醫(yī)學知識復法及在失眠中的作用.ppt

復法及其在失眠治療中的應用 復法及其在失眠治療中的應用 1 復法的定義 源流與現(xiàn)狀2 復法的意義與臨床適應范圍3 復法應用的原則 方法與層次4 應用復法辨治疑難病癥的體會5 復法在失眠治療中的應用案例分析 1 復法的定義 源流與現(xiàn)狀 復法是指兩種以上治法的聯(lián)合應用 是中醫(yī)辨治急重癥和疑難癥的一種方法 是處理證候兼夾 病機錯雜一類疾病的有效手段 復法的學術思想源于 內經(jīng) 素問 至真要大論 提出 奇之不去則偶之 是謂重方 素問 異法方宜論 所說 雜合以治 各得其所宜 故治所以異 而病皆愈者 得病之情 知治之大體也 應用復法組方配伍治療疾病的實踐最早見于 傷寒雜病論 麻黃升麻湯 侯氏黑散 鱉甲煎丸等 1 復法的定義 源流與現(xiàn)狀 歷史上許多著名醫(yī)家都提倡用藥精當 小方治病 而反對濫用大方 導致復法組方的辨治思路長時間受到冷落 筆者曾檢索了近二十年的中醫(yī)雜志 有關復法的論文僅有4篇 1 復法的定義 源流與現(xiàn)狀 1 張成銘 周仲瑛論復法大方在治療惡性腫瘤中的臨床運用 湖南中醫(yī)藥導報 2004 10 5 2 4 6 2 陳四清復法大方治肺癌 江蘇中醫(yī)藥 2004 25 2 34 35 3 陳滌平中焦如漚宜復法 南京中醫(yī)藥大學學報 2003 19 6 330 3314 路偉 李民辛溫辛涼復法初探 國醫(yī)論壇 2000 15 6 22 復法的意義 復法是周仲瑛教授重要的學術思想和臨床特色之一 復法組方的思路有著重要的臨床意義 復法組方也是學習中醫(yī)者登堂入室的便捷之路 復法的意義 復法組方的思路有著重要的臨床意義 外感六淫 內傷七情 飲食勞倦等多種病因可同時或先后侵襲人體 致使氣血失調 多臟受損 患病者往往多病叢生 病因復合 證候復雜 機制多途 病理因素相兼 復法組方則可以主次兼顧 各個擊破 在疑難病證的治療中有著不可替代的作用 即使是對于單一的病證 也可以通過復合立法 組方配藥 使其相互為用 形成新的功用 進一步增強療效 復法的意義 復法組方也是學習中醫(yī)者登堂入室的便捷之路 復法組方則相對容易學習 首先 根據(jù)復法組方的思路 首辨病理基礎 再辨病理因素 進行復法組方 迅速而全面的組方 不僅適應于疑難癥 對于急危重癥的治療尤為重要 復法組方的思路是培養(yǎng)整體觀念的重要途徑 復法的臨床適用范圍 復法對于許多中醫(yī)內科疑難病癥都有良好的應用前景 復法大方在治療惡性腫瘤中的臨床運用問題復法大方治療肺癌中焦疾病應當運用復法流行性出血熱 病毒性肝炎 重型肝炎 中風 哮喘 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性腎炎等等 臨床每見證候交叉復合 表里寒熱虛實錯雜 多臟傳變并病等復雜情況 此時必須復合立法 集數(shù)法于一方 熔攻補于一爐 方能適應具體病情 取得較好的療效 3 復法應用的原則 方法與層次 復法的應用原則 組方有序 主輔分明選藥各有所屬 