骨結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn).ppt

骨結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn) 牡丹江醫(yī)學(xué)院張晶 總論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種常見的慢性破壞性疾病 多大數(shù)骨關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)于肺 胸膜如淋巴結(jié)的結(jié)核 脊柱占39 9 髖部占11 1 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 Tuberculosisofboneandjoint 一 病理表現(xiàn) 病理上將骨結(jié)核分為滲出型 肉芽腫型 干酪壞死型 病理分型反映整個病程的不同階段 可以同時出現(xiàn) 各種不同病理類型可出現(xiàn)不同的X線表現(xiàn) 滲出型的明顯的骨質(zhì)疏松及骨膜反應(yīng) 肉芽型病變由于在骨小梁形成陷窩狀吸收而出現(xiàn)溶骨帶 而干酪型則隨骨質(zhì)迅速壞死而出現(xiàn)死骨 及由于病灶擴(kuò)展軟化而有空洞形成 病變可以穿破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織形成寒性膿腫或穿破皮膚形成瘺道 結(jié)核菌進(jìn)入骨組織有兩種途徑 1 細(xì)菌經(jīng)血行到達(dá)骨組織 2 關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核逐漸對骨組織侵蝕 即結(jié)核菌逐漸沿周圍淋巴管達(dá)骨內(nèi) 骨結(jié)核易發(fā)生于兒童的長骨的骨骺部如干骺端 此外還易見于骨負(fù)重的部位 如下肢結(jié)核較上肢多見 跟骨結(jié)核比其它足骨多見 指骨結(jié)核比足趾多 第一階段為單純病變階段 其病變只限于骨組織者稱為單純骨結(jié)核 病變只限于滑膜者稱為單純滑膜結(jié)核 此時關(guān)節(jié)能完全無損或基本無損 因此 這種結(jié)核的臨床癥狀少 形成膿腫及瘺管者也少 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病程可分為三個階段 第二階段為全關(guān)節(jié)結(jié)核 此時結(jié)核病變已累及全部關(guān)節(jié)組織 如滑膜 骨組織 軟骨及關(guān)節(jié)囊均受侵犯 它是單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果 這時病人出現(xiàn)局部和全身癥狀 第三階段為合并感染階段 如單純骨結(jié)核 單純滑膜結(jié)核或全關(guān)節(jié)結(jié)核伴有瘺道形成而引起繼發(fā)性化膿性感染 此階段的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核更不易治愈 肢體畸形 首先是由于骨或關(guān)節(jié)直接受結(jié)核病變破壞所致 例如于成長時期長管狀骨干骺部或骨骺部受到破壞影響其生長發(fā)育 可發(fā)生肢體短縮 另外 炎癥性充血也可促進(jìn)過早骨化而造成肢體過長 二 影像學(xué)表現(xiàn) 骨結(jié)核早期無明顯X線征 三個月后逐漸出現(xiàn)陽性表現(xiàn) 1 骨病灶局部征象 骨結(jié)核病灶易出現(xiàn)在干骺端或骨骺部的溶骨破壞為主 而骨增生硬化則不明顯 最初表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)不清 骨小梁模糊 繼之 骨小梁受侵蝕溶解 最后 形成不規(guī)則大小不等 數(shù)量不等的骨破壞區(qū) 周圍無硬化環(huán) 破壞區(qū)內(nèi)可能存在小的密度較淡的砂粒狀死骨 近節(jié)指骨因骨膜反應(yīng)而變粗 骨小梁模糊 周圍軟組織腫脹 在下列情況時可顯示為骨增生硬化現(xiàn)象 1 合并繼發(fā)感染 2 存在著廣泛的動脈內(nèi)膜炎 3 當(dāng)骨結(jié)核治愈時其密度逐漸恢復(fù)正?