盆部會(huì)陰解剖與臨床.ppt

PELVISANDPERINEUM 盆部 骨盆盆壁盆膈盆腔器官血管神經(jīng) 盆壁的肌肉 男性 女性 骨盆側(cè)壁 內(nèi)面觀 外面觀 男性 女性 盆筋膜 盆壁筋膜 骶前筋膜閉孔筋膜梨狀肌筋膜盆隔上筋膜 盆臟筋膜 前列腺鞘膀胱筋膜直腸筋膜直腸膀胱隔直腸陰道隔膀胱陰道隔尿道陰道隔 盆筋膜間隙 恥骨后隙骨盆直腸隙直腸后隙 盆內(nèi)臟器 腹膜陷凹 女性側(cè)面觀 女性上面觀 男性側(cè)面觀 男性上面觀 膀胱 位置和毗鄰 形態(tài) 內(nèi)面結(jié)構(gòu) 膀胱三角trigonofbladder 輸尿管間襞interuretericfold 前列腺 直腸 兩個(gè)彎曲 直腸橫襞 中橫襞 骶曲 會(huì)陰曲 6 肛管 內(nèi)面結(jié)構(gòu) 肛柱 肛瓣 肛竇 齒狀線 肛梳 痔環(huán) 白線 外面結(jié)構(gòu) 肛門(mén)內(nèi)括約肌 肛門(mén)外括約肌 子宮uterus 形態(tài) 壁 漿膜 肌層 內(nèi)膜 分部 底 體 頸 子宮內(nèi)腔 子宮腔 子宮頸管 陰道上部 陰道部 位置 固定裝置 陰道和盆底組織 韌帶 子宮闊韌帶 子宮圓韌帶 子宮主韌帶 骶子宮韌帶 盆部的血管 1 閉孔A2 臀上A3 臀下A 髂內(nèi)動(dòng)脈 壁支 1 膀胱上A2 膀胱下A3 子宮A4 直腸下A5 陰部?jī)?nèi)A 髂內(nèi)動(dòng)脈 臟支 子宮動(dòng)脈 直腸上 下動(dòng)脈 直腸中A發(fā)自髂內(nèi)A或其分支 大小不定 多數(shù)小或者缺如 這是舊的命名 實(shí)際是現(xiàn)在的直腸下A 舊命名把肛A稱為直腸下A 由于過(guò)去只有直腸 沒(méi)肛管這名稱 直腸靜脈叢曲張 淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)骶淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié) 盆部神經(jīng) 1 交感神經(jīng) 腰骶交感干形成 骶前叢 上腹下叢 盆叢 下腹下叢 2 副交感神經(jīng) S2 S4神經(jīng) 關(guān)于骨盆骨盆的解剖特點(diǎn)和骨盆骨折 骨盆可以承受相當(dāng)大的外力 但暴力可以引起骨盆骨折 骨盆的薄弱區(qū)為 骶髂部 髂骨翼 恥骨支 恥骨 閉孔區(qū)骨折比較常見(jiàn) 而且常很復(fù)雜 當(dāng)發(fā)生擠壓傷時(shí) 從前 后方向壓迫骨盆 常使恥骨支骨折 嚴(yán)重的病例也可使鄰近骨骨折 當(dāng)下墜時(shí) 腳或坐骨結(jié)節(jié)著地 恥骨弓可能骨折 髖臼也可受傷 股骨頭可通過(guò)髖臼窩穿入骨盆內(nèi)而損傷盆內(nèi)臟器 17歲以下的傷員 髖臼骨折可能使髂 恥 坐3骨分離 也可能撕裂髖臼緣 直接外力可使骶骨 髂嵴或骨盆的任何其它部分骨折 并伴盆內(nèi)臟器等損傷 如膀胱或尿道破裂可引起尿外滲 如伴盆腔大血管損傷可導(dǎo)致廣泛的內(nèi)出血 兩條韌帶 骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶兩個(gè)孔 坐骨大 小孔骨盆下口 即骨盆的出口 與會(huì)陰境界一致 骨盆下口 骨盆口徑 1 入口前后徑 骶岬與恥骨聯(lián)合上緣之間 11cm 9 10cm 7 5cm 5 5cm 2 入口正中斜徑 骶岬與恥骨聯(lián)合下緣之間 3 入口橫徑 兩側(cè)弓狀線之間最大距離 13 14cm4 入口斜徑 骶髂關(guān)節(jié)到時(shí)對(duì)側(cè)髂恥隆起之間 12 5cm 9 5cm5 出口橫徑 兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間 10 