頸椎病的手術(shù)治療選擇.ppt

頸椎病的手術(shù)治療選擇,頸椎病的手術(shù)指征,頸椎病的手術(shù)治療手段,頸椎病手術(shù)方式選擇爭議,各類手術(shù)方式、優(yōu)缺點及比較,1、脊髓型頸椎病,2、神經(jīng)根型頸椎?。?一、手術(shù)指征,二、手術(shù)治療手段神經(jīng)減壓、關(guān)節(jié)固定和融合Ps：1.前路減壓植骨融合融合術(shù)恢復(fù)頸椎的生理曲度，維持頸椎正常的生物力學(xué)特性，最大程度的實現(xiàn)減壓并保護相鄰節(jié)段2.人工椎間盤置換：保留受累節(jié)段的正?；顒幼畲笙薅鹊臏p少由于融合帶來的相鄰節(jié)段的退變。3.非融合內(nèi)固定技術(shù)：保留了節(jié)段的一些運動，保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性關(guān)節(jié)的運動又不像人工關(guān)節(jié)那樣更接近生理狀態(tài)。,三、頸椎病手術(shù)選擇方式原則沒有那種手術(shù)方式是萬能的脊柱外科醫(yī)師應(yīng)該是多面手沒有一種手術(shù)方式是完美無缺的，最個性化的選擇對患者最有利要用盡可能級別高的詢證醫(yī)學(xué)來證明術(shù)式的療效主要依據(jù)遠近期臨床療效來判斷手術(shù)的有效性，而不要將注意力集中在影像學(xué)結(jié)果上地區(qū)疾病譜差異可能帶來認(rèn)識差異，直接影響到對手術(shù)方式的選擇,四、頸椎病可選手術(shù)方式,頸椎前路椎間盤切除、椎體間植骨融合術(shù)（ACDF）是頸椎病最經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式。適應(yīng)癥：來自于脊髓或神經(jīng)根前方的壓迫，如椎間盤、后骨刺。,頸椎前路椎體次全切除，椎間盤切除，椎體間植骨融合術(shù)，適用于椎體后方存在致壓因素需減壓的情況。如OPLL（頸椎后縱韌帶骨化）或者肥厚。,頸椎間盤置換術(shù)可能適應(yīng)于一小部分神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病,頸椎后路減壓術(shù)：各種原因所致的頸椎管狹窄多節(jié)段椎間盤突出或者退變。手術(shù)方式包括椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)。,前路優(yōu)點：暴露容易，軟組織損傷小，組織修復(fù)快，不出現(xiàn)軸性癥狀直接解除脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫對頸椎畸形的矯正能力強椎間融合率高,前路缺點：融合有可能增加相鄰節(jié)段退變的速度多節(jié)段融合使頸椎活動度下降無法解除來自脊髓后方的壓迫（如黃韌帶肥厚）對于前方致壓物較大，椎管侵占率大的患者，直接前方減壓神經(jīng)損傷的風(fēng)險增加間盤水平局灶型后縱韌帶骨化合并硬脊膜骨化，完全切除時必然損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏暴露過程中可能損傷神經(jīng)、食管，術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率高，傷口內(nèi)血腫可導(dǎo)致窒息，甚至死亡,五、各類手術(shù)方式優(yōu)缺點,椎體次全切除術(shù)可能存在風(fēng)險椎體松質(zhì)骨出血，椎管內(nèi)靜脈叢出血OPLL和硬脊膜粘連（可能合并硬脊膜骨化），術(shù)中損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏不用內(nèi)固定的植骨融合術(shù)植骨塊脫出幾率大長節(jié)段植骨融合（2個以上椎體次全切除）時間長甚至不融合鈦網(wǎng)沉降發(fā