標(biāo)準(zhǔn)化病人SP病史采集培訓(xùn)課件(問(wèn)診).ppt

SP的概念 SP的概念 標(biāo)準(zhǔn)化 SP的基本特征 SP的培訓(xùn)流程 劇本一般情況 現(xiàn)病史時(shí)間 前天開(kāi)始 兩天了 癥狀 頭痛性質(zhì) 漲漲的部位 整個(gè)頭部他處放射 頸部時(shí)間 整天都痛 晨起嚴(yán)重程度 疼痛分?jǐn)?shù)7分是否持續(xù) 是伴隨癥狀 有點(diǎn)惡心 頭暈 眼睛看不清 脖子緊緊的 昨天開(kāi)始感覺(jué)全身發(fā)熱 早上量體溫39 C 嗓子痛緩解方式 無(wú)是否加重 躺久了更痛處理方式 吃藥 但沒(méi)效 未診治一般情況 精神差 食欲一般 未解大便 小便正常 未量體重 主訴 頭痛2日 加重伴發(fā)熱1日 醫(yī)學(xué)生與SP的問(wèn)診對(duì)話(huà)情景劇本 現(xiàn)病史考生 您哪里不舒服 開(kāi)放式問(wèn)題 就診目的SP 我頭痛 很難受 考生 您什么時(shí)候開(kāi)始頭痛的 起病時(shí)間SP 好像是前天開(kāi)始痛的 考生 具體是哪里痛 您能指一下嗎 部位SP 整個(gè)頭都痛 不是某一個(gè)部位痛 用手指頭部 考生 頭痛的時(shí)候 有沒(méi)有別的地方也痛 或者覺(jué)得這種痛會(huì)放射到或竄到其他部位 他處放射SP 好像脖子有點(diǎn)被牽扯到 也有點(diǎn)痛 考生 是哪一種痛法 比如說(shuō) 很尖銳的刺痛還是比較鈍鈍的痛 或是別的一種痛法 性質(zhì)SP 是一種漲漲的痛 考生 這些癥狀有多嚴(yán)重 如果以0分表示完全不嚴(yán)重 10分表示最嚴(yán)重 那您大概是幾分 程度SP 大概是7分吧 病史采集 問(wèn)診 Historytaking Inquiry 教學(xué)內(nèi)容 問(wèn)診概念問(wèn)診重要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診注意事項(xiàng)對(duì)SP的要求 熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn) 目標(biāo)要求 定義 問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程 經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種方法 一 問(wèn)診 臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問(wèn)診 容易造成漏診和誤診 二 重要性 診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育 二 重要性 三 內(nèi)容 Contents 一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史月經(jīng)史家族史 問(wèn)診提綱 病歷內(nèi)容 記錄格式 一般項(xiàng)目 Generaldata 姓名性別年齡婚姻籍貫 出生地民族職業(yè) 工作單位通訊地址電話(huà)號(hào)碼病史敘述者可靠程度入院日期記錄日期 主訴 Chiefcomplaint 病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀 體征 及持續(xù)時(shí)間 主訴 主要癥狀 持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 起病至就診或入院的時(shí)間主要癥狀功能異常 咳嗽 呼吸困難 腹瀉 癱瘓感覺(jué)異常 發(fā)冷 發(fā)熱 麻木 疼痛 心悸形態(tài)異常 水腫 腫塊 腹部膨脹 皮膚黃染其他 外傷 燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀 高血壓 蛋白尿 血尿 高血脂 主訴的形式主訴 部位 性質(zhì) 主要癥狀 持續(xù)時(shí)間記錄的要求 言簡(jiǎn)意賅文字簡(jiǎn)練一般主要癥狀不超過(guò)3 5條 總字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字例如 尿急 尿頻 尿痛3天 Samples 主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀 按發(fā)生先后依次敘述 如 活動(dòng)后心慌 氣短2年 雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余 大量嘔血1小時(shí) 注意的問(wèn)題 主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語(yǔ)如 糖尿病1年心臟病2年 現(xiàn)病史 Presentillness 病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過(guò)程包括疾病開(kāi)始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生 發(fā)展演變的全過(guò)程對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷 性質(zhì) 部位 發(fā)生時(shí)間 嚴(yán)重程度 時(shí)間經(jīng)過(guò)及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素癥狀出現(xiàn)后接受過(guò)何種醫(yī)療處置 現(xiàn)病史內(nèi)容 起病情況起病緩急患病時(shí)間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因 一般描述方法 患者于 時(shí)間 誘因 急緩 首發(fā)癥狀例 患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛 現(xiàn)病史內(nèi)容 主要癥狀的特征 出現(xiàn)部位 性質(zhì) 程度及持續(xù)時(shí)間部位 上腹部 右下腹性質(zhì) 鈍痛 脹痛 刺痛 絞痛 撕裂樣程度 輕度 重度 能否忍受時(shí)間 短暫 陣發(fā)或持續(xù) 