一藥數(shù)功組合好藥物之間的相須 相使 相畏 相殺的關系切忌方不合法 主次不清 藥多雜亂無章辨證主次有別 注意兼病兼證 兼顧并治復法大方與方精藥簡并行不悖復方是一種組方思路 在精選方藥的前提下 也可形成配伍精當?shù)膹头ㄐ》?3 復法應用的原則 方法與層次 應用復法診治疑難病癥的一般步驟是 首先 仔細詢問病史病程 全面收集臨床資料 第二 根據(jù)癥狀體征舌脈特點 辨析風火痰濕瘀郁等病理因素有無與輕重 作為復合立法的重要依據(jù) 第三 分析患者的病理基礎 確定總體的陰陽氣血虛實寒熱 第四 確立治療主法與主方 第五 根據(jù)升降結合 補瀉兼施 寒熱并用 斂散相伍 陰陽互求 表里相合 氣血互調 多臟兼顧等配伍規(guī)律 選擇對藥 擬定具體處方 第六 根據(jù)患者服藥后的病癥反映 進一步修正調整 使治法方藥恰和病機 3 復法應用的原則 方法與層次 復法應用的臨床層次 第一層次 效仿照用階段 第二層次 靈動活用階段 第三層次 復方的神用階段 4 應用復法辨治疑難病癥的體會 第一 病證的交叉相兼與轉化是應用復法的客觀基礎 第二 辨析病例因素與病理基礎是應用復法的著眼點 第三 悟通醫(yī)理審機論治是提高復法應用層次的關鍵 第四 整體觀念雙向思維是復法組方的便捷方法 第五 應用復法 尚須注意不同疾病的內在證治規(guī)律與總體病機特點 5 復法在失眠治療中的應用 失眠是一種多種原因引起的睡眠障礙 中醫(yī)內科學 教科書 不寐的病理變化總屬陽盛陰衰 陰陽失交 一為陰虛不能納陽 一位陽盛不得入陰 辨證主張首分虛實 虛證多屬陰血不足 心失所養(yǎng) 實證多為邪熱擾心 失眠分為肝火擾心 痰熱擾心 心脾兩虛 心腎不交 心膽氣虛五種證型 5 復法在失眠治療中的應用 失眠的病理因素除火 熱 痰 瘀 郁 食 濕之外 內寒也是極為常見的病理因素 且常與痰濕郁瘀相結為患 失眠的病理基礎 有陰虛內熱和陽虛寒盛的根本不同 失眠的中醫(yī)辨治 應當仔細診察病理因素 分析病理基礎 辨清寒熱虛實 重視多向思維 注意五行生克 復法處方用藥 同時 多種治療手段的有機配合是增強療效 縮短病程的有效措施 5 復法在失眠治療中的應用 失眠的主要證治 心脾兩虛型 心陽不足型 肝陰虧虛型 陰虛火旺型 心腎不交型 肝氣郁結型 肝膽郁火型 瘀血阻滯型 痰濕中阻型 痰熱阻滯型 濕熱瘀食互結型等 其中 重視溫陽驅寒是本人診治失眠的獨到之處 6 應用復法治療失眠的驗案舉例 驗案一許女士 36歲 小學教師 于2003年8月27日初診 反復失眠二十年 最近一年加重 時癥見 入睡困難 甚至持續(xù)一周徹夜不眠 惡夢紛紜 夜間心煩 食甜食略可緩解 平時怕冷 手足偏涼 有強迫癥狀 頭昏乏力 受寒后胃痛 曾因失眠而頭痛 嘔吐 舌淡 苔薄白 脈細無力 曾服安眠藥無效 有習慣性流產史 辨證 心陽不足 不能養(yǎng)神 虛陽浮越 虛風上擾治法 溫補心陽 寧心安神 平肝方藥 桂甘龍牡湯加味 炙桂枝30克 炙甘草20克 生龍骨30克 煅牡蠣30克 茯苓40克 天麻15克 7劑 驗案一 2003年9月3日復診 服上方3劑起可以入眠 3日后惡夢不做 