患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范和程序[1].doc_第1頁(yè)
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患者病情評(píng)估管理制度(附:住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表)一、通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求,為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。 二、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé),是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié),為制定診療方案和會(huì)診、討論提供支持。 三、患者評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、對(duì)患者的生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 四、執(zhí)行評(píng)估工作的醫(yī)護(hù)人員具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士。 五、患者評(píng)估的內(nèi)容見(jiàn)住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,注意患者隱私保護(hù),病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)新入院患者的首次評(píng)估。七、上級(jí)醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計(jì)劃和個(gè)體需求,決定再評(píng)估的頻率:對(duì)重危、搶救患者、診斷/治療計(jì)劃改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院,隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估;對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進(jìn)行評(píng)估?;颊卟∏樵u(píng)估操作規(guī)范與程序?yàn)榱吮WC醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀,科學(xué)的評(píng)估,醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃,當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,制定患者評(píng)估管理制度。一、 明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、 科室制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。三、 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。四、 科室定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作,對(duì)考核結(jié)果定期分析,及時(shí)反饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量。五、 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、特殊治療前的評(píng)估、出院前評(píng)估。六、 醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。假如門(mén)診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者的名字。七、 病人入院后,主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估,包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估,做出正確的診斷,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示評(píng)估。病人在入院經(jīng)評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。九、 對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人,檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷,要求主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估,病程記錄中予以記錄,及時(shí)調(diào)整診療方案。十、 對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估,根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估,還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估,全面衡量患者的心理狀況,對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄,給予必要的心理支援。十二、 所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無(wú)法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁(yè)詳細(xì)記錄,并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字?;颊咚性u(píng)估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng),同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。附:住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室 床號(hào) 住院號(hào) 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 入院方式:步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢:經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度:關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧 基本情況評(píng)估病情簡(jiǎn)介: 過(guò)敏藥物或食物:無(wú) 有: 手術(shù)外傷史:無(wú) 有: 個(gè)人特殊嗜好:無(wú) 有: 家族遺傳及傳染病史:無(wú) 有: 大小便:正常 異常: 意識(shí)狀態(tài):清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查:t p r bp 體重 陽(yáng)性體征:無(wú) 有: 重要的輔助檢查:無(wú) 有: 特殊的陰性體征:無(wú) 有: 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管:無(wú) 有: 呼吸系統(tǒng):無(wú) 有: 消化系統(tǒng):無(wú) 有: 神經(jīng)系統(tǒng):無(wú) 有: 其他:無(wú) 有: 其它不良后果及預(yù)后: 患者及家屬注意事項(xiàng): 診療計(jì)劃:: 