；蝻@示硬化 骨骺板不能限制干骺端結(jié)核向骨骺擴(kuò)展 第三掌骨遠(yuǎn)端多囊狀骨質(zhì)破壞 周圍骨質(zhì)硬化 骨髓腔消失 2 骨輪廓的改變 此種改變易見于年幼者的短管狀骨結(jié)核或長管狀骨的囊狀結(jié)核 骨內(nèi)病變的膨脹性破壞及骨膜性新生骨沉著是骨輪廓改變的原因 增厚的骨膜可為單層或分層狀 骨結(jié)核雖有骨膜反應(yīng) 但并不象化膿性骨髓炎那樣明顯 骨干多囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞 骨皮質(zhì)變薄 3 骨質(zhì)疏松 在早期表現(xiàn)為多數(shù)小點(diǎn)狀透亮區(qū) 均勻分布在骨海綿質(zhì)部 斑點(diǎn)狀骨質(zhì)疏松是彌漫性骨質(zhì)疏松的開始階段 以后就變?yōu)閺浡怨琴|(zhì)疏松 與肢體不活動導(dǎo)致廢用性萎縮有關(guān) 4 軟組織改變 由于病變鄰近軟組織的非特異性周圍炎癥反應(yīng) 而致局部腫脹 它與正常軟組織間的界線不清 而當(dāng)結(jié)核病變累及鄰近關(guān)節(jié)時又可出現(xiàn)關(guān)節(jié)及粘液囊的腫脹 病程長者可顯示出病變鄰近的肌肉萎縮 如果合并膿腫 則表現(xiàn)為局限性軟組織增厚且密度增高 結(jié)核性膿腫常沿軟組織間隙下降 故可顯示出圓形下緣 如果膿腫壁出現(xiàn)不規(guī)則狀鈣斑 常是診斷結(jié)核性膿腫的可靠征象 當(dāng)膿腫破潰形成瘺道 則局部皮膚內(nèi)陷 尺骨下端膨脹性骨質(zhì)破壞 并超越尺骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端 前臂骨質(zhì)疏松 第三掌骨膨脹性骨質(zhì)破壞 部分皮質(zhì)斷裂 肋骨多囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞 周邊骨質(zhì)硬化伴少量骨膜增生 多發(fā)生于兒童如青年 70 在30歲以前 出生至10歲次之 20 30發(fā)病率最高為36 5 腰椎結(jié)核最多見占約46 頸椎最少 按發(fā)病部位可分為椎體結(jié)核和附件結(jié)核兩類 椎體結(jié)核又分為中心型 邊緣型及骨膜下型 韌帶下型 三種 脊椎結(jié)核 tuberculosisofspine 中心型多見于10歲以下的兒童 以胸椎多見 病灶起始于椎體前方以骨質(zhì)破壞為主 并使椎體塌陷 可穿破椎體上下邊緣而侵犯椎間盤進(jìn)而侵犯鄰近椎體 邊緣型最常見以腰椎最常見 多見于成年人 病灶多在椎體前緣 骨膜下或前縱韌帶下的椎間盤開始 常累及相鄰兩個椎體 骨膜下型主要累及椎旁韌帶 常有椎旁膿腫形成 椎體及椎間盤改變很少 當(dāng)大量膿液積聚于前縱韌帶下時可使椎體前緣凹陷性骨侵蝕 影像學(xué)表現(xiàn) 1 骨質(zhì)破壞 早期中心型脊椎結(jié)核常侵犯一個椎體 病灶起于椎體前三分之一 側(cè)位觀察較清晰 表現(xiàn)為椎體前部出現(xiàn)邊緣模糊不清的透光區(qū) 周圍無硬化現(xiàn)象 破壞區(qū)內(nèi)可含有小的砂粒狀死骨 病變發(fā)展可穿破椎體的邊緣侵犯椎間盤及相鄰椎體 引起椎體邊緣骨質(zhì)破壞 邊緣型脊椎結(jié)核表現(xiàn)為椎體前上緣或前下緣的骨質(zhì)破壞 椎體的椎間盤側(cè)的白線消失或中斷 邊緣性骨質(zhì)破壞常侵犯相鄰的兩個椎體的邊緣 同時有椎間隙變窄 骨膜下型表現(xiàn)為椎旁膿腫形成 椎體無明顯骨破壞 僅見發(fā)現(xiàn)膿腫部位的椎體邊緣模糊不清或不規(guī)則 椎間盤保持正常 以后在側(cè)位片上可見椎體前緣出現(xiàn)凹陷性骨質(zhì)侵蝕現(xiàn)象 晚期破壞椎體及椎間盤 