每晚可睡眠5 6小時 頭痛未發(fā) 精神氣色轉佳 仍有頭昏強迫癥狀 手足偏涼 舌淡紅 苔薄 脈沉細無力 夜間小便頻多 上方加百合15克 肉桂3克 9月10日三診睡眠進一步改善 9月17日四診睡眠續(xù)有改善 眠沉無夢 9月24日五診睡眠佳 工作勞累時下午頭昏 驗案一 10月8日六診睡眠佳 氣色佳 略有腰酸 怕冷不顯 舌淡紅 苔薄白 脈弦細緩 茯苓20克 白術15克 桂枝20克 甘草10克 天麻6克 蘇葉10克 桑寄生15克 炒杜仲15克 驗案一 陽虛是導致不寐的因素 傷寒論 下之后 復發(fā)汗 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 不嘔 不渴 無表證 脈沉微 身無大熱者 干姜附子湯主之 宋 成無己的 傷寒明理論 煩躁之由 又有不同 有邪氣在表而煩躁者 有邪氣在里而煩躁者 有因火劫而煩躁者 有因陽虛而煩躁者 有因陰盛而煩躁者 皆不同也 陽虛不寐的臨床指征 不嘔 不渴 無表證 脈沉微 身無大熱明 秦昌遇 癥因脈治 心氣虛不得臥之癥 二便時滑 目漫神清 氣怯倦怠 心戰(zhàn)膽寒 時時欲睡 睡中自醒 喜熱惡冷 此心氣虛不得臥之癥也 傷寒論 發(fā)汗過多 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按 驗案一 陽虛導致不寐的機理 不寐的根本原因在于陰陽的失和陰陽失和也可以源于陽虛陰盛 素問 生氣通天論篇第三 陽氣者 精則養(yǎng)神 柔則養(yǎng)筋 陽氣者 煩勞則張 陽氣因心身煩勞而張弛虛散 陽氣虛微 陰寒內盛 逼陽外越 陽不得入于陰 因此夜不能入寐 驗案一 陽虛不寐的治法 景岳全書 不寐 有邪而不寐者 去其邪而神自安也 故凡治風寒之邪必宜散 如諸柴胡飲及麻黃桂枝紫蘇干葛之類是也 方藥 干姜附子湯 桂枝甘草湯 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 傷寒論 辨太陽病脈證并治 火逆 下之 因燒針煩躁者 桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之 發(fā)汗過多 其叉手自冒心 心下悸 欲得按者 桂枝甘草湯主之 提示桂枝甘草是治療心陽虛虧的首選之劑 本例還提示 復法是一種組方思路 同樣可以做到方精藥簡 復法未必形成大方 驗案二 張先生 35歲 某公司老總 2004年10月初診 難以入睡半年有余 甚至徹夜不眠 次日精力疲憊 頭昏頭痛 在我院針灸科治療兩周 效果欠佳 邀請中醫(yī)配合診治 時癥見 面黃 音低 不愿多語 憂郁眼神 時欲太息 舌淡 脈細略弦 詢問病史 患者失眠因不能容忍生意場上的爾虞我詐所至 以至于對某些社會現(xiàn)象百思不解 失去了信心 對一切事物失去興趣 辨證 肝郁脾虛治法 疏肝解郁 健脾養(yǎng)血 佐金平木處方 逍遙散加味 醋柴胡6克 白芍15克 茯苓30克 茯神30克 白術15克 當歸10克 薄荷6克 炙甘草6克 合歡花30克 桑白皮15克 杏仁15克 7劑 半月后 追問患者 服上方7劑后 