)生率高,頸椎后路手術(shù)優(yōu)點,直接解除來自后方的壓迫，間接解除脊髓前方的壓迫（弓弦原理）可以不融合椎間關(guān)節(jié)可多節(jié)段廣泛減壓，既可以解決椎間隙水平的壓迫，也可以對椎體水平的壓迫進行減壓,頸椎后路手術(shù)缺點,軟組織損傷大術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高合并后凸畸形時脊髓減壓臨床效果不顯著不能對來自脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫進行直接減壓5如單純行椎板減壓而不做神經(jīng)根管減壓術(shù)術(shù)前的根性損害可能得不到改善。6術(shù)后C5神經(jīng)根功能障礙的發(fā)生率高。7畸形矯正能力差。8椎間融合率低。9椎板成形術(shù)可能因關(guān)門導(dǎo)致再狹窄的問題。,頸椎后路椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)是頸椎后路減壓手術(shù)的主要術(shù)式頸椎椎板成形術(shù)式包括：頸椎單開門椎板成形術(shù)、頸椎雙開門椎板成形術(shù)。與椎板切除術(shù)相比最大限度維持了頸椎的穩(wěn)定性減少硬膜外瘢痕形成一般不出現(xiàn)術(shù)后頸椎后凸畸形，無需固定融合術(shù)最大限度地保留了頸椎的正?；顒幼钚碌淖蛋宄尚涡g(shù)式還可以保留棘突韌帶復(fù)合體。從減壓效果來看，椎板成形術(shù)與椎板減壓術(shù)無區(qū)別，頸椎后路椎板成形術(shù)首選,前后路選擇爭論脊髓型頸椎病，多節(jié)段脊髓前后都存在壓迫（頸椎管狹窄），在骨性椎管狹窄基礎(chǔ)上，合并椎間盤突出和黃韌帶肥厚。,1、來自前方的致壓物不是很大，沒有明顯的后凸畸形，單純后路減壓的效果是比較滿意的。2、前方致壓物椎管侵占率較大，單純后路減壓效果不佳，則需行前路手術(shù)。,3有些術(shù)者對此類患者行單純前路手術(shù)，理由是：椎間盤退變是頸椎病的主要原因。而融合本身就可以達到消除脊髓動態(tài)壓迫機制。從理論上看：單純前路手術(shù)存在后方減壓不充分頸椎運動幅度減小相鄰節(jié)段退變加速的問題，導(dǎo)致頸椎病再發(fā)的可能性明顯增加。,脊髓型脊椎病，1-2節(jié)段脊髓前后均存在壓迫。a如后方壓迫較明顯，則首選后路減壓術(shù)。后方減壓的節(jié)段數(shù)？b如前方壓迫為主，后方壓迫不重，則可選擇前方手術(shù)。但不建議行非融合手術(shù)c對于前后方壓迫都比較重的患者也是一期后前路手術(shù)的指征。,頸椎后路手術(shù)是否進行固定和融合術(shù)，用何種方法固定目的：解決不穩(wěn)定和畸形。1頸椎后路椎板成形術(shù)不會導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形，術(shù)前存在節(jié)段性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形時才考慮行內(nèi)固定術(shù)。青少年：如行椎板切除術(shù)，必須行后路固定手術(shù)。成年人：短節(jié)段一般無需固定。廣泛椎板切除術(shù)如果頸椎曲度不良，術(shù)前存在不穩(wěn)定，是肯定的固定和融合的指征。只做固定而不做融合的做法是錯誤的。融合方式：椎板成形術(shù)可在鉸鏈側(cè)行椎板間、側(cè)塊關(guān)節(jié)行植骨融合術(shù)，而開門側(cè)則只能行側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)。椎板切除術(shù)的患者必須行側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)。