其表現(xiàn)與邊緣型相似 2 椎間隙變窄或消失 早期中心型脊椎結(jié)核無椎間隙變窄 晚期侵犯椎間盤使椎間隙變窄 邊緣型脊椎結(jié)核早期即引起椎間隙變窄 椎間盤破壞嚴(yán)重時椎間隙消失 相鄰兩椎體靠近 有的可有兩椎體相互嵌入 3 椎體變形 由于椎體的骨質(zhì)破壞及椎體負(fù)重的關(guān)系使椎體被壓變形呈前窄后寬的楔形 由于椎體的變形及椎間盤的變窄或消失如椎體的骨質(zhì)破壞可引起脊柱的后突畸形或脊柱成角畸形 椎體側(cè)方的骨質(zhì)破壞可引起脊柱側(cè)凸畸形 4 骨質(zhì)密度增高 當(dāng)有廣泛的閉塞性動脈內(nèi)膜炎時 影響了局部的血液循環(huán) 而鈣質(zhì)沉著所致 5 骨質(zhì)增生及骨橋形成 結(jié)核性膿汁或結(jié)核性肉芽組織引起的椎間韌帶及關(guān)節(jié)腫脹 導(dǎo)致血循環(huán)減少 有利于骨沉著如骨橋形成 此外 椎體表面的病灶因炎癥性作用而產(chǎn)生一些骨膜性新生骨 結(jié)核性骨橋常只連著受累骨的一部分 很少有完全性骨性強(qiáng)直 6 膿腫形成及鈣化 脊椎結(jié)核在骨質(zhì)破壞的同時可產(chǎn)生大量干酪樣物質(zhì) 流入脊椎周圍的軟組織而形成冷膿腫稱為椎旁膿腫 頸椎結(jié)核的膿腫可使頸前軟組織陰影增厚 局限性前凸 氣管受壓向前移位 胸椎結(jié)核的膿腫表現(xiàn)為典型的梭形或球形陰影向肺野內(nèi)突出 邊緣清晰 腰椎結(jié)核的膿腫的膿汁沿兩側(cè)腰大肌流注 引起腰大肌膿腫 表現(xiàn)為腰大肌陰影向外膨隆結(jié)核性膿腫可有不規(guī)則的鈣化 對診斷很有幫助 CT CT與X線相比 1 能更清楚地顯示骨質(zhì)破壞 特別是較隱蔽和較小的破壞 但不具有特異性 2 可更容易和更多的發(fā)現(xiàn)死骨 3 平掃結(jié)合增強(qiáng)檢查可幫助了解膿腫位置及大小 與周圍大血管 組織器官的關(guān)系 4 顯示椎管內(nèi)受累情況 如脊膜 脊髓受累程度和范圍 椎體破壞 椎旁腰大肌膿腫形成 腫塊進(jìn)入椎管 同上病例腰大肌膿腫沿腰大肌流注至盆腔 CT 椎體內(nèi)見兩個類圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū) 密度不均 椎體周圍軟組織腫脹 同上病例另一層面所見 椎體溶骨性骨質(zhì)破壞 代之軟組織密度及斑點(diǎn)狀高密度死骨及鈣化 CT 骨窗見腰3椎體左側(cè)溶骨性破壞 周邊硬化側(cè)隱窩增寬 左側(cè)軟組織影增厚 同上病例胸椎左側(cè)骨質(zhì)破壞 左后胸壁不規(guī)則鈣化灶 與側(cè)隱窩軟組織影相連 腰椎椎體斑片狀骨質(zhì)破壞 骨皮質(zhì)部分缺損 骨小梁斷裂消失 同上病例所見 腰椎椎體溶骨性骨質(zhì)破壞 死骨形成 死骨及腰大肌膿腫 同上病例左椎旁腰大肌膿腫形成 右側(cè)髂骨翼及骶髂關(guān)節(jié)面多個不規(guī)則溶骨性破壞灶 邊界不清 同上病例右髂窩處見多房狀膿腫 內(nèi)有點(diǎn)狀鈣化 右側(cè)椎體及椎板呈溶骨性骨質(zhì)破壞 MR MR目前已被公認(rèn)為診斷脊椎結(jié)核最有效的檢查方法 MR可發(fā)現(xiàn)病變早期的椎體內(nèi)炎性水腫 以利于早期診斷 脊椎結(jié)核的椎體信號改變 大多數(shù)T1呈現(xiàn)均勻的較低信號 少數(shù)病灶呈現(xiàn)混雜的低信 T2多呈現(xiàn)混雜高信號 部分病例呈現(xiàn)均勻高信號 增強(qiáng)檢查以不均勻強(qiáng)化較常見 在椎體終板附近可見到低信號的米粒狀病變 頗具特征 受累椎間盤T1多呈現(xiàn)低信號 T2常為不均勻混雜高信號 受累椎間盤增強(qiáng)檢查顯示不均勻強(qiáng)化 椎板和椎間盤破壞 椎間隙狹窄 同上病例T1 T2顯示廣泛性椎體及椎間盤破壞 其下的骨有水腫 炎性腫塊侵犯椎管 X線平片顯示椎旁梭形軟組織影 向肺野內(nèi)突出 T1顯示椎間盤和椎板破壞 椎旁巨大軟組織腫塊 