遺傳咨詢產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷2009.9.ppt

遺傳咨詢 產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷GeneticCounseling PrenatalScreening Diagnosis 并指 抗維生素D佝僂病患兒 苯丙酮尿癥 苯丙酮尿癥 白化病 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒 無腦兒 軟骨發(fā)育不全的患兒 唇裂 21三體綜合征 遺傳咨詢 產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷 一級(jí)干預(yù) 婚前檢查和婚前咨詢?cè)星皺z查和孕前咨詢?nèi)~酸和多種維生素干預(yù) 二級(jí)干預(yù) 產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷胎兒宮內(nèi)治療終止妊娠三級(jí)干預(yù) 新生兒篩查畸形矯治 第一節(jié)遺傳咨詢GeneticCounseling 一 遺傳咨詢的概念 遺傳咨詢或稱遺傳商談 是由咨詢醫(yī)生應(yīng)用遺傳學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的基本原理 與咨詢者就其家庭中所發(fā)生的遺傳病進(jìn)行商談的過程 內(nèi)容包括所患疾病是否為遺傳病 該遺傳病的發(fā)病原因 遺傳方式 診斷 治療 預(yù)后 再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率估計(jì)及咨詢醫(yī)生給咨詢者提出的建議和指導(dǎo)等 遺傳咨詢是做好優(yōu)生工作 預(yù)防遺傳病發(fā)生的最主要手段之一 二 遺傳咨詢的對(duì)象 1 具有遺傳性疾病或先天畸形的個(gè)體或其家系成員 2 確定為遺傳病致病基因或染色體平衡易位攜帶者的個(gè)體 3 有過致畸因素接觸史的個(gè)體 4 35歲以上的高齡孕婦 5 不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn) 死產(chǎn) 新生兒死亡的夫婦 多年不育夫婦 原發(fā)性閉經(jīng)的婦女和性器官發(fā)育異常者 6 不明原因的智力低下的個(gè)體 7 曾生過畸形兒或遺傳病患兒的夫婦 8 近親結(jié)婚的夫婦及后代 三 遺傳咨詢的內(nèi)容 1 遺傳學(xué)方面的內(nèi)容 某種疾病是否為遺傳病 遺傳方式 再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率2 醫(yī)學(xué)的內(nèi)容 診斷 治療 預(yù)防等3 遺傳咨詢的核心內(nèi)容是預(yù)測(cè)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率 進(jìn)行婚姻和生育指導(dǎo) 四 遺傳咨詢的方法 婚前咨詢?cè)星白稍儺a(chǎn)前咨詢一般咨詢 婚前咨詢涉及的主要問題 未婚男女一方或一方家屬有某種遺傳病 能否結(jié)婚 婚后是否影響子女健康 風(fēng)險(xiǎn)如何等 產(chǎn)前咨詢涉及的主要問題 雙方中一方或家屬為遺傳病患者 生育小孩是否會(huì)患病 患病機(jī)會(huì)有多少曾生育過遺傳病患者 再妊娠是否會(huì)生育同樣患者 風(fēng)險(xiǎn)如何 能否及如何預(yù)防患兒出生雙方之一有致畸因素接觸史 會(huì)不會(huì)影響胎兒發(fā)育 一般咨詢涉及的主要問題 某種疾病或某種畸形是否為遺傳病有遺傳病家族史的 是否會(huì)累及本人或子女習(xí)慣性流產(chǎn)者 多年不孕的原因及生育指導(dǎo)有致畸因素接觸史者 是否會(huì)影響后代已診斷的遺傳病能否及如何治療 預(yù)后等等 五 遺傳咨詢的步驟 明確診斷確定遺傳方式提出醫(yī)學(xué)建議隨訪 人類遺傳病的預(yù)期危險(xiǎn)率 按危險(xiǎn)程度一般可分為三類 