外科休克病人的護(hù)理PPT課件.ppt

,外科休克病人的護(hù)理雷蕾,定義,機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。簡(jiǎn)言之，休克就是人們對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）或多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）。,有效循環(huán)血量：是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。,【機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素】）充足的血容量）有效的心排出量）良好的周圍血管張力,休克的分類,按休克的原因分類低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生。感染性休克：主要由細(xì)菌感染引起。如嚴(yán)重膽道感染，急性化膿性腹膜炎等。心源性休克：由于急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常等使左心室收縮功能減退致心輸出量銳減引起休克。神經(jīng)性休克：由于劇烈的刺激如疼痛引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射血管擴(kuò)張引起休克。過(guò)敏性休克：某些藥物過(guò)敏使血管驟然擴(kuò)張引起休克。,休克的分類,按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類低血容量性休克：始動(dòng)因素是血容量減少。心源性休克：始動(dòng)環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。心外阻塞性休克：始動(dòng)因素是心外阻塞性疾病引起的心臟后負(fù)荷增加。分布性休克：始動(dòng)因素是外周血管(主要是微小血管)擴(kuò)張所致的血管容量擴(kuò)大。,休克的分類,按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類低排高阻型休克：其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。高排低阻型休克：其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管擴(kuò)張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾?。,病理生理,各種休克共同的病理生理基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減組織血液灌注不足微循環(huán)改變代謝改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,微循環(huán)微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)。功能：實(shí)現(xiàn)血液和組織之間的物質(zhì)交換,微循環(huán)的組成,毛細(xì)血管前括約?。浩鹗疾坑衅交…h(huán)繞，它的收縮和開放可控制毛細(xì)血管的關(guān)閉或開放。,直捷通路,特點(diǎn),作用,經(jīng)常開放途徑短，血流快流經(jīng)范圍小,血液回流的主要通路,迂回通路,輪流交替開放路徑長(zhǎng)，血流慢流經(jīng)范圍大,物質(zhì)交換場(chǎng)所,動(dòng)-靜脈短路,經(jīng)常處于關(guān)閉狀態(tài)路徑最短血流最快,加速血液回流調(diào)節(jié)體溫,（一）微循環(huán)變化,微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）,休克早期,特點(diǎn):毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少,休克早期,表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)煩躁不安；交感興奮泌汗增加；皮膚血管收縮皮膚蒼白、四肢濕冷；腎血管收縮少尿；血管收縮血壓不下降，脈壓縮小。,微循環(huán)血量進(jìn)入毛細(xì)血管的血量組織灌流不足，氧和養(yǎng)份不能帶進(jìn)組織組織代謝紊亂乏氧代謝酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆積毛細(xì)血管前括約肌失去對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力,擴(kuò)張期,微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張毛細(xì)血管后小靜脈仍收縮（對(duì)酸中毒的耐受性較大）大量血液滯留在毛細(xì)管網(wǎng)內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓水分、小分子血漿蛋白滲至血管外血液濃縮、血液粘稠度增加,組織缺氧刺激毛細(xì)血管周圍的肥大細(xì)胞分泌組織胺關(guān)閉狀態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)大開放范圍毛細(xì)血管容積血液淤滯回心血量心排出量血壓下降重要器官供血休克抑制期,休克期,特點(diǎn):微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。,休克期表現(xiàn),腦缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血紫紺、濕冷；腎缺血加重尿量進(jìn)一步減少。,休克晚期,特點(diǎn):微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且可能出現(xiàn)DIC。,休克晚期,休克晚期臨床表現(xiàn):昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。,（二）代謝變化,無(wú)氧代謝代酸能量代謝障礙高血糖細(xì)胞代謝紊亂、變性、死亡,（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,由于持續(xù)的缺血、缺氧，細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死，導(dǎo)致內(nèi)臟器官功能障礙，甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功能衰竭:是指急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭,是休克病人的主要死因。,臨床表現(xiàn),（一）休克早期，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)逐漸模糊，乃至昏迷。,（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，末梢血管充盈不良，肢端發(fā)涼；嚴(yán)重時(shí)口唇、肢端發(fā)紺，四肢厥冷，周圍靜脈收縮，凹陷，重者硬如索狀。,（三）血壓變化：休克早期，可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高更明顯，因而脈壓差?。?7Kpa以下）。失代償期，出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降。血壓變化有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。,(四)脈搏細(xì)弱而快：由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流。以后心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無(wú)力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊動(dòng)脈摸不清。,（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。晚期出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)吸氧不能改善，應(yīng)考慮并發(fā)ARDS。,（六）尿量減少：早期尿量減少為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害的結(jié)果。,臨床表現(xiàn),處理原則,盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。,(一)、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血，保持安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。急救：動(dòng)脈指壓法、止血帶止血法局部壓迫傷口、抬高受傷部位休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每測(cè)量血壓一次，若血壓下降超過(guò)5mmHg應(yīng)停止放氣，重新注氣。,指壓止血法:指壓止血法是指較大的動(dòng)脈出血后，用拇指壓住出血的血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液的來(lái)源。,34,可編輯,顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方法是用拇指或食指在耳前正對(duì)下頜關(guān)節(jié)處用力壓迫。,肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管。,下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在腹股溝皺紋中點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)處，用手掌或拳向下方的股動(dòng)脈壓迫。足部出血可壓迫脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。用兩手的拇指分別按壓于內(nèi)踝和跟骨之間的足背皺紋中點(diǎn)。,加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒(méi)有骨折和關(guān)節(jié)損傷時(shí)，可采用屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國(guó)窩加墊屈肢固定。,包扎止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結(jié)扎某一部位的處理措施。,止血帶止血法:作為現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)四肢大出血的最后一種方法。這首先是因?yàn)榻^大多數(shù)四肢出血都可以前述的兩種方法止住，其次是因?yàn)橹寡獛е寡ū仨氄_操作，否則，不是根本止不住血，就是可能使傷肢遭受嚴(yán)重的損害。,使用止血帶應(yīng)注意：部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上1/3處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂的下1/3處，不能扎在上臂的中部，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)該有襯墊，否則會(huì)損傷皮膚?？稍谝路饷?，把衣服當(dāng)襯墊。,松緊度：應(yīng)以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過(guò)松達(dá)不到止血目的，過(guò)緊會(huì)損傷組織。時(shí)間：一般不應(yīng)超過(guò)5小時(shí)，原則上每小時(shí)要放松一次，時(shí)間為1分鐘。標(biāo)記：使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記記錄并貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時(shí)間。如立即送醫(yī)院，但必須當(dāng)面向值班人員說(shuō)明扎止血帶時(shí)間和部位。,使用止血帶應(yīng)注意：,保持呼吸道通暢:及時(shí)清除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧。必要時(shí)氣管插管或氣管切開。采取休克體位:頭及軀干抬高20-30，下肢抬高以增加回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)。其他：注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血液量和增加氧的消耗，盡量減少搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。,（二）補(bǔ)充血容量,補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克的基本措施?？焖佥斎肫胶恹}溶液，并同時(shí)采血配血。輸入平衡鹽溶液所帶來(lái)的血壓回升和脈率減慢僅是暫時(shí)的，應(yīng)接著輸入全血，以改善貧血和組織缺氧，加速組織細(xì)胞的灌注。,（三）積極處理原發(fā)病,及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸袢切除和膿液的引流等。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變。若暫時(shí)性止血措施難以控制出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊手術(shù)止血。,（四）糾正酸堿平衡失調(diào),由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常有不同程度的酸中毒，而在休克早期，可因過(guò)度換氣引起低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。故不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。,重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿意時(shí)，常使用堿性藥物（5%碳酸氫鈉溶液，每100mlNaHCO3含HCO3-60mmol），按血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量。,HCO3-需要量(mmol)=HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測(cè)得值(mmol/L)體重(kg)0.4,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,1、血管收縮劑2、血管擴(kuò)張劑3、強(qiáng)心劑,1、血管收縮劑使小血管普遍收縮，雖可暫時(shí)升高血壓，但可使組織缺氧更加嚴(yán)重，慎重選用。常用：去甲、間羥胺、多巴胺,2、血管擴(kuò)張劑可以改善微循環(huán)，但可使血管容量相對(duì)增加而血壓有不同程度下降，從而影響重要器官的血液供應(yīng)，故只有當(dāng)血容量巳基本補(bǔ)足而病人微循環(huán)不好的時(shí)候使用。,3、強(qiáng)心劑,對(duì)于心功能不全，可用增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。常用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭,（六）治療DIC改善微循環(huán),早期立即用肝素：1.0mg/kg,q6h.晚期抗纖溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸?？寡“逭掣?、聚集藥：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。,（七）控制感染包括處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥,(八)皮質(zhì)激素和其他藥物皮質(zhì)類固醇（大劑量，沖擊療法）使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)。防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞。增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。增進(jìn)線粒體功能。促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒。,護(hù)理,護(hù)理評(píng)估一、健康史：了解引起休克的各種原因：有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷等。,二、身體狀況通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。、意識(shí)和表情：早期興奮，后期意識(shí)障礙。、皮膚色澤及溫度：早期發(fā)白，后期發(fā)紺。、血壓與脈壓：收縮壓90mmHg，脈壓差20mmHg、脈搏：休克指數(shù)脈率收縮壓（0.5無(wú)休克，1.0-1.5有休克，2.0嚴(yán)重休克。、體溫：多偏低，感染性休克有高熱，驟高驟低提示病情危重、尿量及尿比重：反映腎血液灌流情況的重要指標(biāo)。三、心理和社會(huì)支持狀況,常見(jiàn)護(hù)理診斷問(wèn)題,體液不足與大量失血、失液有關(guān)。氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。體溫異常與感染、組織灌注不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療有關(guān)。有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等。,護(hù)理措施補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。改善組織灌流增強(qiáng)心肌功能保持呼吸道通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外傷害,一、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1專人護(hù)理。2迅速建立靜脈通路1-2條關(guān)鍵性措施，穿刺困難時(shí)，中心靜脈插管，監(jiān)測(cè)。3合理補(bǔ)液先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌4記錄24h出入量以供參考。5密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度。,病情初步改善的指標(biāo),尿量30ml/h，脈搏有力110次min收縮壓12kpa(90mmHg)脈壓差27kpa(20mmHg),呼吸均勻20次/min，paO21066kpa（正常1