MR可清楚地顯示脊椎結(jié)核沿前縱韌帶下蔓延的特點(diǎn) 椎旁軟組織包括膿腫和肉芽腫 T1呈低信號 少數(shù)呈等信號 T2多呈混雜高信號 部分均勻高信號 增強(qiáng)檢查強(qiáng)化有三種形式即不均勻強(qiáng)化 均勻強(qiáng)化及環(huán)狀強(qiáng)化 膿腫壁薄而且均勻是結(jié)核特點(diǎn) T1 胸9 10椎體骨質(zhì)破壞 椎體變扁 椎間隙狹窄 可見椎旁膿腫 T2及脂肪抑制像 胸9 10椎體后方膿腫向后壓迫硬膜囊及脊髓 破壞的椎體呈混雜信號 椎間盤呈高信號 同上病例橫斷面所見 T1及T2顯示椎體破壞和椎間隙消失 膿腫形成 硬膜囊及脊髓受壓 橫斷面T1 椎旁膿腫 椎后膿腫壓迫硬膜囊和脊髓 T1 右腰大肌膿腫信號不均L1 3椎體右側(cè)緣近膿腫處見局限性低信號 T2 膿腫呈不均勻高信號 邊緣尚清 L1 3椎體右側(cè)緣小片狀高信號 T1及T2 L4 5椎體骨質(zhì)破壞 椎間盤破壞呈混雜信號 椎間隙不清 椎體前后方均可見膿腫 脂肪抑制像和T1顯示椎體破壞及椎旁膿腫 同上病例橫斷面T1 椎體后方膿腫壓迫硬膜囊 T2 膿腫通過椎間孔進(jìn)入椎管 從后方壓迫硬膜囊和脊髓 T2 胸8椎體破壞 椎間盤呈高信號 膿腫向后壓迫硬膜囊及脊髓 脊髓水腫呈條狀高信號 X線平片顯示各椎體未見明顯異常 核素掃描顯示L4椎體右上緣攝取增加 同上病例CT顯示椎體右側(cè)緣骨質(zhì)致密及右側(cè)腰大肌膿腫 T1顯示右側(cè)腰大肌膿腫L4 5椎體右側(cè)緣破壞 增強(qiáng)后膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化 中心為壞死液化區(qū) 樞椎椎體及齒狀突骨質(zhì)破壞變形 T1為低信號 T2為混雜信號 同上病例脂肪抑制像病灶呈混雜信號 椎體前緣可見局限膿腫 增強(qiáng)掃描顯示破壞的椎體不規(guī)則強(qiáng)化 椎前膿腫呈高信號 多發(fā)性脊柱結(jié)核 T1顯示L1 2 4 5椎體及椎間盤呈低信號 T2呈混雜信號 脊髓受壓 脂肪抑制像病灶顯示更加清楚 同上患者T1顯示胸8 9椎體呈低信號 同上病例T2及脂肪抑制像顯示胸8 9腰1 2椎間盤呈混雜信號 一 病理改變 關(guān)節(jié)結(jié)核分為滑膜型及骨型兩種 早期均顯廣泛的滑膜炎 即關(guān)節(jié)滑膜腫脹 關(guān)節(jié)表面不光滑 繼之關(guān)節(jié)軟骨破壞 關(guān)節(jié)間隙變窄 骨性關(guān)節(jié)面破壞 關(guān)節(jié)結(jié)核 Tuberculosisofjoint 在病理上化膿性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)結(jié)核有兩個不同點(diǎn) 1 化膿性關(guān)節(jié)炎的滲出液中有蛋白溶解酶而使壞死的組織脫落溶解 擴(kuò)散 而結(jié)核的滲出液中無蛋白溶解酶 因而關(guān)節(jié)中的壞死物被保留下來 2 化膿性關(guān)節(jié)炎時累及關(guān)節(jié)軟骨緊密相接處 即負(fù)重部位 而關(guān)節(jié)結(jié)核則主要累及關(guān)節(jié)軟骨不緊密相接處即關(guān)節(jié)邊緣部的軟骨 2 骨萎縮 分為兩型 一型為鄰近關(guān)節(jié)的部分骨質(zhì)局部脫鈣 是因持續(xù)性充血所致 同時因持續(xù)性充血患部骨骺過早出現(xiàn)或過度生長 此現(xiàn)象對早期診斷很重要 另一型為廢用性骨萎縮 常累及一側(cè)肢體 二 影像學(xué)表現(xiàn) 1 關(guān)節(jié)及周圍軟組織腫脹 主要因滑膜炎及關(guān)節(jié)內(nèi)積液所致也可有關(guān)節(jié)積液的表現(xiàn) 3 骨質(zhì)破壞 骨質(zhì)破壞與軟骨破壞同樣首先出現(xiàn)于關(guān)節(jié)邊緣部及關(guān)節(jié)面非緊密相接的部位 關(guān)節(jié)上面及下面的骨破壞的位置常是直接對著的 