神經(jīng)病理性疼痛概述.ppt

疼痛的幾個基本概念 謝珺田 2011 06 21 疼痛的生物學(xué)意義 有利的一面 警報(bào)作用疼痛是機(jī)體對周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn) 做出防御性保護(hù)反射患者 看醫(yī)生醫(yī)生 診斷疾病無痛兒因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng) 多因外傷夭亡 不利的一面 病因劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病 致殘 致死的原因 慢性疼痛分類 慢性疼痛通常分為傷害性疼痛 Nociceptivepain 和神經(jīng)病理性疼痛 Neuropathicpain 兩類神經(jīng)病理性疼痛是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)損傷所致 與多種周圍神經(jīng)障礙相關(guān)的一組共同表現(xiàn)的癥狀群 慢性傷害感受性 炎癥性疼痛時(shí) 機(jī)體組織受到損傷 并通過傳導(dǎo)傷害感受性刺激的神經(jīng)通路形成疼痛信號的慢性傳遞 而神經(jīng)病理性疼痛通常沒有組織損傷 或是在外周神經(jīng)損傷修復(fù)后發(fā)生 疼痛傳導(dǎo)通路功能紊亂 導(dǎo)致疼痛信號的異常慢性傳遞 神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)疾病 包括與糖尿病 甲狀腺功能低下 尿毒癥等相關(guān)的神經(jīng)障礙 三叉神經(jīng)痛 帶狀皰疹性神經(jīng)痛 post herpeticneuralgia PHN 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 complexregionalpainsyndrome CRPS 缺血性神經(jīng)痛 殘肢痛 幻肢痛等 神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)因素 AlcoholismAmputationBack leg andhipproblemsChemotherapyDiabetesFacialnerveproblemsHIVinfectionorAIDSMultiplesclerosisShinglesSpinesurgery ReviewedbythedoctorsatTheClevelandClinicPainManagementDepartment EditedbyCharlotteE Grayson MD WebMD June2004 Alcoholism Amputation Back leg andhipproblems Spinesurgery Facialnerveproblems Chemotherapy Shingles Diabetes 觸誘發(fā)痛 觸誘發(fā)痛 痛覺產(chǎn)生時(shí)序概念 從傷害性刺激介入到痛覺產(chǎn)生 機(jī)體需要一個短暫的不同性質(zhì)的感覺過程以皮膚感覺為例 刺激觸發(fā)次序?yàn)?觸覺 壓覺 震動覺 燒灼感 銳痛 鈍痛從觸覺到銳痛 為痛覺的第一階段 A纖維興奮鈍痛為第二階段 C纖維興奮 引起疼痛的原因 直接刺激機(jī)械性外傷 跌打損傷 車禍等醫(yī)源刺激手術(shù) 注射 檢查等壓力變化 組織器官 腔隙間隔的內(nèi)外壓改變肌張力異常消化道痙攣牽引移位物理性 冷 熱 光 電等化學(xué)性 酸堿 有毒氣體 藥物生物性 毒蛇 蜂 蚊蠅昆蟲等生物毒素 引起疼痛的原因 炎癥 幾乎存在于所有疼痛發(fā)生過程感染性炎癥無菌性炎癥無菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù) 具有極其重要的臨床意義缺血 缺血與慢性疼痛相關(guān) 并是很多疾病的主要致痛原因之一常見的疾病有 心絞痛 心肌梗塞 動靜脈拴塞 脈管炎 雷諾氏綜合征等出血 一些組織器官腔隙內(nèi)的出血 也常成為疼痛的主要原因代謝性原因 臨床常見的有糖尿病性末梢神經(jīng)炎 痛風(fēng)等 引起疼痛的原因 生理功能障礙 植物神經(jīng)功能紊亂 神經(jīng)血管性頭痛 非典型性顏面痛等免疫功能障礙 強(qiáng)直性脊柱炎 風(fēng)濕及類風(fēng)濕 皮肌炎慢性運(yùn)動系統(tǒng)退行性變 在所有慢性疼痛發(fā)病因素中 本類疾病是臨床上最常見的原因心因性疼痛 一般沒有機(jī)體器質(zhì)性病變 純屬心理因素導(dǎo)致 疼痛與神經(jīng)遞質(zhì) 乙酰膽堿 中樞膽堿能系統(tǒng)參與鎮(zhèn)痛 不被阿片受體拮抗去甲腎上腺素 腦內(nèi)通過 1桔抗嗎啡鎮(zhèn)痛 脊髓內(nèi)參與初級傳入調(diào)控 發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)多巴胺 具有抗鎮(zhèn)痛作用5 HT 外周圍致痛劑 腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5 HT能系統(tǒng)功能 可增強(qiáng)嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng) 氨基丁酸 抑制性氨基酸 腦內(nèi)GABA受體激動時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng) 值得注意的是 當(dāng)GABA系統(tǒng)功能降低時(shí) 反而增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效果組織胺 腦血管內(nèi)含量增高時(shí)可致頭痛 在外周可致痛前列腺素 可增強(qiáng)組胺 5 HT 