神經(jīng)查體PPT課件.ppt

神經(jīng)系統(tǒng)檢查及常犯錯(cuò)誤神經(jīng)內(nèi)科,1,總論,一般檢查腦神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查自主神經(jīng)功能檢查,2,第一部分一般檢查,一般檢查,意識精神狀態(tài)腦膜刺激征頭頸部軀干和四肢,3,第一部分一般檢查,一般檢查,意識精神狀態(tài)腦膜刺激征頭頸部軀干和四肢,嗜睡昏睡昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷,可醒,不可醒,血糖中毒腦血管病,無動(dòng)性緘默和閉鎖綜合征？,4,第一部分一般檢查,一般檢查,意識精神狀態(tài)腦膜刺激征頭頸部軀干和四肢,錯(cuò)覺、幻覺、淡漠,記憶力、計(jì)算力、定向力、理解判斷力,酒精中毒遲發(fā)性腦病甲低,ADVD,5,腦膜刺激征,是一種防御反射,為腦脊膜和神經(jīng)根受到刺激性損害時(shí),相應(yīng)肌群發(fā)生的反射性痙攣所致。主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高和腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。,(1)、頸強(qiáng)直：以頸部前屈時(shí)有抵抗為主,頭仍可后仰或旋轉(zhuǎn)。,(2)、克匿格(Kernig)征:仰臥,先屈髖及膝成直角,再將小腿上抬。由于屈肌痙攣造成伸膝受限而小于135并有疼痛及阻力者為陽性。,(3)、布魯津斯(Bruzinski)征:仰臥,將頭前曲,引起兩下肢屈曲者為陽性。,6,第一部分一般檢查,一般檢查,意識精神狀態(tài)腦膜刺激征頭頸部軀干和四肢,棘突隆起、壓痛、扣痛,外傷脊髓病變,四肢肌萎縮疼痛握痛,神經(jīng)退行性變GBS,7,第二部分腦神經(jīng)檢查,一般檢查腦神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查自主神經(jīng)功能檢查,8,第二部分腦神經(jīng)檢查,組成解剖功能受損癥狀,9,一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷走副神舌下全,10,第二部分腦神經(jīng)檢查,面神經(jīng)舌下神經(jīng)視神經(jīng)三叉動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)展神經(jīng)結(jié)腦,腦卒中,炎癥腫瘤占位,11,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,一般檢查腦神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查自主神經(jīng)功能檢查,12,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌肉形態(tài)和營養(yǎng)肌張力肌力不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)姿勢與步態(tài)異常,13,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌肉形態(tài)和營養(yǎng)肌張力肌力不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)姿勢與步態(tài)異常,萎縮假性肥大,肌容積魚際肌股間肌,肥大硬度：質(zhì)硬力量：若分布：腓腸肌和三角肌,14,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌肉形態(tài)和營養(yǎng)肌張力肌力不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)姿勢與步態(tài)異常,肌肉松弛狀態(tài)的緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到的阻力,肌張力減低：肌肉遲緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大。多見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。肌張力增高：肌肉較硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小。錐體系（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）：折刀樣錐體外系：不伴震顫-鉛管樣伴有震顫-齒輪樣,15,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌肉形態(tài)和營養(yǎng)肌張力肌力不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)姿勢與步態(tài)異常,16,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,1.定義：指肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。癱瘓呈肌群性分布時(shí)，以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等；癱瘓呈節(jié)段性分布，需對相應(yīng)的單塊肌肉分別檢查。2.檢查方法：肌肉作相應(yīng)的收縮運(yùn)動(dòng)，檢查者施予阻力，或患者用力維持某一姿勢，檢查者用力使其改變，以判斷肌力。,17,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,3.肌力采用05級的六級記錄法：4.