肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移護(hù)理查房.ppt

腫瘤醫(yī)院 2015第一季度全院性護(hù)理查房 化療科 查房?jī)?nèi)容 1 病情介紹 2 護(hù)理計(jì)劃 3 護(hù)理措施 病情介紹 278床張方云 女 52歲 住院號(hào) 9087 因右肺癌腦轉(zhuǎn)移化療后十月 氣急加重一天來院 門診擬 右肺腺癌IV期化療后腦轉(zhuǎn)移放化療后 左頸內(nèi)深靜脈血栓形成 高血壓病2級(jí) 收住入院 入院予吸氧 平喘化痰 抗凝治療 予心電監(jiān)護(hù) 03 02查白細(xì)胞2 8 10 9 L 中性細(xì)胞比率80 4 淋巴細(xì)胞比率12 1 淋巴細(xì)胞數(shù)0 34 10 9 L 白蛋白32 8g l C反應(yīng)蛋白18 3mg l 凝血酶原時(shí)間34 9sec 部分凝血酶原時(shí)間50 4sec 纖維蛋白原5 4g l D二聚體1836ng ml 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2 4 癌胚抗原408 99ng ml CA125147 1 CA15397 4U ml 病情介紹 CT 示雙側(cè)胸腔積液 心包少量積液 肺部病灶進(jìn)展 心電圖 竇性心動(dòng)過速 偶發(fā)房性早搏 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓 T波改變 03 04血常規(guī) 白細(xì)胞 6 6 10 9 L 中性細(xì)胞比率 91 4 中性細(xì)胞數(shù) 6 00 10 9 L 紅細(xì)胞 3 94 10 12 L 血紅蛋白 113g L03 05咽拭子培養(yǎng) 卡他布蘭漢菌 菌落計(jì)數(shù) 草綠色鏈球菌 菌落計(jì)數(shù) 現(xiàn)予地高辛口服減慢心率 監(jiān)測(cè)血壓 脈搏 血氧飽和度 吸氧PRN 予中成藥抗腫瘤 平喘 護(hù)胃等治療 予清開靈口服抗病毒 華法林等治療 護(hù)理診斷 1 氣體交換受損 與胸腔積液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張 氣體交換面積減少有關(guān) 2 疼痛 與癌細(xì)胞浸潤(rùn) 腫瘤壓迫及淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān) 3 清理呼吸道無效 與患者胸痛 咳嗽無力有關(guān) 4 有出血的危險(xiǎn) 與使用抗凝藥物有關(guān) 5 心輸出量減少 與心包積液及心率增快有關(guān) 6 感染 與肺部炎癥有關(guān) 護(hù)理診斷 7 有腦疝的危險(xiǎn) 與腦轉(zhuǎn)移有關(guān) 8 知識(shí)缺乏 缺乏胸腔置管 口服華法林及地高辛相關(guān)知識(shí) 9 睡眠型態(tài)紊亂 與被迫坐位及疼痛有關(guān) 10 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少有關(guān) 11 自理能力下降 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 12 焦慮 與擔(dān)心治療效果有關(guān) 1 氣體交換受損 1 給氧 缺氧情況給予中 低流量的持續(xù)吸氧2 減少氧耗 注意休息 避免疲勞3 促進(jìn)呼吸功能 協(xié)助醫(yī)生抽胸水 減輕肺組織受壓程度 做好胸腔置管相關(guān)護(hù)理 監(jiān)測(cè)病人穿刺后的反應(yīng) 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 體位 取半臥或患側(cè)臥位 減少胸水對(duì)健側(cè)的壓迫 呼吸鍛煉 指導(dǎo)腹式呼吸 病情觀察 注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度 監(jiān)測(cè)血氧飽和度 2 疼痛 1 評(píng)估疼痛的部位 性質(zhì) 程度及止痛效果 疼痛加重或減輕的因素 影響病人對(duì)表達(dá)疼痛因素 疼痛對(duì)進(jìn)食 睡眠 活動(dòng)等日常生活的影響程度2 避免加重疼痛的因素 隨咳嗽加重的胸痛 在病人需要咳嗽時(shí) 以手壓迫疼痛部位 必要時(shí)給與止咳劑3 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑與止痛藥物應(yīng)用 注意觀察用藥的效果 預(yù)防藥物的不良反應(yīng)4 心理護(hù)理 傾聽病人的訴說 