睡眠基本正常 驗案二 不寐之證 因情志失調 肝失疏泄導致者 臨床極為常見 疏肝解郁 健脾養(yǎng)血是人人皆知的常規(guī)之法 用逍遙散或柴胡疏肝散治療不寐 也多能獲效 但病程一般較長 甚至經(jīng)年不愈 以復法為治證思路 聯(lián)系五行之生克關系 在疏肝基礎上 加宣肺利氣之品 佐金平木 促進其恢復正常疏泄之職 效果更為迅捷 驗案三 王女士 46歲 江蘇省文化廳干部 于2003年7月29日就診 近1月來 常于夜2 3點鐘突然清醒 難以再次入眠 日間疲乏無力 頭昏頭痛 多疑多思 舌淡紅 苔薄白 脈細無力 面色萎黃無華 患者月經(jīng)紊亂已三年 經(jīng)前頭痛明顯 曾兩次大出血 診刮后出現(xiàn)月經(jīng)不調 近查內分泌異常 辨證 肝郁血虛治法 疏肝平肝 健脾養(yǎng)血 調和陰陽 處方 逍遙散加味 醋柴胡6 白芍20 當歸10 茯苓20 白術15 薄荷6 甘草3 天麻15 勾藤15 白蒺藜10 夏枯草12 法半夏12 合歡皮20 夜交藤30 阿膠10 百合15 7劑 驗案三 二診 2003年8月1日服上方三劑 早醒已有較明顯改善 醒來時間可延長至4 4 30左右 頭昏略減 大便偏溏 舌淡紅 苔薄白 脈弦細 上方去阿膠 改百合20 三診 2003年8月8日失眠有反復 可能與經(jīng)前有關 今日月經(jīng)來潮 腹部略感隱痛 頭不痛 舌淡紅 苔薄白 脈細 上方加熟棗仁15 川芎6 3劑 四診 患者服上方尚可 但由于報銷不便 轉診于江蘇省中醫(yī)院一婦科老中醫(yī) 從益腎養(yǎng)陰寧心安神治療 服藥7劑無效 遂于8月15日再次就診 時癥見 睡眠欠佳 早醒 不易再入睡 月經(jīng)7日剛止 時見大量血塊 經(jīng)行腹痛 口苦 頭昏不顯 舌淡紅 苔薄白 脈細弦 分析上述診治過程可知 此證仍應從肝郁血虛論治 仍以逍遙散為主方 驗案三 五診 服上方7劑 睡眠明顯改善 頭昏不顯 氣色轉佳 患者自信心倍增 經(jīng)調治半年痊愈 首方方義 逍遙散加阿膠疏肝養(yǎng)血 天麻 勾藤 白蒺藜平肝潛陽 夏枯草加法半夏調和陰陽 合歡皮 夜交藤 百合解郁安神 本例全面應用復法 藥繁而不雜 故而有效 中途易醫(yī)換方而不效 更提示復法組方的科學有效 驗案四 驗案四錢女士 女 36歲 我院護士 2003年9月12日初診 反復失眠6年 入睡困難 怕冷 乏力 眵多 眼袋明顯 舌暗紅 苔黃略膩 脈弦細 辨證 肝郁痰熱 火水未濟 虛實夾雜治法 疏肝清熱 健脾化痰 交通心腎 調和陰陽 寧心安神 處方 交泰丸加減醋柴胡6克 夏枯草12克 黃連4 肉桂2 半夏12 茯苓20 當歸6 龍齒骨各20 5劑 驗案四 2003年9月17日復診 服上方期間 除一晚失眠外 其余時間均能入眠 乏力 有慢性咽炎 咽癢 輕咳 舌淡暗 有齒痕 苔白厚膩滑 脈弦細 上方加白蒺藜10 蒼白術12 厚樸3 7劑 2003年9月24日三診 睡眠明顯改善 每晚可睡6 7小時 基本如常 乏力好轉 仍有輕咳 舌淡暗 有齒痕 苔白后略膩 脈弦細 原方7劑鞏固 案 本例按復法組方 藥味不多 