常用的輕癱檢查法：上肢平伸試驗(yàn)：Barre分指試驗(yàn)：小指征：Jackson征：下肢輕癱試驗(yàn)：,0級完全癱瘓1級肌肉可收縮2級床面移動(dòng)3級離開床面4級離開床面部分阻抗阻力5級正常,下肢輕癱試驗(yàn)：,上肢平伸試驗(yàn)：,18,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌肉形態(tài)和營養(yǎng)肌張力肌力不自主運(yùn)動(dòng)：PD共濟(jì)姿勢與步態(tài)異常,19,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)快復(fù)輪替試驗(yàn)閉目難立征反跳試驗(yàn)誤指試驗(yàn)起坐試驗(yàn),快穩(wěn)準(zhǔn),20,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)閉目難立征,21,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)閉目難立征,22,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)閉目難立征,23,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)閉目難立征反跳試驗(yàn),24,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)閉目難立征反跳試驗(yàn)輪替試驗(yàn),25,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌肉形態(tài)和營養(yǎng)肌張力肌力不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)姿勢與步態(tài)異常,26,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,姿勢與步態(tài)異常,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)搖擺步態(tài)跨越步態(tài),27,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,姿勢與步態(tài)異常,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)搖擺步態(tài)跨越步態(tài),28,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,姿勢與步態(tài)異常,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)搖擺步態(tài)跨越步態(tài),29,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,姿勢與步態(tài)異常,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)搖擺步態(tài)跨越步態(tài),30,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,姿勢與步態(tài)異常,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)搖擺步態(tài)跨越步態(tài),31,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,姿勢與步態(tài)異常,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨越步態(tài)搖擺步態(tài),32,第三部分運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,姿勢與步態(tài)異常,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)搖擺步態(tài)搖擺步態(tài),33,第四部分感覺系統(tǒng)檢查,一般檢查腦神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查自主神經(jīng)功能檢查,34,第一節(jié)感覺系統(tǒng)檢查一、淺感覺痛覺溫度覺觸覺二、深感覺位置覺震動(dòng)覺實(shí)體覺,患者閉目左右、近遠(yuǎn)端對比,三、復(fù)合感覺定位覺兩點(diǎn)辨別覺圖形覺實(shí)體覺,35,感覺皮區(qū)的特殊體表皮膚標(biāo)志是：1乳頭連線胸4，2劍突胸6，3臍胸10，4腹股溝一胸12。,36,感覺系統(tǒng)檢查有助于神經(jīng)損害的定位診斷1、神經(jīng)干損害2、神經(jīng)叢損害3、神經(jīng)根損害4、脊髓橫斷性損害5、脊髓半切損害,37,第五部分反射檢查,一般檢查腦神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查自主神經(jīng)功能檢查,38,反射檢查應(yīng)注意的事項(xiàng)：,1、要求病人充分合作,避免緊張；2、肢體要保持對稱.和適當(dāng)?shù)奈恢茫?、叩或劃等力量要均勻而適度;4、要左右比較。,39,一、淺反射,角膜反射：昏迷、面N、三叉N咽反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射,脊髓病變定位,40,名稱中樞傳入、傳出神經(jīng)1、肱二頭肌腱反射頸5、6肌皮神經(jīng)2、肱三頭肌腱反射頸7、8橈神經(jīng)3、橈骨膜反射頸5、8橈神經(jīng)4、膝腱反射腰2、4股神經(jīng)5、跟腱反射骶1、2脛神經(jīng),二、深反射,41,方法:前臂半屈,叩擊置于二頭肌腱上的拇指,引起前臂屈曲,同時(shí)感到肱二頭肌腱的收縮。,42,方法:前臂屈曲并旋前,托住其肘部,叩擊鷹咀突上方肱三頭肌腱,引起前臂伸展。,43,方法:前臂屈曲,叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。,44,方法:坐床沿,兩小腿自然懸垂或足著地,或仰臥時(shí)使膝稍屈,以手托摑窩叩擊髕骨下股四頭肌肌腱,引起小腿伸直。,45,方法:仰臥,下肢外展,膝半屈,以手輕扳其足使稍背屈,叩擊跟腱引起足跖屈。