常見婦產(chǎn)科重癥病搶救流程.doc

_一、新生兒心肺復(fù)蘇搶救規(guī)程 1、初步復(fù)蘇處理 置復(fù)溫床、擦干羊水、擺好體位、暫緩斷臍清理呼吸道口、鼻、咽部羊水、粘液進(jìn)行觸覺刺激。 2、評(píng)價(jià)呼吸 無(wú)自主呼吸正壓純氧15-30秒無(wú)藥物抑制評(píng)價(jià)心率有 藥物抑制給予納洛酮后評(píng)價(jià)心率。 有自主呼吸評(píng)價(jià)心率心率大于100次/分評(píng)價(jià)膚色心率小于100次/分同無(wú)自主呼吸處理。 3、評(píng)價(jià)心率 心率小于60次/分行氣管插管加壓給氧、心外按摩30秒。 心率60-100次/分面罩加壓給氧。以上處理后再次評(píng)價(jià)心率。心率小于80次/分開始用藥大于100次/分繼續(xù)給氧評(píng)價(jià)膚色。 心率大于100次/分觀察自主呼吸。 4、評(píng)價(jià)膚色 紅潤(rùn)或周圍性青紫繼續(xù)觀察。 紫紺繼續(xù)給氧。 5、藥物治療 心率小于80次/分開始用藥腎上腺素1100000.1-0.3ml/kg靜脈滴注或氣管內(nèi)給藥必要時(shí)每5分鐘重復(fù)給藥再次評(píng)價(jià)心率大于100次/分停止給藥小于100次/分根據(jù)情況給予碳酸氫鈉、擴(kuò)容劑。 二、子癇的緊急處理 1.要點(diǎn)盡快控制抽搐、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥及時(shí)終止妊娠。 2.控制抽搐安定 10mg+25%葡萄糖液30ml靜脈推注2分鐘以上。25%硫酸鎂 10ml+25%葡萄糖液30ml靜脈推注10分鐘以上繼之用25%硫酸鎂40ml+50ml葡萄糖液500-1000ml靜脈滴注。如抽搐未能及時(shí)控制時(shí)可用冬眠一號(hào)1/3量加于25%葡萄糖液20ml中靜脈推注5分鐘推完下余2/3量加于5%葡萄糖50ml中靜滴。 3.護(hù)理 安置病人于安靜避光房間專人護(hù)理。卷有紗布的壓舌板隨時(shí)備用。 維持呼吸道通暢、吸氧。記出入量留置導(dǎo)尿管。禁飲食、頭側(cè)臥防治嘔吐物吸入。記錄血壓、脈搏、呼吸每15分鐘一次。胎兒未娩出前安置胎兒監(jiān)護(hù)儀或10分鐘聽胎心率一次。各種操作均應(yīng)輕柔以減少刺激。注意顱內(nèi)水腫、梗塞、出血、心衰、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、DIC、尿毒癥等并發(fā)癥。 4.及時(shí)終止妊娠 剖宮產(chǎn)不能在短時(shí)間內(nèi)分娩可在控制抽搐后行剖宮產(chǎn)。 經(jīng)陰分娩抬頭低、宮口近開權(quán)可考慮經(jīng)陰分娩。 三、子癇搶救規(guī)程 1.一般處理平臥側(cè)頭置開口器避免聲、光刺激清理呼吸道給氧。了解病史記錄生命體征導(dǎo)尿并記尿量。 2.開放靜脈通路 控制抽搐冬眠一號(hào)半量、安定、魯米那鈉靜脈點(diǎn)滴或入壺解痙硫酸鎂5g沖擊20g維持?jǐn)U容白蛋白、血、低右降壓肼苯噠嗪12.525mg、酚妥拉明2040mg靜脈點(diǎn)滴 3.預(yù)防感染首選青霉素或頭孢類 4.監(jiān)測(cè)血生化糾正酸中毒及血電解質(zhì)紊亂 5.產(chǎn)科處理 臨產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程若血壓控制不良剖宮產(chǎn) 未臨產(chǎn)控制抽搐2小時(shí)后行剖宮產(chǎn)術(shù) 6.處理并發(fā)癥 腎衰應(yīng)用利尿劑心衰應(yīng)用強(qiáng)心劑 腦水腫、腦疝應(yīng)用甘露醇、速尿快速脫水并保持腦部低溫 顱內(nèi)出血應(yīng)用止血?jiǎng)┍匾獣r(shí)開顱 四、產(chǎn)后失血性休克搶救規(guī)程 1.根據(jù)不同病因采用相應(yīng)措施如子宮收縮不良應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮等。 2.開放兩條以上的靜脈通路。 3.組成搶救小組人員包括產(chǎn)科大夫、產(chǎn)科護(hù)士、麻醉科大夫。持續(xù)導(dǎo)尿、記尿量持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)低流量吸氧急查血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、血生化合血備血等4.迅速補(bǔ)液20分鐘內(nèi)補(bǔ)液1000ml后40分鐘補(bǔ)液1000ml好轉(zhuǎn)后6小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)1000ml按先晶體后膠體補(bǔ)液原則進(jìn)行。 5.血HCT維持在30%左右孕產(chǎn)婦死亡率最低故輸血應(yīng)維持血HCT在30%左右為宜最好輸新鮮全血。6.