住院診療管理與持續(xù)改進檢查

阿旗醫(yī)院住院診療管理督查記錄檢查時間： 年 月 日 科室：檢查內容：1、1.對患者病情評估管理制度。 有無 2.對患者病情評估操作規(guī)范與程序。 有無 包括以下項目： 評估標準與內容 有無 評估程序 有無 評估重點范圍 有無 評估人資質 有無 評估時限要求 有無 記錄格式規(guī)范 是否 3.科室有開展患者病情評估培訓的記錄。 有無 4.病歷中有病情評估記錄。 有無 5.根據患者病情評估結果，修正診療方案。 有無 6.科室對上述工作進行監(jiān)管 日常監(jiān)管記錄 有無問題分析反饋：（每季度）： 改進措施：2、1.本專業(yè)發(fā)展相適應的： 診療指南/規(guī)范 有無 藥物臨床應用指南 有無 2.臨床檢查合理 是否 3.臨床診斷符合規(guī)定（ICD-10、ICD-9）。 是否 4.臨床治療規(guī)范。 是否 5.藥物和植（介）入器械應用有適應癥。 是否 6.對醫(yī)務人員進行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南培訓，有記錄。 有無 7.對18種重點疾病的診療活動： 評價記錄 有無 分析改進意見 有無 8.重點病種的監(jiān)測指標（按每季、每年，統計每種病種期內總例數、死亡例數、15日內 再住院例數、31日內再住院例數、平均住院日、平均住院費用）。 有無 10.通過數據分析，達到質量控制有成效。 是否 11.病歷資料能體現診療行為規(guī)范、醫(yī)療質量持續(xù)改進。 是否問題反饋：改進措施： 3、加強住院診療活動質量管理。 1.住院診療活動實行科主任負責制。 是否 2.臨床診療工作實行三級醫(yī)師負責制。 是否 3.科室診療小組運行機制。 有無 4.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任。 是否 5.治療組織對危重癥病人24小時內完成查房，提出診療意見 是否 6.組長對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全 是否 7.各級醫(yī)師有明確的崗位職責。 有無 8.有三級醫(yī)師臨床技能標準（如手術、操作等）。 有無 9.科室診療組織變更記錄。 有無 10.科室診療質量有監(jiān)管記錄。 有無 科室質控小組對診療質量： 每月有檢查記錄 有無 定期分析總結（每季度） 有無 改進措施 有無問題反饋：整改措施：4、 住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責。 1.根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案。 是否 2.病程記錄中分析記錄檢查結果。 是否 3.適時調整診療方案。 是否 4.診療計劃的變更： （1）由高級職稱醫(yī)師核準 是否 （2）病歷中有簽字 是否 5.將診療方案及時與患者溝通。 是否 6.進行出院指導。 有無 7.多種措施保證診療計劃適宜（如病情評估、三級查房、會診制度等的落實）。 有無 8.上級醫(yī)師對診療方案核準率95%。 是否 科室質控小組： 有檢查記錄 有無 有整改意見 有無 問題反饋：整改措施：5、 院內會診管理制度與流程。 1.院內會診相關制度。 有無 2.院內會診相關流程。 有無 3.院內會診相關制度與流程得到落實。 是否 4.重癥與疑難患者多學科聯合會診制度。 有無 5.被申請會診科室后期進行會診效果追蹤。 有無 6.醫(yī)師外出會診管理的制度于流程。 有無 7.病歷中記錄會診效果。 有無 會診制度落實情況 （1）有定期評價、反饋 有無 （2）整改建議與持續(xù)改進 有無 問題與缺陷反饋：整改措施：分析總結（每季度） ：6、醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。 1.有出院指導與隨訪工作管理相關制度。 有無 2.向患者提供個體化的出院指導。 有無 其中包括： 用藥指導 有無 營養(yǎng)指導 有無 康復訓練指導 有無 其他注意事項 有無 3.有出院隨訪與指導流程。 有無 4.落實出院隨訪與指導工作。 是否 5.為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議性方案。 是否 6.科室有隨訪記錄。 有無 7.對隨訪工作進行追蹤。 有無 8.隨訪工作得到持續(xù)改進。 是否 9.首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負責。 是否 問題反饋：改進措施： 分析總結與評價（每季度）：7、 出院患者出院小結，內容記錄完整，與病歷記錄內容保持一致 1.出院小結記錄內容規(guī)范、完整。 是否 2.出院小結與病程記錄內容一致。 是否 3.責任醫(yī)師簽字。 有無 4.實施出院記錄內容告知義務。 是否 5.出院小結規(guī)范率95%。 是否 問題反饋：改進措施（持續(xù)改進）： 總結及評價（每季度）：8、1.有科室質量與安全管理小組。 有無 2.科室質量與安全管理小組有： （1）工作職責 有無 （2）質控工作計劃 有無 （3）質控工作記錄 有無 3.科室有： 各項規(guī)章制度 有無 崗位職責 有無 相關技術規(guī)范 有無 操作規(guī)程 有無 診療規(guī)范 有無 4.科室質量與安全管理的： 培訓與教育記錄 有無 考核結果 有無 5.質控小組每月開展質控自查活動： 有自查記錄 有無 有定期評估、分析 有無 有改進措施 有無 6.科室質控小組工作資料完整。 是否 7.用指標體現科室質量與安全持續(xù)改進。 是否問題反饋： 改進措施（持續(xù)改進）：評價、分析 （每月）：9、 醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果 1.科室有明確的質量與安全指標，包括： （1）住院重點疾病的總例數 是否 （2）死亡例數 是否 （3）兩周再住院 是否 （4）一個月內再住院 是否 （5）非預期手術例數 是否 （6）患者安全類指標 是否 （7）單病種質量監(jiān)測指標 是否 （8）合理用藥監(jiān)測指標 是否 2.對質量與安全指標的變化趨勢定期進行分析。 是否 3.通過分析，對本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平進行評價。 是否 1.各科室對本科室的質量與安全有： 指標 是否 分析 是否 改進措施 是否 2.各科室均建立本科室的質量與安全指標。 是否 3.各科室對本科室的質量與安全指標定期分析。 是否問題反饋：改進措施：10、1.有病歷書寫基本規(guī)范。 有無 2.有住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。 有無 3.將病歷書寫基本規(guī)范作為崗前培訓的基本內容之一。 是否 4.醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率為100%。 是否 5.病歷書寫是臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容。 是否 6.開展臨床醫(yī)師病歷書寫技能考核。 有無 考核結果有反饋 有無 考核結果與績效考核的掛鉤 有無 7.有院級病歷質控人員。 有無 8.院級病歷質控小組有工作記錄。 有無 9.有科室病歷質控人員。 有無 10.有定期開展科室病歷質控的工作記錄。 有無 11.醫(yī)院信息系統能夠支持住院病歷質量的監(jiān)控和評價。 是否 12.甲級病歷率90%。 是否 13.無丙級病歷。 是否14.醫(yī)務人員知曉縮短平均住院日的要求。 是否問題反饋： 改進措施：評價、分析、（每季度）：11、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價 1.有對住院時間超過30天的