,46,病理反射是一種原始反射,正常二歲以下小兒可以出現(xiàn),隨著錐體束發(fā)育完善而逐漸消失。（一）、錐體束征1、巴彬斯基氏征(Babinski征)方法:以鈍器或竹簽劃足跖面外側(cè),自足跟向前劃動(dòng),若拇指背屈,其它腳趾呈扇形散開,即為巴彬斯基氏征陽性。正常人檢查時(shí)各指皆向足跖面屈曲,稱巴彬斯基氏征陰性,又稱跖反射。意義:巴彬斯基氏征陽性表示錐體束損害。除巴彬斯基氏征外,尚有一些反射,其臨床意義相同,有時(shí)巴彬斯基氏征不能引出,而其它幾種反射可能出現(xiàn)。(1)、奧本漢氏征(Oppenheim征)(2)、戈登氏征(Gordon征)(3)、夏道克氏征(Chaddock征),三、病理反射,47,四、病理反射,巴彬斯基征查多克征奧本海姆征戈登征,強(qiáng)握反射,48,五、陣攣,髕陣攣踝陣攣,49,1、正常情況深淺反射皆可引出，無病理反射和腦膜刺激征。2、當(dāng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損時(shí)深淺反射減弱或消失，表現(xiàn)為軟癱。3、當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損時(shí)深反射亢進(jìn)，淺反射消失，可出現(xiàn)陣攣及病理反射，表現(xiàn)為硬癱。,六、各種反射的臨床意義,50,第六部分資助神經(jīng)功能檢查,一般檢查腦神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查自主神經(jīng)功能檢查,51,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,錯(cuò)誤一：做深感覺位置覺時(shí)，抓住病人的手指或腳趾上下運(yùn)動(dòng)，便問病人是向上向下。正確的是：一手固定你想查的關(guān)節(jié)，另一手拿住手指的兩側(cè)，上下移動(dòng)幅度一般不超過5度，若不能感知，則加大幅度。,52,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,錯(cuò)誤二：查三叉神經(jīng)時(shí)，誤以為觸覺也存在洋蔥皮樣改變而在面部做內(nèi)側(cè)和外側(cè)的觸覺對比。正確的是：只有三叉神經(jīng)脊束核在腦干內(nèi)較長，故會(huì)存在所謂的洋蔥皮樣感覺障礙；感覺主核較小，不存在這個(gè)問題，因此查觸覺時(shí)只需兩側(cè)比較。,53,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,錯(cuò)誤之三：檢查患者的痛覺時(shí)，用大頭針針患者并問道：痛不痛？錯(cuò)誤原因：很明顯的暗示！因?yàn)橥从X和觸覺是有很大的區(qū)別的，有時(shí)患者可能痛覺消失而觸覺仍存在！正確的方法，應(yīng)該是問：什么感覺？,54,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,錯(cuò)誤之四：檢查患者聽力時(shí)，伸出一只手到一只耳朵旁，搓動(dòng)手指頭發(fā)出聲音并問：有沒有聽到？可能病人沒聽到也說聽到了！正確的做法：面向病人，雙手同時(shí)伸出放到雙耳旁，搓動(dòng)其中一只手的手指發(fā)出聲音，問病人，有沒有聽到？如有，聲音在哪一邊？,55,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,錯(cuò)誤之五：查腹壁反射時(shí)，忘記讓患者膝關(guān)節(jié)屈曲，以至腹壁未能完全松弛。此外，檢查時(shí)劃腹壁皮膚時(shí)，一定要由外向內(nèi)，不能由內(nèi)向外。后者可能牽動(dòng)皮膚引起臍孔偏移，且與腹壁反射所致的臍孔偏移方向相同，混淆結(jié)果。,56,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,嗅覺檢查:在查嗅覺的時(shí)候，常用酒精來檢查，是不對的。鼻黏膜上不僅分布了嗅神經(jīng)，還分布了三叉神經(jīng)。因?yàn)榫凭菗]發(fā)性的刺激性氣體，刺激性的氣體可引起患者的不適感覺，造成假陰性。,57,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,但也看到有人犯了另一錯(cuò)誤：雙手同時(shí)伸出放到雙耳旁，搓動(dòng)雙手指，常常發(fā)現(xiàn)患者只報(bào)告聽到一側(cè)耳有聲音，而認(rèn)為另一側(cè)耳有聽力障礙。我理解是有兩種可能：一是其實(shí)一側(cè)耳的初級聽力障礙，二是存在聽覺對消（auditoryextinction）,58,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,檢查音叉振動(dòng)覺時(shí)應(yīng)注意靜止性對照！先敲打125HZ音叉后置于患者趾關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)骨性隆突處，問什么感覺，若病人回答說有振動(dòng)感，則需將停止振動(dòng)的音叉（不要讓病人看見）再置于檢查部位，再次詢問，如此反復(fù)幾次，以排除患者主觀方面的因素！,59,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,在重癥肌無力等出現(xiàn)瞼下垂的病人中判斷瞼下垂程度非常重要，尤其對于MG，因?yàn)殡S著時(shí)間及用藥瞼下垂會(huì)出現(xiàn)變化，我們應(yīng)用瞳孔鐘面法進(jìn)行記錄，如上瞼遮蓋瞳孔為9-3點(diǎn)鐘位置（上瞼遮蓋瞳孔一半）或12點(diǎn)鐘位置（上瞼與瞳孔上緣相切），這樣基本可以量化瞼下垂程度。,60,神經(jīng)體查中易犯的錯(cuò)誤,在查體中別忘了吸允反射，其同義詞為唇反射、噘嘴反射，它的出現(xiàn)具有一定價(jià)值，提示在橋腦內(nèi)面神經(jīng)核以上水平存在雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變，反射弧為三叉神經(jīng)、橋腦、