血管活性藥物應(yīng)用多巴胺 20mg + 5%葡萄糖250ml靜脈點(diǎn)滴根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速酚妥拉明 20mg + 5%葡萄糖 250ml靜脈點(diǎn)滴根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。 7.其他藥物應(yīng)用如阿托品、654-2、東莨菪堿。如有電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)給予糾正。 8.應(yīng)用足量有效抗生素預(yù)防感染。 9.護(hù)腎在補(bǔ)足液體的情況下若每小時(shí)尿量小于17ml予速尿20mg入壺必要時(shí)加倍給予。 10.護(hù)心若有心衰表現(xiàn)給予西地蘭 0.4mg 靜注慢。 11.必要時(shí)果斷行子宮切除術(shù)。五、DIC搶救規(guī)程 1.高凝階段凝血時(shí)間縮短凝血酶原時(shí)間縮短纖維蛋白原增多。應(yīng)用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶 2.消耗性低凝期血小板小于100109/L凝血時(shí)間延長(zhǎng)纖維蛋白原降低凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。補(bǔ)充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充Vitk1 3.繼發(fā)性纖溶期3P試驗(yàn)陰性凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)FDP定量大于20ug/ml優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)D-2聚體陽(yáng)性。給予6-氨基己酸、止血環(huán)酸、止血芳酸、新凝靈、立止血等治療。 4.改善器官功能給氧、抗休克、利尿、糾正酸中毒 5.去除病因處理原發(fā)病六、 羊水栓塞搶救規(guī)程 1.抗過(guò)敏地塞米松20-40mg靜脈滴注或氫化考地松300-400mg靜脈滴注 2.解除肺動(dòng)脈高壓罌粟堿30-90mg靜脈入壺阿托品1-2mg靜脈入壺氨茶堿250-500mg靜脈滴注3.加壓給氧 4.糾正休克補(bǔ)充血容量、輸血、輸液多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg靜脈滴注 5.抗心衰營(yíng)養(yǎng)心肌西地蘭0.4mg靜脈滴注ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C 6.糾正DIC 高凝階段肝素50mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2-4萬(wàn)U靜脈滴注 消耗性低凝期補(bǔ)充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原、Vitk 20-40mg靜脈滴注 纖溶階段6-氨基己酸4-6g、止血芳酸100-300mg、立止血1KU、新凝靈600mg。 7.糾正腎衰速尿40mg靜推利尿酸50100mg靜推甘露醇250ml靜脈滴注 8.選用廣譜抗生素首選頭孢類 9.產(chǎn)科處理 第一產(chǎn)程抑制宮縮迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程禁用宮縮劑 產(chǎn)后檢查修補(bǔ)產(chǎn)道損傷剝離胎盤必要時(shí)子宮切除 七、臍帶脫垂搶救規(guī)程 1、緩解臍帶壓迫 臍先露采取臀高頭低位臍帶對(duì)側(cè)的側(cè)俯臥位。 臍帶脫垂可采取臍帶還納術(shù)。 充盈膀胱或者經(jīng)陰道上推先露以緩解對(duì)臍帶的壓迫直至剖宮產(chǎn)將胎兒娩出。 2、提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性 給氧。 靜脈點(diǎn)滴葡萄糖及維生素C。 3、分娩方式的選擇 宮口開全先露已降至盆底立即陰道助產(chǎn)宮口未開全先露未達(dá)盆底不具備助產(chǎn)條件者立即就地行剖宮產(chǎn)手術(shù)。 4、術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。 甲狀腺危象搶救規(guī)程 1.請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診共同用藥或轉(zhuǎn)內(nèi)科病房治療。 2.藥物治療丙硫氧嘧啶一次口服或經(jīng)胃管給藥600-1200mg以后每日維持量300-600mg分三次口服。 碘溶液每6時(shí)一次每日20-30滴。普萘洛爾口服20-30mg每6時(shí)一次緊急情況下可采用靜脈注射1-5mg單次應(yīng)用降低周圍組織對(duì)甲狀腺素兒茶酚胺的反應(yīng)。 地塞米松10-30mg靜脈滴注。 3.對(duì)證治療包括吸氧、物理降溫、口服阿司匹林及靜脈補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、強(qiáng)心劑等。 