缺血性卒中的預(yù)防與康復(fù).ppt

缺血性卒中的預(yù)防與康復(fù) 衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科龔濤 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的困惑 醫(yī)生和病人之間被一系列的儀器分隔開(kāi)來(lái) 病人被分割成一個(gè)一個(gè)的器官 甚至細(xì)胞供醫(yī)生研究 病人在各個(gè)專(zhuān)科門(mén)診之間疲于奔命 面對(duì)醫(yī)生冷漠的面孔 無(wú)法獲得從心理到生理的全面考慮與診治 從人文層面上看 醫(yī)學(xué)已經(jīng)步入死胡同 指揮協(xié)調(diào) 神經(jīng)系統(tǒng) NS 生殖系統(tǒng)不自主NS自主NS內(nèi)分泌系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 新陳代謝 消化系統(tǒng)生存泌尿系統(tǒng)皮膚五官 信息傳入 屏障 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 保護(hù)支持 血液與免疫系統(tǒng) 身體各系統(tǒng)功能簡(jiǎn)析 缺血性卒中急性期的有效治療 卒中單元 定義 它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式 提高療效的系統(tǒng) 為卒中病人提供藥物治療 肢體康復(fù) 語(yǔ)言訓(xùn)練 心理康復(fù)和健康教育 卒中單元詳解 卒中單元是針對(duì)住院的卒中病人 因此它不是急診的綠色通道 也不是卒中的全程管理 只是病人住院期間的管理 卒中單元不是一種療法 而是一種病房管理系統(tǒng) 在這個(gè)系統(tǒng)中并不包含新的治療方法 在這個(gè)新的病房管理體系中 應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式 也就是多學(xué)科的密切合作 卒中單元詳解 病人除了接受藥物治療 還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育 它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類(lèi)型 卒中單元體現(xiàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷 體現(xiàn)了以人為本 它把病人的功能預(yù)后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo) 而不象傳統(tǒng)的病房強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善 卒中單元的核心 整體醫(yī)療 1 理論上 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 預(yù)防醫(yī)學(xué) 避免只重診斷與治療 忽略循證與預(yù)防2 臨床上 身體結(jié)構(gòu)與功能 生理 心理與社會(huì) 避免醫(yī)源性疾病的發(fā)生3 醫(yī)療管理 醫(yī) 教 研 保 管 避免因 搶病人 而耽誤病人及醫(yī)療資源的不合理配置 卒中單元的分類(lèi) 急性卒中單元 AcuteStrokeUnit 收治急性期的病人 早期出院 有重癥監(jiān)護(hù) 康復(fù)卒中單元 RehabilitationStrokeUnit 收治7天以后的病人 重點(diǎn)是康復(fù) 綜合卒中單元 ComprehensiveStrokeUnit 聯(lián)合急性和康復(fù)卒中單元 收治急性病人 也提供數(shù)周的康復(fù) 移動(dòng)卒中單元 MobileStrokeUnit 缺血性卒中的預(yù)防 ICA狹窄所致TIA支架置入術(shù)前后 基底動(dòng)脈梗阻與溶栓 左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗阻 左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死 DWI 缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制 病因 栓子學(xué)說(shuō) 心臟 動(dòng)脈 反常栓子血流動(dòng)力學(xué)異常學(xué)說(shuō) 腦灌注不夠 如血壓過(guò)低 血容量不夠 心衰 大動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端灌注下降等其他 炎癥 血管痙攣 機(jī)械壓迫 頸椎病 高凝狀態(tài) 血液學(xué)異常等 缺血性卒中的三個(gè)主要致病環(huán)節(jié) 多種因素共同作用腦動(dòng)脈 腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或梗阻 動(dòng)脈源性栓子心臟 心臟排血量不夠 導(dǎo)致腦灌注不夠 心源性栓子血液 促進(jìn)血栓形成因素 腦動(dòng)脈狹窄 血流緩慢 高凝狀態(tài) 缺血性卒中的分型 TOAST分型 病因 1 大動(dòng)脈粥樣硬化 LAA 2 心源性栓塞 CE 3 小動(dòng)脈阻塞 SAO 4 其他病因確定的卒中 OC 5 未確定病因的卒中 UND 缺血性卒中病因診斷 缺血性卒中血液學(xué)心臟腦動(dòng)脈全身狀況確定可能的致病原因針對(duì)病因治療 