評(píng)估等級(jí): 一般 病重 病危 處置結(jié)果: 收治 轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí): 特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間 提供資料者簽名 評(píng)估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 住院病人再評(píng)估表科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病情變化時(shí)評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例:否 是 原因: 患者目前情況:意識(shí)狀態(tài):清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查:t p r bp 體重 陽(yáng)性體征:無(wú) 有: 重要的輔助檢查:無(wú) 有: 特殊的陰性體征:無(wú) 有: 觀察病情:及時(shí) 不及時(shí) 原因 危急值處理:及時(shí) 不及時(shí) 原因 調(diào)整治療方案:正確 不正確 理由 上級(jí)醫(yī)師查看病人:及時(shí) 不及時(shí) 原因 執(zhí)行醫(yī)囑:及時(shí) 不及時(shí) 原因 輸血:及時(shí) 不及時(shí) 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流:及時(shí) 不及時(shí) 原因 病情危重或發(fā)生變化,醫(yī)患溝通:良好 欠佳 沒(méi)有溝通 無(wú)法溝通 其它 對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù):是 否 原因: 會(huì)診:否 是 會(huì)診科室(院內(nèi)、院外) 轉(zhuǎn)科:否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 評(píng)估等級(jí): 一般 病重 病危護(hù)理等級(jí): 特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評(píng)估時(shí)間 出院前評(píng)估出院時(shí)患者情況:意識(shí)狀態(tài):清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查:t p r bp 體重 陽(yáng)性體征:無(wú) 有: 重要的輔助檢查:無(wú) 有: 特殊的陰性體征:無(wú) 有: 出入院診斷:符合 不符合 出院時(shí)療效判斷:痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動(dòng)出院 死亡 其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代:是 否 原因 評(píng)估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評(píng)估時(shí)間 病人病情評(píng)估流程主管醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)估主管醫(yī)師將評(píng)估結(jié)果告知患者并簽字患者病情評(píng)估管理制度培訓(xùn)時(shí) 間:2012年1月6日地 點(diǎn):醫(yī)生辦公室主持人:張滿參加人:陳華主治醫(yī)師 高春桃主治醫(yī)師 杜林燕主治醫(yī)師 王沛君住院醫(yī)師 靳春燕住院醫(yī)師 培訓(xùn)內(nèi)容:為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀,科學(xué)的評(píng)估,醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃,當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,制定患者評(píng)估管理制度。一、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。三、 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。四、 科室定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作,對(duì)考核結(jié)果定期分析,及時(shí)反饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量。五、 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、特殊治療前的評(píng)估、出院前評(píng)估。六、 醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。假如門(mén)診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者的名字。七、 病人入院后,主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估,包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估,做出正確的診斷,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示評(píng)估。病人在入院經(jīng)評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。九、 對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人,檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷,要求主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估,病程記錄中予以記錄,及時(shí)調(diào)整診療方案。十、 對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估,根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估,還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估,全面衡量患者的心理狀況,對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄,給予必要的心理支援。十二、 所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無(wú)法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁(yè)詳細(xì)記錄,并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評(píng)估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng),同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。下面內(nèi)容為贈(zèng)送的工作總結(jié)范文,不需要的朋友下載后可以編輯刪除!工作總結(jié)怎么寫(xiě):醫(yī)院個(gè)人工作總結(jié)范文一年的時(shí)間很快過(guò)去了,在一年里,我在院領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)及同事們的關(guān)心與幫助下圓滿的完成了各項(xiàng)工作,在思想覺(jué)悟方面有了更進(jìn)一步的提高,本年度的工作總結(jié)主要有以下幾項(xiàng):1、工作質(zhì)量成績(jī)、效益和貢獻(xiàn)。