12cm出口矢狀徑 尾骨尖到恥骨聯(lián)合下緣 9cm 關(guān)于膀胱1 膀胱的解剖特點(diǎn)與膀胱手術(shù)和膀胱鏡檢 膀胱膨脹時(shí) 腹前外側(cè)壁與膀胱之間的腹膜反折線移至恥骨聯(lián)合以上 故沿恥骨上緣穿刺膀胱 可不經(jīng)過(guò)腹膜腔 當(dāng)進(jìn)行膀胱腫瘤切除 膀胱切開(kāi)取石時(shí) 如先用無(wú)菌生理鹽水充盈膀胱 再作恥骨聯(lián)合上膀胱造口術(shù) 可在腹膜外進(jìn)行 不污染腹膜腔 經(jīng)尿道插入膀胱鏡至膀胱內(nèi)進(jìn)行鏡檢 可觀察膀胱粘膜 特別是膀胱三角 的情況 也可通過(guò)膀胱鏡取活檢組織或結(jié)石 2 膀胱靜脈叢與膀胱 前列腺癌轉(zhuǎn)移 臨床上 膀胱靜脈叢與椎靜脈叢之間的聯(lián)系很重要 大而無(wú)瓣的靜脈由膀胱靜脈叢注入無(wú)瓣的椎靜脈叢 由于血液在其間可以雙向流動(dòng) 當(dāng)咳嗽 噴嚏或用力而致腹壓增高時(shí) 下腔靜脈受壓 迫使膀胱靜脈叢內(nèi)的靜脈血液注入椎靜脈叢 血流一旦進(jìn)入椎靜脈叢 即可進(jìn)入節(jié)段性的肋間后和腰靜脈 并由此進(jìn)入奇靜脈 因此 如果下腔靜脈阻塞 從膀胱和前列腺來(lái)的靜脈血 可通過(guò)上腔靜脈系回流至心 膀胱 前列腺癌細(xì)胞可通過(guò)此途徑轉(zhuǎn)移至脊柱 侵犯椎骨 導(dǎo)致繼發(fā)性癌 此外 帶有腫瘤細(xì)胞的靜脈血 甚至不必通過(guò)肺 體循環(huán) 直接經(jīng)由椎靜脈叢侵入顱內(nèi)或其它遠(yuǎn)隔器官 關(guān)于直腸1 直腸的毗鄰與直腸指檢與直腸下部毗連的結(jié)構(gòu) 均可通過(guò)直腸指檢 隔著腸壁 而觸及 向前可捫得膀胱底 前列腺 精囊腺 輸精管壺腹 子宮頸等器官 向后可觸及骶 尾骨的盆面 兩側(cè)則可觸及輸卵管 卵巢 坐骨棘和坐骨結(jié)節(jié)等 此外 某些臨床病理情況 如輸尿管盆部的病理性增粗 坐骨直腸窩膿腫 直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹積液等 均可通過(guò)直腸指檢觸及 2 直腸癌的局部擴(kuò)展和手術(shù)中應(yīng)保護(hù)的鄰近臟器和結(jié)構(gòu)直腸癌向后擴(kuò)展可累及骶叢 引起下肢痛或會(huì)陰痛 向前蔓延 可波及膀胱 前列腺 子宮 陰道等盆內(nèi)臟器 因直腸癌而作直腸手術(shù)分離直腸時(shí) 應(yīng)慎勿損傷其前方的臟器 也須謹(jǐn)防損傷盆叢 以免引起尿潴留和陽(yáng)萎 而且須保護(hù)骶前筋膜 避免傷及骶前靜脈叢而導(dǎo)致出血 3 直腸彎曲與直腸鏡檢用直腸 乙狀結(jié)腸鏡檢觀察直腸 乙狀結(jié)腸內(nèi)面和取活檢標(biāo)本 當(dāng)將窺鏡插進(jìn)直腸時(shí) 應(yīng)順直腸會(huì)陰曲 直腸骶曲及直腸與乙狀結(jié)腸連接處的彎曲推進(jìn) 以免產(chǎn)生不適感覺(jué)或損傷直腸橫襞 關(guān)于子宮1 子宮脫垂的解剖學(xué)原因由于難產(chǎn)等原因而損傷了子宮的固定裝置和支持結(jié)構(gòu) 如子宮韌帶 盆膈 尿生殖膈 會(huì)陰中心腱等 可引起子宮脫垂 其它如老年性結(jié)締組織松弛 子宮后傾等 也易使子宮脫垂 子宮脫垂是指子宮位置沿陰道向下移動(dòng) 子宮頸低于坐骨棘水平 嚴(yán)重時(shí)全部子宮可脫出陰道口外 2 直腸指檢測(cè)定子宮口的擴(kuò)張程度由于子宮頸陰道部只由陰道穹后部和直腸子宮陷凹與直腸前壁分離 所以 在分娩期間 當(dāng)胎頭抵達(dá)子宮頸管外口時(shí) 通過(guò)直腸指檢 不經(jīng)由陰道內(nèi)觸摸以防止感染 就可以比較精確地測(cè)定子宮擴(kuò)張的程度 