但組方全面 各個擊破 因此取得滿意效果 驗案五 曹女士 51歲 鐵一中退休老師 2003年12月12日就診 失眠 多夢多年 伴納食無味 口干口苦 吐干濃涎沫 舌淡暗 有紫氣 苔略黃膩 脈弦 辨證 濕熱瘀阻治法 清化濕熱 涼血化瘀 健脾化濕 寧心安神處方 犀角地黃湯加減水牛角片30 丹皮15 生石膏40 胡黃連4 茯苓40 龍齒骨20 炒枳殼12 炒麥芽15 驗案五 服上方7劑 口苦消失 口干 吐涎沫緩解 納眠如常 但胃脹 便爛 夢無 舌淡 有紫氣 脈弦 上方改生石膏20 去龍齒骨 加蘇葉10 7劑 按 本例是涼血化瘀法在不寐治療中的初步嘗試 提示瘀熱確是許多疑難病證的共同病理基礎 本例也使筆者認識到 即使初學者 若能辨清病理因素 按復法原理全面立方 就可以取得滿意的臨床療效 驗案六 張女士 63歲 反復失眠3年 入睡困難 眠后多夢 每晚可睡4小時左右 夜間咳嗽 白天頭昏 乏力 口干 太息 易急 便干 舌邊尖紅 苔薄黃 脈細弦 辨證 肝火亢盛治法 平肝 養(yǎng)肝 清肝 疏肝天麻10 勾藤15 龍齒骨30 夜交藤30 法半夏15 夏枯草15 醋柴胡6 青陳皮10 丹皮參10 茯苓40 酸棗仁15 7劑 驗案六 2003年11月26日二診 服上方未發(fā)失眠 略有太息 腰痠 余無明顯癥狀 體重增加1KG 要求控制 舌紅 苔薄黃 脈弦澀 上方加澤瀉10 內金10 決明子30 2003年12月1日三診 睡眠佳 大便干 余無明顯癥狀 舌紅 苔白 脈弦澀 心電圖示 竇性心律不齊 完后 ST T異常 原方五劑 隔日服 2003年12月15日四診 服上方期間 有3次睡眠略差 便干 腹脹 腰骶痠 舌淡暗 苔薄黃 脈弦澀 首次方加決明子40 熟大黃10 7劑 隔日服 按 一般認為 不寐和心理情緒密切相關 而情志因素又與肝關系最為密切 因此 不寐多從肝論治 但從復法角度考慮 治肝之法 尚有平肝 養(yǎng)肝 清肝 疏肝 泄肝 斂肝之別 據(jù)證合理地聯(lián)合應用 是取得療效的關鍵 驗案七 沈女士 女 34歲 2001年10月20日初診 失眠5月余 每晚僅睡2 3小時 口干 目澀 怕冷 夢多 頭昏 頭頂有籠罩感 記憶力減退 納可 舌紅 苔薄黃 脈細 辨證 肝氣郁結 法半夏15 夏枯草15 香附10 郁金10 夜交藤30 合歡皮30 7劑2001年10月27日二診 服上方效果不顯 仍入睡困難 目澀 急躁 后頭部昏麻 記憶力下降 舌紅 苔薄黃 脈細無力 血虛不能養(yǎng)神 百合30 生地30 生黃芪15 當歸10 炙甘草10 炙桂枝10 葛根20 郁金6 熟棗仁30 合歡皮30 4劑 驗案七 2001年10月30日三診 仍失眠 焦慮 頭昏 記憶力下降 咽啞 仍須服美抒予 舒樂安定 舌紅 苔薄黃 脈細 苦參40 茯苓40 合歡皮30 夜交藤30 勾藤15 黃芪30 當歸10 烏藥10 醋柴胡10 郁金10 石菖蒲6 4劑 并綜合理療一療程 患者服上方仍無效果 轉周仲瑛老師診治 周老一診 失眠半年 與思慮憂郁有關 服多種中西藥乏效 最近雖服較強安眠藥僅睡4 5小時 睡眠不酣 煩躁焦慮 胸悶憋氣 口干不重 