現(xiàn)病史內(nèi)容 主要癥狀的特征 癥狀出現(xiàn) 減輕或加重的時(shí)間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛 進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解 現(xiàn)病史內(nèi)容 病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn) 有無(wú)促成因素有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便 里急后重可能為痢疾 現(xiàn)病史內(nèi)容 診治經(jīng)過(guò) 何時(shí)在何處診治 曾作過(guò)那些檢查 結(jié)果如何 曾用過(guò)什么藥 劑量 療效如何 現(xiàn)病史內(nèi)容 診治經(jīng)過(guò) 重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性小的用藥情況 糖尿病病人用降糖藥情況 感染病人使用抗生素的情況 一般情況 患病后的全身表現(xiàn) 飲食狀況大 小便狀況睡眠狀況精神狀況體重增減情況 注意問(wèn)題 現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致 緊扣主訴展開(kāi)病史短的要盡量詳細(xì)病史長(zhǎng)則重點(diǎn)突出 簡(jiǎn)明扼要避 免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽 咳痰 但無(wú)咯血上腹部疼痛 不向其他部位放散 現(xiàn)病史 主訴 尿急 尿頻 尿痛3天 3天前勞累后出現(xiàn)尿急 尿頻 尿痛 一天小便十七八次 有點(diǎn)尿就急著上廁所 憋不住 一次尿又不多 不到平時(shí)一半 小便時(shí)尿道燒灼樣疼痛 無(wú)尿道口分泌物 無(wú)腰痛 無(wú)發(fā)熱 無(wú)盜汗 盜汗指晚上睡覺(jué)時(shí)頭頸部出汗 可濕枕巾 無(wú)尿色改變 無(wú)血尿 無(wú)尿中泡沫增多 無(wú)水腫 2天前 社區(qū)醫(yī)院就診 查尿常規(guī) 白細(xì)胞 血常規(guī)正常 考慮 急性泌尿系統(tǒng)感染 給予咈哌酸2片 次 3次 天 不好轉(zhuǎn) 食欲和平時(shí)一樣 因夜間頻繁起夜睡眠不好 現(xiàn)病史 表演要點(diǎn) 主要陽(yáng)性或陰性癥狀 黑體部分 敘述充分 焦慮 既往史 過(guò)去史 Pasthistory 既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過(guò)敏史 既往所患疾病及治療情況例如 既往有糖尿病2年 規(guī)律用口服降糖藥物 血糖控制好 對(duì)磺胺藥過(guò)敏 吃藥后皮膚紅斑 否認(rèn)結(jié)核病史 否認(rèn)手術(shù)史及輸血史 既往史 過(guò)去史 Pasthistory 個(gè)人史 Personalhistory 出生及居住地以簡(jiǎn)歷的形式描述 注意地方性疫源性疾病接觸史個(gè)人嗜好 個(gè)人史 Personalhistory 職業(yè)狀態(tài)過(guò)去及現(xiàn)在從事的職業(yè) 工種 注意有無(wú)職業(yè)致病因素 有無(wú)毒物 動(dòng)物及傳染病人接觸史例如 生于河南 10歲來(lái)京久居 無(wú)煙酒嗜好 教師 帶高中畢業(yè)班 工作勞累 否認(rèn)不潔性行為 注意詢(xún)問(wèn)的方式 未婚 何時(shí)結(jié)婚 離婚愛(ài)人健康情況女病人生育情況 妊娠 生育次數(shù) 有無(wú)流產(chǎn) 死胎25歲結(jié)婚 有一子 夫兒體健 夫妻感情好 婚育史 月經(jīng)史 視SP性別而定包括初潮年齡 經(jīng)期間隔時(shí)間 行經(jīng)日數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡 表示方法 每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間 閉經(jīng)年齡 經(jīng)期間隔日數(shù) 家族史 Familyhistory 病人雙親 兄弟姐妹及子女的健康狀況 患病情況及死亡原因重點(diǎn)注意 遺傳性疾病 血友病 白化病多基因遺傳病 糖尿病 高血壓 腫瘤 變態(tài)反應(yīng)性疾病 精神病等傳染病 肺結(jié)核等 病歷內(nèi)容 一般情況 張XX 50歲 男 已婚 教師 北京人 主訴 尿急 尿頻 尿痛3天現(xiàn)病史 3天前勞累后出現(xiàn)尿急 尿頻 尿痛 既往史 糖尿病2年 磺胺藥過(guò)敏 否認(rèn)手術(shù)史 個(gè)人史 生于河南 10歲來(lái)京久居 無(wú)煙酒嗜好 婚育史 25歲結(jié)婚 有一子 夫兒體健 夫妻感情好 月經(jīng)史 視SP性別而定 家族史 無(wú)類(lèi)似病史者 無(wú)遺傳病史 注意事項(xiàng) Tentions 避免暗示性套問(wèn)或誘導(dǎo)性提問(wèn) 客觀(guān)性 語(yǔ)言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ)記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為病人保密 小結(jié) 問(wèn)診是診斷疾病的第一步 是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容 8部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生 發(fā)展 演變及診治全過(guò)程 問(wèn)什么 對(duì)SP的要求 基礎(chǔ)訓(xùn)練 表演體驗(yàn) SP演員扮演原則 01 SP演員扮演原則 02 SP應(yīng)該怎么表演 恰如其分的表演 恰如其分的應(yīng)答 恰如其分的表演 被動(dòng)的 回答前的思考停頓 無(wú)預(yù)期 對(duì)學(xué)生流露出疑惑的眼神 言語(yǔ)的提示等 恰如其分的表演 語(yǔ)言 表情 行為從頭至尾恒定一致 與案例相符合的語(yǔ)言 行為 衣著打扮 有提問(wèn)才有回答有提問(wèn)就有回答 恰如其分的應(yīng)答 有