3 腹膜外剖腹取胎的解剖學(xué)基礎(chǔ)由于子宮峽前面無(wú)腹膜覆蓋 故當(dāng)產(chǎn)婦不能自然分娩時(shí) 常在子宮下段作剖腹取胎術(shù) 不必打開(kāi)腹膜腔 可以避免腹膜腔術(shù)后合并癥 關(guān)于輸卵管1 異位妊娠的解剖學(xué)基礎(chǔ)女性生殖道 陰道 子宮 輸卵管 通過(guò)輸卵管腹腔口與腹膜腔通連 卵巢排出的卵經(jīng)此口進(jìn)入輸卵管 卵受精部位通常在輸卵管壺腹部 由于雙側(cè)輸卵管炎而致管腔阻塞 常引起女性不育 如輸卵管腔狹窄 并未完全阻塞 則精子可通過(guò)狹窄處使卵受精 但受精卵卻不能通過(guò)狹窄處進(jìn)入子宮而導(dǎo)致輸卵管植入 在很少的情況下 精子可通過(guò)輸卵管腹腔口而在腹膜腔內(nèi)使卵受精 導(dǎo)致腹膜腔植入或卵巢植入 以上各種情況統(tǒng)稱異位妊娠 以輸卵管妊娠較常見(jiàn) 其中又以輸卵管壺腹部妊娠的發(fā)生率最高 輸卵管妊娠常引起輸卵管破裂大出血而危及孕婦的生命 2 輸卵管結(jié)扎術(shù)中尋找輸卵管的可靠方法輸卵管結(jié)扎術(shù)是女性計(jì)劃生育的有效措施之一 手術(shù)中要迅速有效地找到輸卵管 避免錯(cuò)扎其它結(jié)構(gòu) 可沿子宮角向外尋找 必須看到輸卵管傘后再確定 在子宮角處尋找輸卵管時(shí) 須與卵巢固有韌帶和子宮圓韌帶區(qū)別 前者連于卵巢與子宮之間 后者則在子宮闊韌帶前層內(nèi)走向前外 輸卵管結(jié)扎多在輸卵管峽進(jìn)行 3 輸卵管通氣和造影為了確定輸卵管是否暢通 臨床上常將CO2導(dǎo)入子宮 進(jìn)行輸卵管通氣 看氣體是否進(jìn)入腹膜腔 或?qū)⒃煊皠┳⑷胱訉m腔和輸卵管內(nèi)行X線照相 以資診斷 輸卵管通氣也可用來(lái)擴(kuò)張輸卵管的狹窄部 使其通暢 以治療女性不育 關(guān)于陰道1 陰道瘺的解剖學(xué)基礎(chǔ)陰道上部前方以膀胱陰道隔與膀胱后面及輸尿管終末部相鄰 陰道下部與尿道后壁間有尿道陰道隔緊密相貼 并與恥骨聯(lián)合后方鄰近 陰道穹后部有1 2cm為直腸子宮陷凹的腹膜覆蓋 并與小腸袢為鄰 陰道后壁下部則以直腸陰道隔與直腸壺腹前壁相連 內(nèi)下鄰近會(huì)陰中心腱 當(dāng)難產(chǎn)和滯產(chǎn)時(shí) 陰道前壁對(duì)恥骨弓有一定壓力 使長(zhǎng)時(shí)間處于壓力之下的膀胱后壁或尿道后壁發(fā)生壓迫性缺血 壞死而導(dǎo)致瘺道產(chǎn)生 根據(jù)發(fā)生部位不同而有膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺之分 難產(chǎn)時(shí)也可因破壞直腸陰道隔而導(dǎo)致直腸陰道瘺發(fā)生 在一般情況下 子宮頸癌蔓延至陰道 并穿通直腸陰道隔進(jìn)入直腸時(shí) 也會(huì)產(chǎn)生通道 即直腸陰道瘺 2 陰道的臨床聯(lián)系平常陰道前 后臂相貼 但是 作為分娩時(shí)的產(chǎn)道 胎頭可使陰道在前后方向上顯著地?cái)U(kuò)張 向兩側(cè)的擴(kuò)張則受坐骨棘和骶結(jié)節(jié)韌帶的限制 陰道的內(nèi)面和子宮頸陰道部可用陰道窺器或手指觸檢 直腸子宮陷凹積血 如輸卵管妊娠破裂時(shí) 可經(jīng)陰道穹后部穿刺抽液以供診斷 腹 盆腔臟器的某些疾病 有時(shí)可經(jīng)陰道穹后部插入腹腔鏡 經(jīng)陷凹至腹膜腔或盆腔內(nèi)進(jìn)行觀察診斷 進(jìn)行上述技術(shù)操作時(shí) 應(yīng)謹(jǐn)防損傷血管和臟器 避免感染 關(guān)于前列腺前列腺增生所致的排尿障礙男性在50歲后前列腺良性增生是引起尿道阻塞的常見(jiàn)原因 腫大的腺體凸向膀胱 抬高尿道內(nèi)口 并使尿道前列腺部