經(jīng)行不爽量少 大便時秘 納可 苔淡黃膩 邊尖暗紅 脈細滑 證屬肝郁化火 痰熱內蘊 血府血瘀 陰不涵陽 心腎失交 醋柴胡5 制香附10 夏枯草10 丹皮參10 山梔10 黃連5 肉桂2 桃仁10 紅花10 川芎10 知母10 百合12 生地12 熟棗仁30 法半夏10 合歡皮15 炒元胡15 煅龍牡25 7劑 周老二診 失眠略有好轉 臨晚有困倦感 夜寐達5小時 多夢 早醒 時好時差 焦慮減輕 脈細弦 苔黃質暗 襯紫 原方加麥冬10 龍膽草6 珍珠母30 7劑 周老三診 睡眠基本正常 夜半醒來一次 有夢 煩躁已平 苔薄黃 質暗紅 脈細 再予清肝解郁 安神寧心 首診方加麥冬10 龍膽草6 珍珠母30 赤芍10 10劑 驗案七 本證屬中西醫(yī)的疑難證 長期調治而無寸效 本例提示 用藥不對證 量大亦無功 堆砌安神藥 也難以取效 若治無定見 更無效果 但經(jīng)周老兩次診治 竟取得迅捷之效 說明病理因素的辨析 復方的應用確有層次之異 從這一病案中 體會到龍膽草在治療肝膽郁熱型失眠中的效果 后試用于其他患者 亦取得滿意效果 清泄肝熱一法 值得研究 筆者體會 使用龍膽草的辯證要點是 煩躁 苔黃 不必悉備肝膽濕熱所有脈證 驗案八 張女士 36歲 英籍華人 2005年2月23日初診 患者在英國 產前三周感冒后即睡眠不佳 產后因緊張勞累致失眠加重 經(jīng)英國醫(yī)生告知為產后憂郁癥 遂癥情進一步加重 至今2月余 初診時癥見 入睡困難 眠則汗出而熱 夢多 有噩夢 眠不佳則心背疼痛 怕冷 太息 有時惡心 坐臥不安 平素性急 舌質淡暗 有紫氣 苔白 脈細弦 辨證 心虛郁熱 氣滯血瘀治法 疏肝解郁 寧心安神 化瘀通絡 清熱溫陽處方 柴胡10克 當歸10克 甘草4克 茯苓30克 茯神30克 白術15克 白芍15克 薄荷6克 丹皮10克 桃仁10克 紅花10克 龍齒骨各30克 黃連3克 桂枝10克 半夏12克 夏枯草12克 炒枳殼12克 夜交藤30克 龍膽草3克 3劑 驗案八 2005年2月25日服藥兩劑 尚無明顯效果 心背疼痛 汗出心慌 時易驚醒 余癥同前 舌淡暗 有齒痕 苔薄白 脈細弦 上方加浮小麥30克 6劑 2005年3月4日怕冷 睡眠略有好轉 但汗熱而多 出則心慌 心虛 易思 口干 舌淡暗 由瘀點 苔薄白 脈弦 炙桂枝20克 炙甘草10克 生龍牡各30克 百合20克 五味子10克 太子參15克 麥冬15克 茯苓神各30克 白術15克 柴胡6克 浮小麥40克 丹參10克 白芍20克 驗案八 2005年3月9日自感煩熱 眠不如前 易外感 易受暗示 咽喉不利 胸后灼熱 有時煩躁不寧 但汗出略減 舌淡略暗 苔白略膩 脈細略弦 肝郁肺虛 柴胡10克 黃芩10克 半夏20克 茯苓30克 陳皮6克 甘草6克 炒枳殼12克 竹茹10克 郁金10克 生龍牡各30克 浮小麥30克 桑皮15克 杏仁15克 桔梗4克 夜交藤30克 梔子15克 夏枯草20克 龍膽草5克 2劑 2005年3月11日煩熱 汗多 恐懼 有時徹夜不眠 頭后疼 周身有繃緊感 心背疼 舌淡暗 苔白 有齒痕 脈弦 擬疏肝理氣 柴胡10克 當歸10克 甘