燒傷外科問(wèn)答.doc

燒傷急救處理1、迅速脫離致傷源 1.火焰燒傷：迅速脫去著火的衣服或用水澆灌或臥倒打滾等方法，熄滅火焰 2.熱液燙傷：脫去熱液浸濕的衣服（盡可能避免將皰皮剝脫，可先用冷水沖洗帶走熱量后剪開(kāi)熱液浸濕衣服）。3.化學(xué)燒傷：脫去致傷因素浸濕的衣服，迅速用大量清水長(zhǎng)時(shí)間沖洗，盡可能去除創(chuàng)面上的化學(xué)物質(zhì)。4.電燒傷：立即切斷電源，再接觸患者。如患者出現(xiàn)心跳呼吸停止，立即進(jìn)行體外心臟擠壓和人工呼吸，待呼吸心跳恢復(fù)后及時(shí)送附近醫(yī)院進(jìn)一步治療。2、冷療處理 冷療，用冷水沖洗、浸泡或濕敷是燒傷早期最為有效而經(jīng)濟(jì)的手段，其優(yōu)點(diǎn)：1.可迅速降溫，減輕燒傷深度；2.減輕疼痛；3.經(jīng)濟(jì)方便；4.可清潔創(chuàng)面。3、保護(hù)創(chuàng)面 現(xiàn)場(chǎng)燒傷創(chuàng)面無(wú)需特殊處理。盡可能保留水皰皮完整性，不要撕去腐皮，同時(shí)只要外裹一層敷料或清潔的被單、衣服等進(jìn)行簡(jiǎn)單的包扎4、鎮(zhèn)靜止痛 盡量減少鎮(zhèn)靜止痛藥物應(yīng)用，如遇到疼痛敏感患者可給與杜冷丁、異丙嗪等藥物肌注；持續(xù)躁動(dòng)不安要考慮是否有休克，切不可盲目鎮(zhèn)靜。5、液體治療 燒傷面積當(dāng)達(dá)到一定程度，患者可能發(fā)生休克。輕者可口服含鹽飲料防治；重者需靜脈補(bǔ)液。6、轉(zhuǎn)送治療 原則上就近急救，但危重患者，當(dāng)?shù)責(zé)o條件救治，需及時(shí)轉(zhuǎn)送至條件好的醫(yī)院。熱力燒傷的治療原則是：（1）保護(hù)燒傷病人，防止和清除外源性污染（2）防治低血容量休克（3）預(yù)防局部和全身性感染。（4）用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，盡量減少瘢痕增生造成的功能障礙的畸形。（5）防治其它器官的并發(fā)癥。燒傷休克診斷 1.脈搏（心率）增速：2.尿量減少3.口渴：為燒傷休克較早的表現(xiàn)4.煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。5.惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。6.末稍循環(huán)不良：較早的表現(xiàn)是淺靜脈充盈不良。7.血壓和脈壓的變化：燒傷早期，血壓往往增高，尤其是舒張壓，脈壓變小。收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現(xiàn)。8.化驗(yàn)檢查：血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白計(jì)數(shù)，血紅蛋白等.燒傷休克液體復(fù)蘇：（1）迅速恢復(fù)血容量是防止燒傷休克的根本。 （2）燒傷補(bǔ)液公式： 成人標(biāo)準(zhǔn)公式：傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液量（m1）=體重?zé)齻娣el.5ml+2000ml。晶體液：膠體液=2：1。 正確理解應(yīng)是：靜脈補(bǔ)液量=體重?zé)齻娣el.5ml，晶體液：膠體液=2：1，在此之外還須補(bǔ)充2000ml水分。其中：燒傷面積指：度和度燒傷面積。 傷后第一個(gè)8h要輸入第一個(gè)24h計(jì)算總量的1/2，余下的1/2在后16h內(nèi)輸入醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理；第二個(gè)24h的電解質(zhì)和膠體應(yīng)為第一個(gè)24h計(jì)算總量的1/2，水分同前。 吸入性損傷的臨床分類(lèi)1、輕度吸入性損傷：指聲門(mén)以上，包括鼻、咽和聲門(mén)的損傷。臨床表現(xiàn)鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多，有吞咽困難；局部粘膜充血、腫脹或形成水泡，或粘膜糜爛、壞死。病人無(wú)聲音嘶啞及呼吸困難，肺部聽(tīng)診無(wú)異常。2、中度吸入性損傷：指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷。臨床表現(xiàn)為刺激懷咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、痰中可衾碳粒及脫落之氣管粘膜，喉頭水腫導(dǎo)致氣道梗阻，出現(xiàn)吸氣性喘鳴。肺部聽(tīng)診呼吸音減弱或粗糙，偶可聞及哮鳴音及干羅音?；颊叱２l(fā)氣管炎和吸入性肺炎。3、重度吸入性損傷：指支氣管以下部位，包括支氣管及肌實(shí)質(zhì)的損傷。