而且關(guān)節(jié)各部分的骨質(zhì)破壞程度也大致相同 關(guān)節(jié)結(jié)核的晚期 骨質(zhì)破壞的范圍增大 不論關(guān)節(jié)的接觸部或非接觸部均受累 骨型關(guān)節(jié)結(jié)核出現(xiàn)骨質(zhì)破壞早 在骨端可見到圓形骨破壞區(qū) 4 死骨形成 死骨為小的密度增高影邊緣不堪清晰 接觸性死骨 表現(xiàn)在相互對著的骨端出現(xiàn)相應(yīng)的死骨 這種死骨易出現(xiàn)于關(guān)節(jié)的著力點(diǎn) 壓力作用是形成接觸性死骨的重要原因 5 關(guān)節(jié)軟骨破壞及關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)間隙變窄是關(guān)節(jié)軟骨破壞的結(jié)果 緊密相接的關(guān)節(jié)面可以暫時防止結(jié)核性肉芽腫的葡行 所以關(guān)節(jié)軟骨的破壞吸收首先出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的邊緣部及關(guān)節(jié)面相接不緊密處 因結(jié)核性滲出液無蛋白溶解酶 已分離的軟骨碎片仍能長時間存在 所以關(guān)節(jié)間隙變窄多見于病變晚期 6 骨硬化 常見于繼發(fā)感染及閉塞性動脈內(nèi)膜炎的血運(yùn)減少 表現(xiàn)為患病關(guān)節(jié)鄰近骨端不規(guī)則骨膜增生 骨質(zhì)硬化及新骨形成 7 膿腫及竇道形成 結(jié)核性膿汁流入軟組織形成膿腫 表現(xiàn)為軟組織內(nèi)圓形或橢圓形密度稍高陰影 有時膿腫可出現(xiàn)在規(guī)則鈣化 當(dāng)膿腫穿破皮膚時就形成竇道 表現(xiàn)為局部軟組織內(nèi)凹 8 病理性脫位 由于關(guān)節(jié)軟骨及骨端的骨質(zhì)破壞和肌肉萎縮可導(dǎo)致病理性脫位 常為半脫位 9 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 結(jié)核的關(guān)節(jié)強(qiáng)直多為纖維強(qiáng)直 即使是骨性強(qiáng)直也多為不完全性骨性強(qiáng)直 關(guān)節(jié)結(jié)核CT 骨型關(guān)節(jié)結(jié)核的骨質(zhì)破壞改變與平片相同 滑膜型在CT上可清楚的顯示關(guān)節(jié)囊增厚 關(guān)節(jié)腔積液和周圍軟組織腫脹 膿腫形成可確定其部位和范圍 增強(qiáng)檢查 關(guān)節(jié)囊和膿腫壁呈均勻強(qiáng)化 死骨及關(guān)節(jié)積液 MR MR的信號變化能全面地顯示關(guān)節(jié)結(jié)核的病理改變 關(guān)節(jié)腔積液 滑膜腫脹充血 結(jié)核肉芽組織 軟骨及軟骨下骨破壞 關(guān)節(jié)周圍的膿腫等 對其診斷及鑒別診斷有很大幫助 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 骨型 股骨下端骨骺類圓形破壞區(qū)內(nèi)有小塊死骨 側(cè)位顯示破壞區(qū)已穿破股骨下端致關(guān)節(jié)面不連續(xù) 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 滑膜型 股骨外髁及脛骨外髁關(guān)節(jié)面模糊 膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙邊窄 關(guān)節(jié)囊腫脹 肩關(guān)節(jié)結(jié)核 肱骨頭 頸及肩胛盂有圓形骨質(zhì)破壞 肩部諸骨疏松 肩關(guān)節(jié)病理性半脫位 肘關(guān)節(jié)結(jié)核 骨型 尺骨上端局限性骨質(zhì)破壞 累及關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)間隙變窄 腕關(guān)節(jié)結(jié)核 骨型