若再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為10 以上屬高風(fēng)險(xiǎn) 常見單基因遺傳病患者和父母之一具有平衡易位染色體的個(gè)體 5 10 為中度風(fēng)險(xiǎn) 常見多基因病 5 以下為低風(fēng)險(xiǎn) 主要是由環(huán)境因素引起的先天性缺陷 新基因突變和某些染色體病 高風(fēng)險(xiǎn)者不宜生育或需作產(chǎn)前診斷 低風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)其生育可不必勸阻 中度風(fēng)險(xiǎn)者 可根據(jù)某種遺傳病的病情程度予以適當(dāng)指導(dǎo) 染色體疾病 21 三體綜合癥 單基因疾病 常染色體顯性遺傳 autosomaldmominantinheritance AD 軟骨發(fā)育不全 并指常染色體隱性遺傳 autosomalrecessiveinheritance AR 苯丙酮尿癥 先天性聾啞性連鎖顯性 sex linkeddominantinheritance XD 抗VD佝僂病性連鎖隱性 sex linkedrecessiveinheritance XR 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 多指 并指 軟骨發(fā)育不全 通常為代代相傳 男女發(fā)病概率相等 白化病 先天性聾啞 苯丙酮尿癥 通常為隔代遺傳 男女發(fā)病概率相等 色盲 血友病 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 通常為隔代遺傳和交叉遺傳 男患者多于女患者 抗維生素D佝僂病 通常為代代遺傳 男患者少于女患者 外耳道多毛癥 后代只有男性患者 且代代發(fā)病 單基因遺傳病的類型 多基因疾病 唇裂無腦兒先天性心臟病原發(fā)性高血壓青少年型糖尿病等 特點(diǎn)從輕到重的連續(xù)過程 病情越重 說明有越多的基因缺陷常有性別轉(zhuǎn)移累加效應(yīng) 遺傳咨詢的醫(yī)學(xué)建議 暫緩結(jié)婚可以結(jié)婚 但禁止生育限制生育不能結(jié)婚 領(lǐng)養(yǎng)孩子人工授精捐卵者卵子體外授精 子宮內(nèi)植入植入前診斷 遺傳咨詢的原則 盡可能收集證據(jù)原則非指令性咨詢?cè)瓌t尊重患者原則知情同意原則守密和信任原則 第二節(jié)產(chǎn)前篩查 PrenatalScreening 一 我國(guó)出生缺陷現(xiàn)狀 每年先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)100萬DS患兒2 3萬 年先天性心臟病22萬 年NTD10萬 年唇腭裂5萬 年 我國(guó)出生缺陷現(xiàn)狀 每年因神經(jīng)管畸形造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過2億元先天愚型的治療費(fèi)超過20億元先天性心臟病的治療費(fèi)高達(dá)120億元出生缺陷 嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題出生缺陷 影響我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們正常生活的社會(huì)問題 產(chǎn)前篩查的意義 產(chǎn)前篩查是指通過經(jīng)濟(jì) 簡(jiǎn)便和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法 在普通孕婦人群中進(jìn)行檢測(cè) 從中發(fā)現(xiàn)某些高危個(gè)體對(duì)高危個(gè)體采取進(jìn)一步措施 產(chǎn)前診斷 最大限度減少異常胎兒的出生 目前產(chǎn)前篩查的疾病 染色體病 21 三體綜合癥 Down s綜合征 18 三體綜合癥 Edward綜合征 神經(jīng)管發(fā)育異常 NeuralTubeDefect NTD 產(chǎn)前篩查的人員范圍 35歲的所有孕婦 