臨床表現(xiàn)為傷后立即或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，切開(kāi)氣管扣不能緩解；進(jìn)行性缺氧，口唇發(fā)紺，心率增快、躁動(dòng)、譫妄或昏迷；咳嗽多痰，可早期出現(xiàn)肺水腫，咳血性泡沫樣痰；壞死內(nèi)膜脫落，可致肺不張或窒息。肺部聽(tīng)診呼吸音低、粗糙，可聞及哮鳴音，之后出現(xiàn)干、濕羅音。嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)損傷病人，傷后幾小時(shí)內(nèi)可因肺泡廣泛損害和嚴(yán)重支氣管痙攣導(dǎo)致急性呼吸功能衰竭而死亡。吸入性損傷的診斷吸改性損傷的診斷：主要依據(jù)受傷時(shí)及臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、X線及特殊檢查等，以明確有無(wú)吸入性損傷、扣傷的部位及程度等。1、病史2、臨床表現(xiàn)3、X線檢查4、特殊檢查纖維支氣管鏡檢查：133氙肺掃描連續(xù)閃爍攝影檢查：脫落細(xì)胞計(jì)分法5、肺功能檢查血?dú)夥治觯悍喂δ軠y(cè)定：分期：1、即期：傷后6小時(shí)左右（急救，糾正缺氧，防止窒息）2、中期（水腫期）：傷后6小時(shí)至48小時(shí)（聲門(mén)水腫）3、肺部感染期：48小時(shí)以后4、黏膜脫落和修復(fù)期：阻塞氣道，氣管痙攣，并發(fā)感染，恢復(fù)常需1個(gè)月以上。治療：1、吸氧2、保保持呼吸道通暢，解除呼吸道梗阻（插管、切開(kāi)）3、機(jī)械通氣4、清除分泌物和灌洗5、補(bǔ)液治療6、防治感染燒傷感染途徑：1.創(chuàng)面感染：1）非侵襲性感染2）侵襲性感染 2、吸入性損傷繼發(fā)肺部感染 3、靜脈導(dǎo)管感染 4、尿路感染 5、腸炎型感染（腸道細(xì)菌和毒素移位）。防治：1、防止休克：及時(shí)有效地液體復(fù)蘇，改善腸道微循環(huán)，縮短胃腸缺血時(shí)間。2、早期腸道喂養(yǎng)。3、合理使用抗生素。4、正確處理創(chuàng)面。5、調(diào)理機(jī)體，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。燒傷代謝反應(yīng)期（1）抑制期又叫休克期，主要特點(diǎn)是氧消耗量、代謝率、心排出量、尿氮排出量相對(duì)降低?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，視燒傷程度與面積而定。（2）亢進(jìn)期又叫興奮期，主要特點(diǎn)是氧消耗量、代謝率、心排出量、糖原異生、脂肪動(dòng)員、蛋白質(zhì)分解及尿氮排出量均增加。（3）回復(fù)期以合成代謝為主，主要特點(diǎn)氧消耗量、代謝率、心排出量基本正常，蛋白質(zhì)合成增加，血糖正常，脂肪儲(chǔ)存，尿氮排出減少，體重增加。燒傷后的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)（1）能量代謝1.分解代謝率與合成代謝率均增高，但分解代謝率增高大于合成代謝率，稱之高代謝狀態(tài)。2. 能量消耗在燒傷早期最多，且隨燒傷面積和深度而增加。（2）碳水化合物代謝改變：糖原分解加速糖異生的增強(qiáng)。（3）脂肪代謝1.脂肪分解加速，血漿游離脂肪酸濃度升高3.肉毒堿缺乏，長(zhǎng)鏈脂肪酸氧化障礙（4）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝1.燒傷后蛋白質(zhì)分解代謝和合成代謝的速度均加快，但分解代謝速度超過(guò)了合成速度，造成負(fù)氮平衡。2. 尿氮排出量增多。3.肌肉蛋白質(zhì)加速分解釋放氨基酸電燒傷治療原則：1、現(xiàn)場(chǎng)急救：觸電者，立即斷電源，有呼吸心跳停止者，立即復(fù)蘇。2、掌握傷情：檢查有無(wú)合并傷，如骨折、顱腦損傷、內(nèi)臟損傷、氣胸等。3、液體復(fù)蘇：電應(yīng)比一般燒傷輸入更多的液體，妥善處理肌紅蛋白尿與血紅蛋尿包括堿化尿液，維持尿量70-100ml/小時(shí)，輸甘露醇利尿及記錄肌(血)紅蛋白尿消失的時(shí)間。4、急診行肢體環(huán)狀焦痂筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。 5、防治厭氧菌感染。 6、全身情況穩(wěn)定后、早期行創(chuàng)面修復(fù)。選用筋膜皮瓣、肌皮瓣、肌瓣或游離皮瓣覆蓋。如腕部用腹股溝軸型皮瓣，腋部可用背闊肌皮瓣或胸大肌皮瓣，膝關(guān)節(jié)用腓腸肌肌皮瓣覆蓋。 7、軟組織電燒傷范圍大，但未波及重要血管神經(jīng)時(shí)，宜早期徹底清創(chuàng)移植自體皮或異體皮。清創(chuàng)后局部明顯凹陷或有生肌組織者需用皮瓣覆蓋。 8、電燒傷致胸壁全層缺損者，填塞胸壁，作胸腔閉式引流，待肺與胸壁粘連并長(zhǎng)出肉芽組織后植皮，并及時(shí)轉(zhuǎn)移背闊肌肌皮瓣修復(fù)。 