八、前置胎盤的處理原則1、一旦診斷明確或者高度可疑應(yīng)立即住院在確保母親安全的前提下期待胎兒生存降低嬰兒死亡率。 2、給予補(bǔ)血、止血及時(shí)做好輸血及手術(shù)準(zhǔn)備。根據(jù)出血量多少、有無(wú)休克、孕齡、胎位、胎兒是否存活及宮口開大的程度選擇處理方法 3、期待療法多用于部分性或邊緣性前置胎盤陰道出血不多胎兒存活者。 住院觀察絕對(duì)臥床休息。 每日氧氣吸入3次每次20-30分鐘。 給予補(bǔ)血藥物糾正貧血。應(yīng)用宮縮抑制劑硫酸鎂、沙丁胺醇等防止早產(chǎn)。 宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)根據(jù)頸管長(zhǎng)度選用防止子宮頸口擴(kuò)大有助延長(zhǎng)孕齡?？p合時(shí)加用宮縮抑制劑采用硬膜外麻醉。 期待至妊娠36周主動(dòng)終止妊娠。終止妊娠前應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟。 4、終止妊娠終止妊娠指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者無(wú)論胎兒是否成熟均應(yīng)立即終止妊娠。胎齡達(dá)36周以后胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。 終止妊娠方式 剖宮產(chǎn)術(shù)為前置胎盤的主要分娩方式子宮切口的選擇以避開胎盤為原則。胎兒娩出后子宮體部注射催產(chǎn)素或麥角新堿切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血。胎盤未及時(shí)娩出者迅速徒手剝離胎盤。若胎盤剝離面出血可用明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶快速置出血部位再加沙墊壓迫10分鐘。 若剝離困難胎盤粘連或植入并出血多者應(yīng)選擇切除子宮。若局部滲血用可吸收線局部“8”字縫合或?qū)m腔及下段填紗24小時(shí)后陰道抽出。以上方法無(wú)效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或行子宮全切術(shù)或次全子宮切除術(shù)。陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后先行人工破膜破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩。若破膜后胎先露下降不理想仍有出血應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。 9、 胎盤早剝處理原則1. 一般處理輸液、備血、給氧、搶救休克等應(yīng)急措施。嚴(yán)密觀察病情變化測(cè)血壓、記尿量、完善各項(xiàng)輔助檢查根據(jù)病情補(bǔ)充血容量、輸血等。 2.及時(shí)終止妊娠 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦輕型病例一般情況較好估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。先行破膜使羊水緩慢流出用腹帶包裹腹部起到壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離的作用。必要時(shí)靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監(jiān)護(hù)。 剖宮產(chǎn)重型胎盤早剝特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。輕型胎盤早剝出現(xiàn)胎兒窘迫征象需搶救胎兒者。重型胎盤早剝產(chǎn)婦病情惡化雖胎兒已死亡但不能立即經(jīng)陰道分娩者。破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。 3.并發(fā)癥及處理 產(chǎn)后出血胎兒、胎盤娩出后及時(shí)宮體注射催產(chǎn)素并按摩子宮。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮若不奏效可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎或用可吸收線大“8”字縫合卒中部位漿肌層。 若不能控制出血或發(fā)生DIC應(yīng)行子宮切除術(shù)。 DIC及凝血功能障礙重型早剝及胎死宮內(nèi)者出現(xiàn)皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等提示DIC發(fā)生應(yīng)立即采取應(yīng)對(duì)措施。 急性腎功能衰竭易發(fā)生在有重度妊高征出現(xiàn)失血性休克并發(fā)DIC的患者。記尿量、補(bǔ)充血容量每小時(shí)尿量小于17ml時(shí)應(yīng)給20%甘露醇250ml快速滴注或速尿40mg靜推。