頸椎病后路固定方法：椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘技術(shù),椎弓根螺釘：固定強度大，矯形能力強，但應(yīng)頸椎弓根徑線較小，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，應(yīng)慎重應(yīng)用。,側(cè)塊螺釘技術(shù)：固定強度較椎弓根螺釘弱，但其技術(shù)上相對簡單，手術(shù)時間短，能夠滿足多數(shù)患者需要。,頸椎存在后凸畸形需要矯形，頸椎關(guān)節(jié)脫位時，應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)具有更強的矯形能力。當(dāng)術(shù)中減壓時，切除了過多的關(guān)節(jié)突，或關(guān)節(jié)發(fā)育較小，或植釘過程中損傷關(guān)節(jié)突，無法繼續(xù)行側(cè)塊螺釘固定，應(yīng)選擇椎弓根螺釘。Ps：C1、C2并不存在像其他椎骨一樣的椎弓根，故在上頸椎中，螺釘是植入在側(cè)塊內(nèi)的。C7椎的形態(tài)類似于胸椎，側(cè)塊的前后徑較其他下頸椎明顯變小，而椎弓根徑線明顯增大，一般主張植入椎弓根螺釘，而盡可能不用側(cè)塊螺釘固定。,融合和非融合1、多數(shù)頸椎后路椎板成形術(shù)式非融合手術(shù)2、人工椎間盤用于治療單階段神經(jīng)根型頸椎病,人工椎間盤在臨床療效方面和傳統(tǒng)的ACDF手術(shù)無顯著性差異頸椎再手術(shù)率低于融合手術(shù)手術(shù)節(jié)段運動保留滿意對相鄰節(jié)段退變的保護作用仍需觀察需要考慮假體的壽命和磨損碎屑問題三關(guān)節(jié)復(fù)合體當(dāng)合并頸椎管狹窄、存在來自脊髓后方的壓迫、頸椎有不穩(wěn)定、頸椎OPLL、椎間關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、合并頸椎畸形、高齡，都不建議行頸椎人工椎間盤置換術(shù)。椎間關(guān)節(jié)退變的后期必然會導(dǎo)致側(cè)塊關(guān)節(jié)的退變，導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄，椎間不穩(wěn)定或者椎間活動度減少，臨床上神經(jīng)根損害和軸性癥狀可能部分來源于此。故針對椎間盤的減壓和關(guān)節(jié)重建一定要考慮側(cè)塊關(guān)節(jié)的退變。,Q:融合與非融合手術(shù)選擇中非常重要的理論問題是？A:相鄰節(jié)段的退變加速問題意見分歧：相鄰節(jié)段退變加速與自然退變過程相鄰節(jié)段退變加速的情況是存在的，但并沒有那么嚴(yán)重，由于非融合手術(shù)從理論上看起來是更加合理的術(shù)式，所以更容易讓人走進誤區(qū)。頸椎的穩(wěn)定性在頸椎病的發(fā)病中有一定作用，頸椎融合手術(shù)這種徹底去除執(zhí)行因素的方法永遠不會被非融合手術(shù)所替代，融合手術(shù)會一直占據(jù)主導(dǎo)地位。手術(shù)節(jié)段數(shù)的選擇考慮因素：1、神經(jīng)損害的部位2、影響資料上顯示的病變節(jié)段3、所采用的術(shù)式頸椎椎板成形術(shù)的范圍：C3-C7理由：該術(shù)式主要應(yīng)用于頸椎管狹窄患者，而發(fā)育性和退變行頸椎管狹窄很少發(fā)生在上頸椎，只有繼發(fā)性頸椎管狹窄有可能累計C1和C2.短節(jié)段減壓有可能在交界區(qū)造成新的椎管狹窄。,前路手術(shù)何時行椎體次全切除術(shù)？原則：當(dāng)采用經(jīng)椎間隙的手術(shù)可以達到徹底減壓時，就盡可能不要做椎體次全切除術(shù)。尤其當(dāng)后方做椎板成形術(shù)后一起行前路椎體次全切除術(shù)時，可影響門軸和前路固定的穩(wěn)定性。適應(yīng)癥：但某些病歷情況下經(jīng)間隙的減壓可能不徹