一級(jí)預(yù)防 達(dá)標(biāo)治療 阻止發(fā)生新的缺血性卒中不可改變的危險(xiǎn)因素年齡 性別 遺傳 種族 卒中病史可以干預(yù)改變的危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常心臟病頸動(dòng)脈狹窄糖尿病吸煙 酗酒 一級(jí)預(yù)防 潛在可干預(yù)改變的危險(xiǎn)因素 肥胖 缺乏合理運(yùn)動(dòng) 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性高 口服避孕藥 遺傳因素 季節(jié)與氣候 膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏 藥物濫用 促凝危險(xiǎn)因素 其它疾病 高血壓治療目標(biāo) 一般成人 140 90mmHg伴有糖尿病 130 85mmHg伴有腎臟疾病 125 75mmHg 原則 應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快 心臟病 成年人 40歲 應(yīng)定期體檢 早期發(fā)現(xiàn)心臟病 確診為非瓣膜性房顫的患者 有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測(cè)INR的情況下使用華法令 2 4mg 日 抗凝治療 INR 2 0 3 0 年齡 75歲者 INR控制在1 6 2 5 或口服阿司匹林 50 300mg 日 冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用阿司匹林 50 150mg 日 血脂異常 1 成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂 重視并采用生活方式治療 對(duì)既往有卒中或冠心病史 且TC高于5 0mmol L者 采用他汀類(lèi)藥物治療 TG增高選用貝丁酸類(lèi)藥物治療 2 低密度膽固醇脂蛋白 LDL C 控制目標(biāo) 無(wú)CHD和 2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者 目標(biāo) 160mg dl 無(wú)CHD但 2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者 目標(biāo) 130mg dl 確定有CHD或其他動(dòng)脈硬化性疾病 目標(biāo) 100mg dl 糖尿病的防治建議 1 有心腦血管病危險(xiǎn)因素者應(yīng)定期測(cè)定血糖 必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白 HbA1c 2 糖尿病患者應(yīng)控制飲食 加強(qiáng)體育鍛煉活動(dòng) 2 3個(gè)月血糖控制仍不佳 應(yīng)使用藥物治療 3 患者同時(shí)積極控制血壓 體重和降低血脂水平 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 多數(shù)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療 首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類(lèi)藥物治療 對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄 70 的患者 在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療 但應(yīng)全面評(píng)價(jià)其他危險(xiǎn)因素 并征求患者和家屬的同意 吸煙 吸煙是卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 尤其是對(duì)缺血性卒中更是確定的危險(xiǎn)因素 RR2 5 5 6 吸煙加速動(dòng)脈硬化 升高纖維蛋白原水平 促進(jìn)血小板聚集 降低HDL C等 被動(dòng)吸煙同樣有害 RR 1 82 酗酒 1 對(duì)不喝酒者不提倡用開(kāi)始喝酒來(lái)預(yù)防心腦血管病 2 喝酒者應(yīng)適度 不可酗酒 3 男性飲酒者每天喝白酒應(yīng) 50ml 一兩 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四兩 女性飲酒量應(yīng)減半 孕婦禁止飲酒 其他危險(xiǎn)因素 肥胖 成年人BMI應(yīng) 28 或腰 臀圍比 1 高同型半胱氨酸血癥 16 mol L者可用葉酸 維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療 代謝綜合征 糖尿病 胰島素抵抗 腹型肥胖 血脂異常 高血壓 微量白蛋白尿等 其他危險(xiǎn)因素 缺乏體育活動(dòng) 成年人每周應(yīng)有3 4次適度的體力活動(dòng) 每次活動(dòng)不少于30分鐘 心率 170 年齡 口服避孕藥 35歲的女性 伴有吸煙 高血壓 糖尿病等危險(xiǎn)因素者避免長(zhǎng)期口服避孕藥 飲食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理 飲食種類(lèi)多樣化 日攝入能量中 總脂肪 30 飽和脂肪 10 膽固醇 300mg 鈉鹽攝入 8g 日 缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防 缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防 1 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 生活方式 合理膳食 適量活動(dòng) 戒煙限酒 心理平衡2 控制危險(xiǎn)因素3 專(zhuān)科治療抗血小板聚集 抗凝 房顫所致腦栓塞 外科與血管內(nèi)介入治療 專(zhuān)科治療 抗血小板聚集 1 單用阿司匹林50 150mg 日 2 聯(lián)合用藥 小劑量阿司匹林 25mg 及潘生丁緩釋劑 200mg 的復(fù)方制劑 艾諾思 每日二次 3 有條件者 高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x用氯吡格雷 75mg 日 專(zhuān)科治療 抗凝治療卒中急性期不宜抗凝治療 一般可在2周后開(kāi)始 非瓣膜性房顫可用華法令 2 4mg 日 治療 并應(yīng)限于有監(jiān)測(cè)INR條件的醫(yī)院 注意 INR值應(yīng)控制在2 0 3 0之間 專(zhuān)科治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù) 技術(shù)條件 適應(yīng)證與禁忌證血管內(nèi)支架置入術(shù) 技術(shù)條件 適應(yīng)證與禁忌證 三級(jí)預(yù)防 降低死亡率 減輕殘疾程度 并發(fā)癥的防治 護(hù)理 康復(fù) 卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥 強(qiáng)烈的整體醫(yī)學(xué)觀念 卒中單元 神經(jīng)系統(tǒng) 高顱壓 卒中后抑郁與焦慮 繼發(fā)癲癇內(nèi)分泌系統(tǒng) 血糖異常 水電解質(zhì)紊亂 體溫異常心血管系統(tǒng) 血壓異常 深靜脈血栓與肺栓塞呼吸系統(tǒng) 肺炎與肺部水腫消化系統(tǒng) 上消化道出血 吞咽困難泌尿系統(tǒng) 急性腎功能衰竭 尿失禁與泌尿系感染防御系統(tǒng) 褥瘡 各種感染 卒中的康復(fù) 康復(fù)的基本條件 專(zhuān)業(yè)人員組成康復(fù)醫(yī)師 康復(fù)護(hù)士 治療士 包括理學(xué)治療士 作業(yè)治療士 言語(yǔ)治療士 心理治療士 社會(huì)工作者 等專(zhuān)業(yè)人員病房設(shè)置空間大小便利設(shè)施 卒中的康復(fù)原則 康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行調(diào)動(dòng)患者積極性康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程 建議 重視早期康復(fù)強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù)重視心理康復(fù)重視家庭成員的參與 康復(fù)前的準(zhǔn)備工作 評(píng)估 一般狀態(tài) 神經(jīng)功能狀態(tài) 心理狀態(tài) 個(gè)人素質(zhì)及家庭條件 喪失功能的自然恢復(fù)情況確定康復(fù)目標(biāo) 近期目標(biāo) 遠(yuǎn)期目標(biāo) 卒中的康復(fù)分級(jí) 急性腦血管病三級(jí)康復(fù)體系一級(jí) 7天 腦血管病病房二級(jí) 20天 康復(fù)科三級(jí) 2個(gè)月社區(qū)80 康復(fù)腦血管病專(zhuān)科康復(fù)中心20 各級(jí)康復(fù)任務(wù) 一級(jí) 協(xié)助臨床治療 防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生 二級(jí) 提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力 三級(jí) 80 進(jìn)行社區(qū)康復(fù) 鞏固已取得的康復(fù)效果 進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)功能 交流功能和日常生活能力 20 經(jīng)專(zhuān)科康復(fù)中心治療患者能達(dá)到大部分日常生活能力自理 主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù) 運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù) 感覺(jué)障礙的康復(fù) 痙攣的康復(fù) 失語(yǔ)癥的康復(fù) 構(gòu)音障礙的康復(fù) 吞咽障礙的康復(fù) 泌尿功能障礙的康復(fù) 廢用綜合征 肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù) 肩手綜合癥的康復(fù) 運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù) 急性期 早期臥床期 康復(fù)正確的臥位姿勢(shì)床上的坐位維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練正確的椅子及輪椅上的坐姿轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練上肢自我主動(dòng)輔助訓(xùn)練活動(dòng)肩胛骨 運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù) 