教會(huì)病人轉(zhuǎn)移疼痛注意力的方法和技巧 與病人家屬配合做好病人的心理護(hù)理 調(diào)整病人情緒 3 清理呼吸道無效 1 維持適宜的溫濕度 避免塵埃與煙霧的刺激 2 適當(dāng)補(bǔ)充水分 3 教會(huì)病人正確咳嗽排痰的方法 定時(shí)翻身扣背 促進(jìn)排痰 4 密切觀察并記錄痰液的顏色 量與性質(zhì) 正確采集痰液標(biāo)本 5 遵醫(yī)囑與化痰藥物應(yīng)用 痰液黏稠時(shí)予霧化吸入 必要時(shí)吸痰 4 有出血的危險(xiǎn) 1嚴(yán)密觀察病情變化 預(yù)防出血 檢查血紅蛋白 血小板及凝血功能 以確定停藥時(shí)間 定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 2 溶栓治療中密切觀察患者有無出血傾向 如穿刺點(diǎn) 皮膚牙齦等部位 增加對(duì)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間 使用軟毛牙刷和溫水刷牙 觀察大小便的顏色 如有黑便血尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 3 準(zhǔn)確 及時(shí) 嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)囑 5 心輸出量減少 1監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征 2 準(zhǔn)確記錄出入水量 3控制輸液速度 4 給予病人適當(dāng)體位 減輕心臟負(fù)擔(dān) 5 吸氧6 協(xié)助生活護(hù)理 避免情緒緊張 勞累 受涼 保持大便通暢 勿用腹壓 7 嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥 6 感染 1 指導(dǎo)患者有效咳嗽 深呼吸 囑其多飲水 有痰及時(shí)咳出 保持口腔清潔2 密切監(jiān)測(cè)血象及體溫的變化3 病房經(jīng)常開窗通風(fēng) 保持空氣流通4 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 做好胸腔引流后的護(hù)理 保持置管口敷貼固定完好 清潔干燥 7 有腦疝的危險(xiǎn) 1 經(jīng)常巡視病房 密切觀察病人的生命體征及瞳孔變化 觀察病人有無頭痛頭暈惡心嘔吐等不適2 指導(dǎo)患者翻身時(shí)頭部勿劇烈震動(dòng) 以防腦疝的發(fā)生3 囑病人保持大便通暢 勿用力排便4 保持病室安靜 避免不良刺激 保持患者情緒穩(wěn)定 護(hù)理操作集中進(jìn)行 巡房做到四輕 告知患者家屬腦疝的先兆 5 遵醫(yī)囑予降壓對(duì)癥治療 8 知識(shí)缺乏 1 定時(shí)定量遵醫(yī)囑服藥 不能隨意更改服藥時(shí)間和劑量 2 避免食用富含維生素K的食物 如綠葉蔬菜 蛋黃 豬肝 胡蘿卜等 華法林地高辛同用時(shí) 注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INR 3 口服地高辛每日時(shí)間固定 劑量準(zhǔn)確 每次服藥前測(cè)心率 成人心率低于60次 分立即報(bào)告醫(yī)生 4 觀察有無地高辛中毒的表現(xiàn) 如惡心 嘔吐 室性早搏 頭痛 失眠 黃視或綠視等5 做好胸腔置管的護(hù)理 保持置管口敷貼固定完好 清潔干燥 指導(dǎo)胸腔灌注后左右翻身 9 睡眠型態(tài)紊亂 1 為病人提供安靜 舒適的環(huán)境 2 有計(jì)劃地安排醫(yī)療 護(hù)理活動(dòng) 盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾 3 提供促進(jìn)睡眠的措施 熱水泡腳 足部按摩 緩解疼痛 給予舒適體位及止痛劑 4 遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜 催眠藥物 并評(píng)價(jià)效果 10 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 1 鼓勵(lì)病人進(jìn)食清淡易消化的高蛋白 高維生素 高熱量的食物2 少量多餐 均衡進(jìn)食 指導(dǎo)家屬根據(jù)患者的飲食喜好增加食物的色香味 增加進(jìn)食量3 遵醫(yī)囑予能量組補(bǔ)液 4 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血象 11 自理能力下降 1 正確指導(dǎo)使用床頭鈴2 加強(qiáng)巡視 將患者的生活用品放在順手可取處3 保持床單元整潔 有污損及時(shí)更換 加強(qiáng)