除外直接產(chǎn)前診斷的對(duì)象 因?yàn)?35歲的孕婦 只占孕婦總數(shù)的5 所生的唐氏患兒只占唐氏患兒的20 35歲的孕婦 占孕婦總數(shù)的95 所生的唐氏患兒約占唐氏患兒的80 產(chǎn)前篩查排除對(duì)象 高齡孕婦 35歲 近親婚配生育過染色體異常兒夫婦之一患有神經(jīng)管缺陷或曾出生過NTD患兒夫婦之一有先天代謝缺陷病或生育過此類患兒夫婦之一有染色體平衡易位或其他結(jié)構(gòu)異常有性連鎖遺傳病的家族史 有脆性X染色體家屬史有其它不良生育史接觸過大量放射線 有過病毒感染 服用過致畸藥或化學(xué)制劑 產(chǎn)前篩查的時(shí)間和方法 產(chǎn)前篩查的時(shí)間和方法 孕早期篩查 時(shí)間 7 14周方法 PAPP A Free hCG NT 鼻骨可以檢出85 的胎兒染色體異常 產(chǎn)前篩查的時(shí)間和方法 孕中期篩查 時(shí)間 14 20周方案 Free HCG AFP可以檢出60 70 的胎兒染色體異常 超聲篩查 11 14孕周 NT 鼻骨需做早期超聲篩查的對(duì)象11 14周NT 2 5mm臨床意義NT NuchalTranslucency頸部透明區(qū)厚度 胎兒頸后透明帶 NT 胎兒頸項(xiàng)透明層 NT NT增厚而胎兒染色體正常的意義 胎兒大的畸形發(fā)生率隨NT增加而增加NT 第95百分位時(shí) 畸形率1 6 NT在第95 99百分位時(shí) 畸形率2 5 NT 6 5mm時(shí) 大的畸形發(fā)生率45 結(jié)果判斷 MoM值 MoM值 MultipleofMedian 中位數(shù)值的倍數(shù) 即孕婦個(gè)體血清中標(biāo)志物監(jiān)測(cè)結(jié)果是正常孕婦人群在該孕周中位數(shù)值得倍數(shù) 結(jié)果判斷 MoM值 21 三體綜合征HCG為1 8 2 3MoMFree HCG為2 2 2 5MoMAFP 0 75MoM18 三體綜合征Free HCG 0 55MoMAFP 0 75MoMNTD AFP 2 5MoM 結(jié)果判斷 篩查截?cái)嘀?篩查截?cái)嘀?CUTOFF 用以區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)人群的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)率數(shù)值風(fēng)險(xiǎn)率 Risk 是以1 n的可能幾率表示21 三體綜合征截?cái)嘀禐? 27018 三體綜合征截?cái)嘀禐? 350NTD截?cái)嘀禐? 250 篩查風(fēng)險(xiǎn)率與相關(guān)因素 人種年齡孕齡多胞胎 體重吸煙糖尿病體外受精 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率最應(yīng)注意的因素 孕婦年齡 孕周的準(zhǔn)確性 篩查風(fēng)險(xiǎn)率與相關(guān)因素 黑人母血清AFP較白種人和亞洲人高10 體重 隨體重增加 母血清AFP HCG uE3下降孕齡 母血清AFP uE3隨孕齡增加而增高 母血清HCG隨孕齡增加而降低 篩查風(fēng)險(xiǎn)率與相關(guān)因素 型糖尿病 母血清AFP平均低20 吸煙 HCG低20 30 AFP升高3 IVF HCG水平較高 AFP水平較低多胎妊娠孕婦年齡 唐氏綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)率與孕婦年齡的關(guān)系 母親年齡與21 三體綜合征 發(fā)病與孕婦年齡關(guān)系密切 發(fā)病率隨母親年齡增加而增高 30歲 發(fā)病率約1 100035歲 發(fā)病率1 27040歲 發(fā)病率1 10045歲 發(fā)病率1 20 篩查結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)的處理 NTD高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果處理 