手功能康復(fù)-肌力和肌張力的平衡.doc

手功能康復(fù)肌力和肌張力的平衡 腦卒中后的肌張力異常是一種很常見的現(xiàn)象，其中上肢和手的肌張力障礙嚴(yán)重影響到了患者的上肢功能恢復(fù)，成為了影響患者生活質(zhì)量的重要因素。研究表明，卒中后肌張力障礙發(fā)生率高達(dá)17%-38% ，而其中4%-9%的痙攣狀態(tài)為致殘性。此外，從范圍上來(lái)看，上肢的痙攣狀態(tài)更為常見。對(duì)于治療師來(lái)說(shuō)，讓患者的肌張力控制在合理的范圍內(nèi)是一項(xiàng)很困難的任務(wù)。當(dāng)肌張力太低時(shí)，患者將不能支持自己或?qū)股眢w各部分所受到的重力。當(dāng)肌張力太高時(shí)，肌肉的張力會(huì)掩蓋其肌力的真實(shí)表現(xiàn)，患者只能以刻板的模式費(fèi)力地運(yùn)動(dòng)，所以，在手功能訓(xùn)練中，是增加肌力還是控制肌張力，需要很好的評(píng)估來(lái)決定更需要的是什么。一、重要概念區(qū)分【肌力】肌力是指肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的最大力量；肌力測(cè)試也可作為評(píng)價(jià)康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一；【肌張力】肌張力是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力，它是維持身體各種姿勢(shì)以及正?；顒?dòng)的基礎(chǔ)；許多疾病與損傷常導(dǎo)致肌張力發(fā)生變化，表現(xiàn)為肌張力降低或肌張力增高，而影響肢體運(yùn)動(dòng)功能；【痙攣】關(guān)于痙攣，一般公認(rèn)的最清楚的定義是Lance(1980)所闡述的：“痙攣是與速度相關(guān)的緊張性牽張反射（肌張力）增高，伴過(guò)度的肌腱收縮為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，緣于牽張反射亢進(jìn)，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一種?！奔×图埩ο嗷ヒ种?、相互促進(jìn)。腦卒中患者大多數(shù)病例大部分時(shí)間，這二者是我中有你，你中有我緊密相連；只有少數(shù)病例或者小部分時(shí)間，這兩者的問(wèn)題會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)。這幅圖很生動(dòng)得闡述了感覺，肌力和肌張力的相互關(guān)系。肌力和肌張力以及感覺是共建我們?nèi)梭w運(yùn)動(dòng)模式的三個(gè)主要成分，缺一不可。運(yùn)動(dòng)控制中的感覺的作用不可忽視，張力性問(wèn)題很多都是感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的問(wèn)題。如果患者在日常的活動(dòng)中沒有從微小的變化中感覺到關(guān)于其身體的充分信息，他將嘗試提高他的感覺輸入。一種方式是增加肌肉的張力，很像我們?cè)诠饣幕虿环€(wěn)的表面行走時(shí)所表現(xiàn)的那樣。例如：當(dāng)患者失去平衡的時(shí)候，其腕和手指屈肌表現(xiàn)出明顯的張力增高。 二、肌力和肌張力的評(píng)定1.肌力的簡(jiǎn)單評(píng)定方法1983年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)在Lovett的MMT徒手肌力測(cè)定基礎(chǔ)上進(jìn)一步分細(xì)，對(duì)于被測(cè)肌力比某級(jí)稍強(qiáng)或稍弱時(shí)，以“+”和“-”來(lái)表示，這彌補(bǔ)了MMT的分級(jí)不足。（詳見下表）此外，若檢查時(shí)有痙攣加“S”或“SS”，有攣縮加“C”或“CC”，以表示該肢體有特殊情況。 2.肌張力的簡(jiǎn)單評(píng)定方法肌張力在臨床上的表現(xiàn)很不穩(wěn)定，例如精神緊張、失眠、疲勞、氣溫降低、膀胱充盈。疼痛等情況下，肌張力會(huì)迅速上升。但無(wú)論如何，通過(guò)手法的牽拉可以基本判斷出所測(cè)肌肉的肌張力，而比較細(xì)致地反復(fù)、連續(xù)觀察才能夠比較準(zhǔn)確地判斷某組肌群的肌張力。臨床上比較常用的是改良Ashworth量表。輕度：把肢體放在可下垂的位置上，檢查者松手時(shí)，肢體只能短暫地抗重力，隨即下垂；同時(shí)有肌力下降，但仍可能有功能的活動(dòng)。中度到重度：肌張力顯著降低或消失；若把肢體放于可下垂的位置上，檢查者松手時(shí)，肢體立即下垂；同時(shí)有肌力顯著喪失，不能產(chǎn)生有功能的活動(dòng)。三、早期識(shí)別張力障礙的危險(xiǎn)因素腦損傷后患者，臨床需早期的判斷和識(shí)別張力障礙的危險(xiǎn)因素，便于決定相應(yīng)的治療策略，較主要的危險(xiǎn)因素有： 明顯的無(wú)力； 感覺喪失（本體感覺、輕觸覺、視覺損害）； 認(rèn)知損害（記憶、感知、忽略）等。四、肌力和肌張力的恢復(fù)模式 上圖是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷恢復(fù)的業(yè)界較為熟知區(qū)別圖，豎線是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后恢復(fù)的過(guò)程，肌力在理想狀態(tài)下會(huì)從無(wú)逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)，曲線是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后可能出現(xiàn)的恢復(fù)過(guò)程，紅色切線表示恢復(fù)過(guò)程中肌張力異常增高而可能出現(xiàn)的肢體和運(yùn)動(dòng)的“畸形恢復(fù)”，在Brunnstrom的恢復(fù)六階段理論中處于III級(jí)明顯共同運(yùn)動(dòng)模式和痙攣模式，不可控制。曲線表達(dá)了肌力和肌張力在整個(gè)恢復(fù)過(guò)程中的相互較量，張力異常增高加上肌力恢復(fù)不足就會(huì)出現(xiàn)“畸形恢復(fù)”。只有通過(guò)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，達(dá)到肌力和張力相互協(xié)調(diào)，才能促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)的正常表達(dá)。五、物理治療中如何平衡：肌力與肌張力抑制和興奮手法的正確運(yùn)用例如經(jīng)典的Bobath技術(shù)就是通過(guò)抑制不正常的姿勢(shì)、病理反射或運(yùn)動(dòng)模式，盡可能地誘發(fā)出正常的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到患者日后能自主運(yùn)動(dòng)。避免過(guò)早過(guò)度的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)模式的改變和不節(jié)能例如腦卒中患者在早期有些急于下地行走，在沒有治療師正確指引的情況下，患者不僅膝以粗大伸肌模式過(guò)伸，而且足趾屈，腳趾強(qiáng)烈屈曲，同時(shí)更推動(dòng)了在重新適應(yīng)平衡和運(yùn)動(dòng)中激發(fā)上肢的共同運(yùn)動(dòng)模式，出現(xiàn)上肢功能的錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)，如果不及時(shí)加以引導(dǎo)干預(yù)，當(dāng)患者的異常運(yùn)動(dòng)模式固化，就很難再糾正過(guò)來(lái)。以任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練為主，增強(qiáng)目標(biāo)任務(wù)為導(dǎo)向的功能行為的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。訓(xùn)練的項(xiàng)目應(yīng)量化強(qiáng)化、充分利用反饋的機(jī)制。善于利用各種物理治療工具。及早開始預(yù)防性康復(fù)，謹(jǐn)