在開(kāi)展工作之前做好個(gè)人工作計(jì)劃,有主次的先后及時(shí)的完成各項(xiàng)工作,達(dá)到預(yù)期的效果,保質(zhì)保量的完成工作,工作效率高,同時(shí)在工作中學(xué)習(xí)了很多東西,也鍛煉了自己,經(jīng)過(guò)不懈的努力,使工作水平有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,開(kāi)創(chuàng)了工作的新局面,為醫(yī)院及部門(mén)工作做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。2、思想政治表現(xiàn)、品德素質(zhì)修養(yǎng)及職業(yè)道德。能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針政策,認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)鄧小平理論和“三個(gè)代表”的重要思想。堅(jiān)持“以病人中心”的臨床服務(wù)理念,發(fā)揚(yáng)救死扶傷的革命人道主義精神,立足本職崗位,踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療服務(wù)工作。向各位局領(lǐng)導(dǎo)以及全體教職工進(jìn)行述職,請(qǐng)予批評(píng)指正。一、工作目標(biāo)完成情況我校一年來(lái),秉承“質(zhì)量是生命,師德是靈魂,公平是民心,安全是保障”的教育理念,以全面提升教育教學(xué)質(zhì)量為核心,以標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)為突破口,以“讓教育接地氣,創(chuàng)建新學(xué)校”為學(xué)校發(fā)展目標(biāo),團(tuán)結(jié)一心,攻堅(jiān)克難,大打翻身仗,學(xué)校辦學(xué)條件和辦學(xué)效益實(shí)現(xiàn)了“質(zhì)”的飛越。在全體教職工的努力下,我們基本完成了xx年目標(biāo)管理責(zé)任狀中的德育管理、教學(xué)管理、兩基、師訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)、特色學(xué)校建設(shè)、藝體衛(wèi)、財(cái)務(wù)管理、捐資助學(xué)、組織工作、信訪監(jiān)督、工會(huì)及團(tuán)隊(duì)、行風(fēng)建設(shè)、安全、政務(wù)等xx項(xiàng)工作任務(wù)。3、專業(yè)知識(shí)、工作能力和具體工作。能嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,刻苦嚴(yán)謹(jǐn),視病人為上帝,始終把他們的利益放在第一位。能及時(shí)準(zhǔn)確的完成病歷、病程錄的書(shū)寫(xiě),對(duì)一些常見(jiàn)疾病能獨(dú)立診斷、治療。較好的完成了自己的本職工作。遇到問(wèn)題能在查閱相關(guān)書(shū)籍仍不能解決的情況下,虛心的向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)教,自覺(jué)的做到感性認(rèn)識(shí)和理性認(rèn)識(shí)相結(jié)合,從而提高了自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。二、主要亮點(diǎn)1、確定和生成了“讓教育接地氣,創(chuàng)建新學(xué)?!钡膶W(xué)校發(fā)展目標(biāo)。讓教育接“地氣”,創(chuàng)建“新”學(xué)校,是指教育必須遵循規(guī)律,腳踏實(shí)地,摒棄功利思想,拆掉空中樓閣,不折騰。努力讓學(xué)校教育貼著“地面”,接受地中之氣。更多的關(guān)注學(xué)校教育與師生愿望、訴求、發(fā)展的最佳契合點(diǎn),使教育根植于中華民族優(yōu)秀文化的豐潤(rùn)土壤,根植于新中國(guó)教育的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn),根植于中國(guó)的國(guó)情,根植于與時(shí)俱進(jìn)的中國(guó)特色社會(huì)主義,使全體師生在學(xué)校教育中真正快樂(lè)成長(zhǎng)、幸福成長(zhǎng)、茁壯成長(zhǎng),創(chuàng)建一個(gè)全“新”的學(xué)校。2、在標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)工作中,全校上下戮力同心,攻堅(jiān)克難,目前,已經(jīng)順利通過(guò)省級(jí)驗(yàn)收,并被評(píng)為市級(jí)先進(jìn),推薦省級(jí)先進(jìn)。我們正在積極準(zhǔn)備,迎接近期到來(lái)的省教育督導(dǎo)室的復(fù)檢。在九月二十一日是的檢查驗(yàn)收中,驗(yàn)收組的袁主任用感動(dòng)、驚奇來(lái)形容他的心情,給予我校有內(nèi)涵、有特色、有發(fā)展的高度評(píng)價(jià),當(dāng)場(chǎng)決定推薦我校為省級(jí)先進(jìn)學(xué)校。3、德育工作我們重點(diǎn)抓住“誦弟子規(guī) 孝行天下”德育主題教育活動(dòng),開(kāi)展“孝道”教育,傳遞“正能量”?!耙恢芤恍小币呀?jīng)成為我校的一個(gè)傳統(tǒng),一大特色。學(xué)生為父母長(zhǎng)輩洗腳洗頭、端茶倒水,做家務(wù)等,使孩子們從小就懂得感恩,并帶動(dòng)父母及全社會(huì)孝敬自己的父母長(zhǎng)輩,促進(jìn)社會(huì)風(fēng)氣的好轉(zhuǎn),學(xué)校收到家長(zhǎng)反饋信息四百余件。我們編寫(xiě)了誦弟子規(guī) 做小孝星校本教材,已經(jīng)投入使用。學(xué)校自編了“孝親操”,得到市督導(dǎo)室領(lǐng)導(dǎo)的首肯。(述職報(bào)告)我們把感恩教育延伸到了校外,全校師生長(zhǎng)期照顧無(wú)兒無(wú)女的抗美援朝老軍人盧爺盧、盧奶奶,定期看望,送去生活用品,全體男教師為其捆玉米秸稈等,老人給學(xué)校送來(lái)了錦旗。主題讀書(shū)活動(dòng)成果顯著,我校吳彥川同學(xué)被選為我縣唯一一名優(yōu)秀學(xué)生進(jìn)京領(lǐng)獎(jiǎng)。學(xué)校設(shè)立朵朵愛(ài)心基金,全體師生每年募捐一次,用于救助校內(nèi)外的弱勢(shì)群體。4、努力構(gòu)建以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力為主的“構(gòu)建自主學(xué)習(xí)的高效課堂”教改活動(dòng),一年來(lái),舉行了上下學(xué)期各兩個(gè)月的教改展示課活動(dòng),天天展示,天天評(píng)課,使我們的教改取得了可喜歡的成果。曹紅軍的快樂(lè)課堂、王玉榮的自信課堂、周杰的高效課堂、宋永亮的激情課堂已經(jīng)形成了鮮明教學(xué)風(fēng)格。教學(xué)管理上,我們強(qiáng)化“規(guī)范”這一主旨,越是常規(guī)的工作,我們?cè)绞菑?qiáng)制規(guī)范。學(xué)校實(shí)行查課制度,一年來(lái),僅我參與的查課就進(jìn)行了五次。4、工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面。熱愛(ài)自己的本職工作,能夠正確認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作,工作投入,熱心為大家服務(wù),認(rèn)真遵守勞動(dòng)紀(jì)律,保證按時(shí)出勤,出勤率高,全

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