充分告知高風(fēng)險(xiǎn)含義產(chǎn)前診斷B超檢查 復(fù)查羊水AFP和乙酰膽堿酯酶檢測(cè) B超可疑 確診NTD病例 出具產(chǎn)前診斷證明 21三體 18三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果處理 18 三體綜合征 發(fā)生率 1 6000 1 8000預(yù)期存活率 16 存活到孕中期5 存活到預(yù)產(chǎn)期總是在出生后一年內(nèi)死亡 通常只有幾天存活期 21三體 18三體高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的處理 充分告知高風(fēng)險(xiǎn)含義胎兒染色體核型檢查 羊水或臍帶血 確診病例 出具產(chǎn)前診斷證明中止妊娠 第三節(jié) 產(chǎn)前診斷 Prenataldiagnosis 產(chǎn)前診斷的定義 產(chǎn)前診斷 Prenataldiagnosis 又稱宮內(nèi)診斷 intrauterinediagnosis 或出生前診斷指出生前應(yīng)用各種醫(yī)學(xué)科技手段診斷胎兒是否有遺傳缺陷及先天異常的一門學(xué)科是在細(xì)胞遺傳學(xué) 分子遺傳學(xué) 生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門新學(xué)科 產(chǎn)前診斷的內(nèi)容 染色體病 數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常單基因病多基因病各種環(huán)境 營(yíng)養(yǎng)等因素所致的出生缺陷 產(chǎn)前診斷的適應(yīng)對(duì)象 產(chǎn)前篩查排除對(duì)象 直接產(chǎn)前診斷產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)者 產(chǎn)前診斷的方法 觀察胎兒的結(jié)構(gòu)染色體核型分析基因檢測(cè)檢測(cè)基因產(chǎn)物 產(chǎn)前診斷技術(shù)選擇 非介入性手段 超聲影像診斷 胎兒超聲心動(dòng)圖 磁共振成像 X線診斷 宮內(nèi)感染診斷 介入性手段 絨毛活檢術(shù) 羊膜腔穿刺術(shù) 臍帶血穿刺術(shù) 胎兒鏡檢查 胚胎鏡檢查 絨毛活檢chorionicvillisampling 絨毛活檢 絨毛活檢 孕9 12W10W前 肢端損傷流產(chǎn)率 2 7 母體細(xì)胞污染 蛻膜細(xì)胞 超聲影像診斷 11 14W NT 胎兒鼻骨22 24W 產(chǎn)前診斷B超 胎兒心超30 32W B超復(fù)查12 17W 胎兒心臟病早期診斷 可能自發(fā)消失的異常 輕度腦積水肺囊性腺瘤樣病變脈絡(luò)叢囊腫囊性淋巴管囊腫輕度腎積水 磁共振檢查 檢查時(shí)間 妊娠18 20周后無X線損傷能從任何方向顯示解剖病變?cè)\斷效果優(yōu)于計(jì)算機(jī)體層攝影 CT 解決B超不能解決的問題 羊膜腔穿刺術(shù)amniocentesis 羊膜腔穿刺術(shù) 時(shí)間 孕16 20周 孕24周應(yīng)用 a 羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析 基因診斷b 胎兒血型 羊水膽紅素測(cè)定診斷Rh血型不合c 觀察羊水細(xì)胞X Y小體作胎兒性別鑒定d 測(cè)羊水AFP 膽堿脂酶診斷開放性神經(jīng)管畸形e 羊水17 OH孕酮診斷胎兒腎上腺性征異常綜合征f 羊水中病原體IgM IgG檢查 診斷宮內(nèi)感染優(yōu)點(diǎn) 準(zhǔn)確 安全缺點(diǎn) 感染 流產(chǎn) 胎盤血腫和胎兒損傷 1 臍帶血穿刺術(shù)cordocentesis 臍帶血穿刺術(shù) 時(shí)間 孕17 18周開始應(yīng)用 a 診斷染色體異常 基因異常b 診斷血紅蛋白異常癥等血液系統(tǒng)疾病c 胎兒宮內(nèi)感染 非免疫性胎兒水腫等病因?qū)W分析及治療優(yōu)點(diǎn) 純胎血攜帶胎兒多種信息缺點(diǎn)