恢復(fù)期康復(fù)上肢功能訓(xùn)練 PT與OT相結(jié)合下肢功能訓(xùn)練 主要以改善步態(tài)為主 痙攣的康復(fù) 藥物治療 中樞性抗痙攣藥如 安定 松得樂(lè) 巴露芬 周?chē)钥汞d攣藥如 硝苯呋海因運(yùn)動(dòng)療法物理療法生物反饋治療痙攣肌神經(jīng)干阻滯法支具治療手術(shù)治療肉毒毒素局部注射法 感覺(jué)障礙的康復(fù) 建立感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一體化的概念上肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)機(jī)能的訓(xùn)練 感覺(jué)再教育患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練 構(gòu)音障礙的康復(fù) 代償性技術(shù) 發(fā)音訓(xùn)練克服鼻音化訓(xùn)練韻律訓(xùn)練交流板溝通治療電子交流盤(pán)治療手術(shù)治療 吞咽障礙的康復(fù) 功能恢復(fù)性訓(xùn)練直接訓(xùn)練間接訓(xùn)練代償性訓(xùn)練體位調(diào)整特殊吞咽手法飲食狀態(tài)的矯正非經(jīng)口進(jìn)食的管理 鼻胃管 咽造瘺 食管造瘺 胃空腸造瘺藥物治療手術(shù)治療 肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù) 預(yù)防 在患者上肢處于遲緩性癱瘓時(shí) 保持肩胛骨的正確位置是早期預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的重要措施 治療 按照肩關(guān)節(jié)的肩胛骨的正確位置及肱骨頭在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)位置進(jìn)行糾正 恢復(fù)肩部的固定機(jī)制 通過(guò)逐步遞加強(qiáng)度刺激 直接促進(jìn)與肩關(guān)節(jié)固定有關(guān)的肌群的活動(dòng) 在不損傷肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織的條件下 作被動(dòng)無(wú)痛性全關(guān)節(jié)活動(dòng) 廢用綜合征 disusesyndrome 定義 由于機(jī)體不活動(dòng)狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙 廢用綜合征 disusesyndrome 局部廢用廢用性肌無(wú)力及肌萎縮關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松全身廢用位置性低血壓 直立性低血壓 靜脈血栓形成精神 情緒及認(rèn)知的改變 局部廢用的康復(fù) 廢用性肌無(wú)力及肌萎縮的康復(fù) 每天作幾秒鐘機(jī)體最大力量的20 30 的鍛煉 作1秒鐘肌肉最大肌力的50 鍛煉 神經(jīng)肌肉電刺激也可能預(yù)防或減輕肌無(wú)力和肌萎縮 PNF法 局部廢用的康復(fù) 關(guān)節(jié)攣縮定時(shí)變換體位 保持良好肢位 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)自主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)機(jī)械矯正訓(xùn)練抑制痙攣治療 如Bobath法 PNF法 局部廢用的康復(fù) 廢用性骨質(zhì)疏松的康復(fù) 負(fù)重站立力量 耐久和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練盡可能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng) 全身廢用的康復(fù) 位置性低血壓 直立性低血壓 的康復(fù) 定時(shí)變換體位 平臥時(shí) 頭抬高于足30 50CM 隨著病情穩(wěn)定逐步抬高上身 適當(dāng)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)四肢 睡眠時(shí) 上身略高于下身 深呼吸運(yùn)動(dòng) 對(duì)健側(cè)肢體 軀干 頭部作阻力運(yùn)動(dòng) 按摩四肢 冷水摩擦皮膚 下肢 腹部用彈性繃帶 全身廢用的康復(fù) 靜脈血栓形成的康復(fù) 防治措施 早期活動(dòng)肢體治療 抬高下肢彈性繃帶按摩藥物 華法令 肝素以及阿司匹林手術(shù)切除 肩手綜合癥的康復(fù) 原則是早期發(fā)現(xiàn) 早期治療 一旦慢性化 就沒(méi)有任何有效治療 特別是發(fā)病3個(gè)月內(nèi)是治療最佳時(shí)期 方法有 防止腕關(guān)節(jié)掌屈 向心性纏繞壓迫手指 冰水浸泡法 冷水 溫水交替浸泡法 主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 泌尿功能障礙的康復(fù) 1 有膀胱功能障礙者均應(yīng)測(cè)殘余尿量 殘余尿50ml 逼尿肌正常或反射高 定時(shí)小便程序 監(jiān)測(cè)殘余尿量 3 殘余尿 50ml 逼尿肌低反射性 間歇性導(dǎo)尿 4 尿道出口阻塞 泌尿科處理 卒中的心理療法 現(xiàn)狀 重視及其不夠 60 的卒中患者最后會(huì)患抑郁癥 診斷 心理障礙與精神異常分不清 環(huán)境 個(gè)人心理 家