緩激肽等止痛物質(zhì)的作用 引起痛覺過敏 稱之為疼痛放大器 有重要臨床意義阿片肽及P物質(zhì) 痛覺感受器 表層痛感受器 分布皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢痛點(diǎn)和游離神經(jīng)末梢相對應(yīng) 平均密度100 200個 cm2深層痛感受器 分布于肌膜 關(guān)節(jié)囊 韌帶 肌腱 肌肉 脈管壁等處 密度低于表層內(nèi)臟痛感受器 內(nèi)臟感覺神經(jīng)的游離裸露末梢分布于被膜 腔壁 組織間 密度較低 傷害性感受器及其特點(diǎn) 傷害性感受器及其特點(diǎn) 炎癥性疼痛 癌痛 癌細(xì)胞和免疫細(xì)胞分泌 溶血磷脂酸 內(nèi)皮素 前列腺素 白細(xì)胞介素1 白細(xì)胞介素6 轉(zhuǎn)化生長因子等腫瘤壓迫 感覺和交感神經(jīng)纖維機(jī)械損傷 缺血和增加蛋白水解酶合成 引起神經(jīng)病理性痛A 傳入神經(jīng)元 功能變化 癌癥誘導(dǎo)P物質(zhì)新合成和釋放 激活脊髓痛敏神經(jīng)元的NK 1受體氫離子釋放 局部酸中毒 激活酸敏感通道ASIC和辣椒素受體 TRPV1脊髓神經(jīng)元可塑性變化 如強(qiáng)啡肽上調(diào)等 脊髓星型膠質(zhì)細(xì)胞 極度活躍 釋放的多種細(xì)胞因子和遞質(zhì) 反饋性作用于神經(jīng)元 疼痛引起的情緒反應(yīng)途徑 疼痛評估方法 口述分級評分法 verbalratingscales VRS 行為疼痛測定法 behavioralratingscales BRS 數(shù)字評分法 numericratingscales NRS 視覺模擬評分法 visualanaloguescale VAS 五軸疼痛分類法45區(qū)體表面積評分法 45bodyareasratingscale BARS 45 多因素疼痛評分法臨床疼痛測量法術(shù)后痛Prince Henry評分法 疼痛治療的基本方法 藥物療法 神經(jīng)阻滯療法 物理療法 按摩療法 針灸療法 SSP TENS 手術(shù)療法 心理療法 其它 藥物治療原則 藥物治療使緩解疼痛的重要手段 使用得當(dāng)多數(shù)患者可獲良好的止痛效果患者的有效鎮(zhèn)痛量個體差異很大 應(yīng)遵從用藥個體化的原則 按符合藥代學(xué)的固定時(shí)間間隔給藥 可取得最好的鎮(zhèn)痛效果及避免用藥間隙疼痛積極治療失眠 是疼痛康復(fù)的重要內(nèi)容 夜間加重是疼痛的一個特點(diǎn) 應(yīng)用長效制劑或較大的劑量鎮(zhèn)痛 可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間并使患者安睡口服用藥 盡量減少對人體的干擾注意輔助藥物的應(yīng)用如焦慮 憂郁等狀態(tài)的治療 選擇合適劑量療效不佳時(shí)不宜隨便換藥 可先增量以求滿意效果長期治療出現(xiàn)耐藥或時(shí)效縮短 亦應(yīng)適當(dāng)增量 注意不能超過中毒量注重臨床效果的觀察 如起效時(shí)間 維持時(shí)間 鎮(zhèn)痛程度 副作用等 麻醉性鎮(zhèn)痛藥共同藥理 具有選擇性鎮(zhèn)痛作用 緩解疼痛的同時(shí)意識和其他感覺不受影響鎮(zhèn)靜作用明顯 能消除因疼痛引起的焦慮 恐懼 緊張等不良情緒反應(yīng) 顯著提高疼痛的耐受力對持續(xù)性鈍痛比間歇性銳痛及內(nèi)臟痛效果好 使用不當(dāng)可形成心理依賴主要副作用有眩暈 惡心 嘔吐 便秘 搔癢 呼吸抑制等禁忌證有嬰兒 哺乳期婦女 肝功不全 肺心病 哮喘 顱腦損傷等 阿片類藥物的進(jìn)展 受體激動劑 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大 同時(shí)成癮性也很強(qiáng) 如二氫埃托啡 身體依賴性不大 但精神依賴性極強(qiáng) 受體激動劑 鎮(zhèn)痛作用弱 但成癮性亦小 新近發(fā)現(xiàn) 受體存在 1及 2兩個亞型 2激動劑對慢性痛作用很強(qiáng) 前景看好 NSAIDs藥理特點(diǎn) 具有解熱鎮(zhèn)痛 抗炎 抗風(fēng)濕的作用種類繁多 多數(shù)具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)共同作用基礎(chǔ) 抑制環(huán)化加氧酶 減少體內(nèi)前列腺素的生物合成具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用對慢性鈍痛效果好 如頭痛 牙痛 神經(jīng)痛 肌肉關(guān)節(jié)痛 痛經(jīng)等對創(chuàng)傷性劇痛 內(nèi)臟平滑肌絞痛無效作用部位在外周 不產(chǎn)生欣快感 無成癮性 臨床應(yīng)用極為廣泛 NSAIDs不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)最常見的副作用 也是臨床被迫停藥主要原因表現(xiàn)有上腹部不適 惡心 嘔吐等大劑量時(shí)可引起胃潰瘍及無痛性胃出血凝血障礙阿斯匹林可抑制血小板聚集 長期大量應(yīng)用可抑制凝血酶原形成 術(shù)前應(yīng)用值得注意過敏反應(yīng)部分患者出現(xiàn)蕁麻疹 血管神經(jīng)性水腫 過敏性休克水楊酸反應(yīng)劑量過大可出現(xiàn)惡心 頭痛 耳鳴 視覺減退 聽覺異常 甚至精神錯亂 目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較 NSAID外周鎮(zhèn)痛劑 臨床一線鎮(zhèn)痛藥副作用發(fā)生率高達(dá)25 長期應(yīng)用欠妥療效的影響 應(yīng)用受到限制阿片類藥物中樞鎮(zhèn)痛劑 治療中重度疼痛耐藥性 依賴性 濫用的危險(xiǎn)應(yīng)用受控制 理想的臨床鎮(zhèn)痛