延不愈。3 血糖增高。護(hù)理目標(biāo):感染控制,切口愈合。護(hù)理措施:1 觀察體溫變化,術(shù)后1周每天監(jiān)測(cè)體溫3次,若體溫超過(guò)38.5,每天監(jiān)測(cè)4次,若體溫超過(guò)39,每天監(jiān)測(cè)6次,且依據(jù)先物理降溫后藥物降溫的原則,進(jìn)行降溫處理,并記錄降溫效果。2 保持皮膚清潔衛(wèi)生,勤擦澡,勤更衣。3 保護(hù)傷口敷料的清潔、干燥、固定,敷料滲濕、污染及時(shí)更換。4 觀察切口愈合情況,發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛及有分泌物排出時(shí),及時(shí)通知醫(yī)師處理。5 按醫(yī)囑使用抗生素,并觀察其療效。 護(hù)理評(píng)價(jià):1 切口愈合情況,有無(wú)異常變化。2 體溫變化情況。七、潛在并發(fā)癥-腎上腺功能不足相關(guān)因素:切除分泌激素的腫瘤或增生的腎上腺之后,體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平驟降。主要表現(xiàn):心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、血壓下降,嚴(yán)重者神志模糊。護(hù)理目標(biāo):1 病人能表述腎上腺皮質(zhì)功能不足的臨床表現(xiàn)。2 一旦發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足,出現(xiàn)危象癥狀能被及時(shí)發(fā)現(xiàn),并得到及時(shí)搶救處理。護(hù)理措施:1 及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,進(jìn)行激素補(bǔ)充,以預(yù)防病人術(shù)后糖皮質(zhì)激素水平驟降,發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足。2 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,若發(fā)現(xiàn)病人四肢無(wú)力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、惡心、嘔吐、血壓驟降、脈快、神志模糊等癥狀,立即通知醫(yī)師處理,并積極配合搶救。3 給予氧氣
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