9、腹部電燒傷伴腹壁全層缺損者，行胃腸減壓及急診剖腹探查，處理臟器傷，如小腸切除吻合，結(jié)腸造瘺等，術(shù)后防治及其他并發(fā)癥。如遺留腹疝與腹壁缺損待后期修復(fù)。手燒傷特點(diǎn)：手背皮膚薄而柔軟，皮下組織少，所以手背深度以上燒傷較易于損傷深層組織，特別是掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)處的伸肌腱帽與關(guān)節(jié)囊易于破壞；其中近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)的腱已變?yōu)殡烀彼埔粚幽罱M織，極易因感染而損壞，而且愈后往往因瘢痕增生，使手出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)伩s畸形與明顯功能障礙。典型爪形手畸形，手掌皮膚堅(jiān)韌并有很厚的角化層，皮下脂肪較多，且被許多細(xì)小的結(jié)締組織隔開(kāi)，除電燒傷外，少有損傷屈肌腱者。手掌燒傷的畸形，主要系由瘢痕攣縮引起，表現(xiàn)為手指屈曲不能伸直，或手指和手掌粘連不能自由活動(dòng)。治療原則:1.盡早行手術(shù)治療. 2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度分類(lèi)，區(qū)別對(duì)待；3.堅(jiān)持分期整形外科 手術(shù)治療； 4.術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉； 5.康復(fù)治療：牽拉、理療、體療等。 手部深度燒傷應(yīng)注意局部循環(huán)的改變，有環(huán)形焦痂或水腫嚴(yán)重者行早期減張術(shù)；手部水腫會(huì)導(dǎo)致功能障礙，嚴(yán)重者形成凍結(jié)手，應(yīng)抬高患肢并早期活動(dòng)；注意控制激發(fā)感染；手背部深二度創(chuàng)面應(yīng)早期行切削痂植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)。燒傷并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍：1、積極控制休克及全身感染等原發(fā)病。2、盡早應(yīng)用H2受體阻滯劑，同時(shí)加用胃黏膜保護(hù)藥物。3、非手術(shù)：a胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素冰鹽水b止血藥物氨甲苯酸、垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素c、H2受體抑制劑西咪替丁、法莫替丁d質(zhì)子泵抑制劑洛賽克（奧美拉唑）e局部止血f、3腔2囊壓迫 4手術(shù)治療：（胃竇及迷走神經(jīng)切除、胃大部）。心功能不全：原因：1、急性血容量減少。2、急性循環(huán)血量增多。3、心室舒張受限。4、血管阻力增高。5、感染：發(fā)熱交感興奮代射率高加重心臟負(fù)荷。細(xì)菌毒素直接抑制心肌舒縮功能心率加快心肌耗氧量高冠狀動(dòng)脈灌流減少，肺部感染肺血管阻力高誘發(fā)心功不全。6、嚴(yán)重心律失常。防治：1、去除病因。2、一般治療。3、減輕前負(fù)荷。4、減輕后負(fù)荷。5、扶持心肌收縮力。6、解除心臟壓迫。7、避免過(guò)多輸液。8、改善心肌缺血及心肌能量代謝。9、糾正心律失常。10、控制感染。11、其他治療。ARDS:原因：1、燒傷休克。2、燒傷合并吸入性損傷。3、嚴(yán)重全身感染。4、大手術(shù)。5、大量輸液與輸血。防治：1、氧氣療法。2、機(jī)械通氣療法。3、感染的治療。4、皮質(zhì)激素的應(yīng)用。5、抑制氧自由基6、免疫治療7、吸入NO。8、肺泡表面活性物質(zhì)替代治療。急性腎衰竭原因：1、燒傷休克。2、神經(jīng)-激素作用（燒傷應(yīng)激反應(yīng)）3、感染。4、血管內(nèi)凝血。5、燒傷毒素、細(xì)菌毒素。6、肌紅蛋白、血紅蛋白沉積，損害腎小管。7、血管收縮藥物及腎毒性抗生素。8、各種毒性物質(zhì)對(duì)腎臟的損害。防治：預(yù)防：1、積極處理休克。2、盡快清除血紅蛋白、肌紅蛋白尿。3、防治感染。4、早期大面積焦痂切除。5、避免應(yīng)用腎毒性藥物。 治療：1、繼續(xù)積極防治休克。2、繼續(xù)清除血紅蛋白、肌紅蛋白尿，3.積極防治感染。4、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5、注意營(yíng)養(yǎng)支持。6、血液透析療法。7、防止其他并發(fā)癥。MODS原因：1、低血容量休克和再灌流損傷。2、感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥。3、燒傷毒素。