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能必要時(shí)行透析療法。十、心衰的治療 1.半臥位或坐位高流量吸氧6-8L/分或者加壓供氧。 2.鎮(zhèn)靜劑嗎啡10mg肌肉注射或杜冷丁50mg肌肉注射。 3.洋地黃藥物的應(yīng)用對(duì)充血性心衰效果好如心瓣膜病、先心、高血壓心臟病對(duì)陣發(fā)性室上速和快速性心房顫動(dòng)或撲動(dòng)并發(fā)心衰時(shí)有明顯療效對(duì)肺心病、心肌炎等心衰療效較差。 4.-對(duì)低排高阻型心衰給予強(qiáng)心利尿多采用快速洋地黃類藥物如西地蘭0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml,緩慢靜脈注射4-6小時(shí)后重復(fù)給藥總量不超過(guò)0.8-1.0mg。然后改用口服維持與此同時(shí)可給予速尿20-40mg靜脈注射對(duì)合并肺水腫者效果更好。 5.發(fā)生急性肺水腫時(shí)可給地塞米松10-20mg靜脈注射解除支氣管的痙攣緩解肺水腫。 6.及時(shí)終止妊娠。7.產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的心率、呼吸、脈搏、血壓、體溫每4小時(shí)一次心功能-級(jí)每2小時(shí)一次嚴(yán)防心衰及感染的發(fā)生。 8.產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)要絕對(duì)臥床休息其后繼續(xù)保證充分休息根據(jù)心功能情況產(chǎn)后至少2周后方可出院。 9.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染自臨產(chǎn)至產(chǎn)后1周無(wú)感染方可停藥尤其是預(yù)防亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。主要用要為青霉素等。 10.心功能級(jí)-者可以哺乳但應(yīng)避免勞累心功能-者不宜哺乳及時(shí)退奶。 11.不宜再妊娠者產(chǎn)后心功能良好且穩(wěn)定者可于產(chǎn)后1周行絕育手術(shù)如有心衰帶心衰控制后再手術(shù)。 12. 產(chǎn)后如果心率超過(guò)100次/分仍需繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)心藥。十一、重癥肝炎合并妊娠的處理原則 1.應(yīng)請(qǐng)肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。 2.預(yù)防與治療肝性腦病 飲食與熱量低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食限制蛋白入量小于20g/日。增加碳水化合物保障熱量供給維持在1800kcal/日以上。補(bǔ)充大量維生素。必要時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿和白蛋白。抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生和吸收毒性物質(zhì)口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。 脫氨藥的應(yīng)用精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點(diǎn)滴。 支鏈氨基酸的應(yīng)用6-合氨基酸250ml每日1-2次靜點(diǎn)。 維得健100mg靜脈滴注每日2次。 其他10%葡萄糖250ml+胰高血糖素1-2mg+胰島素8U+50%葡萄糖250ml+10%氯化鉀10ml+輔酶A 50U+ATP 20mg靜脈點(diǎn)滴。 預(yù)防肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生促肝細(xì)胞生成素靜脈點(diǎn)滴。 3.調(diào)節(jié)免疫功能如胸腺肽。 4.維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。 5.預(yù)防和治療DIC 動(dòng)態(tài)觀察血小板、PT、APTT、纖維蛋白原的變化。 肝素應(yīng)用的問(wèn)題重癥肝炎在應(yīng)用肝素時(shí)必須補(bǔ)充新鮮血液、血漿、抗凝血酶宜小計(jì)量應(yīng)用在臨產(chǎn)或分娩結(jié)束12小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用以免發(fā)生創(chuàng)面大出血。在DIC治療中復(fù)方丹參的作用較肝素緩和、安全。 6.積極治療并發(fā)癥如感染、出血、腎衰等。 7.產(chǎn)科處理 早孕發(fā)病者首先治療肝炎病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。 中孕發(fā)病時(shí)因手術(shù)危險(xiǎn)性大一般不宜終止妊娠但個(gè)別重癥患者經(jīng)保守治療無(wú)效病情繼續(xù)發(fā)展亦可考慮終止妊娠。 晚期妊娠發(fā)病者宜積極保肝治療24小時(shí)后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備備好新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。 產(chǎn)后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況。 抗生素預(yù)防感染選用肝損小的抗生素如青霉素、頭孢類。 回奶時(shí)避免應(yīng)用雌激素。 十二、妊娠期急性脂肪肝治療原則1.此病兇險(xiǎn)處理難度大應(yīng)請(qǐng)肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。 2.一般治療 臥床休息。 給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食。 糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。 3.使用保肝藥物和維生素C、K、ATP、輔酶A等。 4.成分輸血糾正凝血因子的消耗大量冷凍新鮮血漿可補(bǔ)充凝血因子輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥降低腦水腫發(fā)生率。也可根據(jù)情況給予濃縮紅細(xì)胞懸液、血小板及新鮮血液。 5.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用短時(shí)間使用可保護(hù)腎小管上皮宜用氫化可的松每日200-300mg靜滴。 6.換血及血漿置換。 7.其他糾正及治療并發(fā)癥。 8.使用H2受體阻滯劑維持胃液PH5避免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。9.腎功能衰竭利尿劑無(wú)效時(shí)可行透析療法、人工腎等治療。 10.糾正休克改善微循環(huán)障礙。 11.產(chǎn)科處理 一旦確診或高度懷疑時(shí)無(wú)論病情輕重、病程早晚、均應(yīng)盡快終止妊娠。 剖宮產(chǎn)適用于短期內(nèi)無(wú)分娩可能者。術(shù)中宜采用局部或硬膜外麻醉不應(yīng)全麻以免加重肝臟損害。 若胎死宮內(nèi)宮頸條件差短期內(nèi)不能經(jīng)陰分娩者也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 若剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生凝血障礙出血不止經(jīng)縮宮劑等保守治療無(wú)效宜行子宮全切術(shù)。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑若宮頸條件好胎兒較小估計(jì)短期內(nèi)分娩者亦可考慮經(jīng)陰道分娩或引產(chǎn)。 產(chǎn)后應(yīng)注意休息不宜哺乳。 13、 圍產(chǎn)期心衰搶救規(guī)程 1.半臥位給氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)導(dǎo)尿計(jì)出入量。 2.應(yīng)用血管活性藥物硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治療 3.強(qiáng)心、利尿西地蘭0.4mg速尿20-40mg 4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑度冷丁50-100mg肌注、嗎啡5-10mg肌注 5.產(chǎn)科處理短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩則縮短第二產(chǎn)程行陰道助產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)兆或短時(shí)間內(nèi)無(wú)法經(jīng)陰道分娩者，宜采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，采用硬膜外麻醉，產(chǎn)后腹部加壓沙袋。 6.選擇廣譜足量有效抗生素控制感染糾正心律失常糾正酸中毒監(jiān)測(cè)血?dú)?、生化、控制輸液量及速度、限鹽。 14、 圍產(chǎn)期心肺腦復(fù)蘇搶救規(guī)程1.開放氣道、清除喉頭血液、分泌物、嘔吐物 2.人工呼吸面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機(jī) 3.重建循環(huán)心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓 4.開放靜脈通路行藥物治療腎上腺素能藥、堿性藥 5.經(jīng)上述處理5分鐘無(wú)