重癥醫(yī)學(xué)分冊 臨床診療指南修改后.doc

廣醫(yī)一院重癥醫(yī)學(xué)科廣醫(yī)一院重癥醫(yī)學(xué)科臨床診療指南 一、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南6 【基本要求】6 【icu的規(guī)?！? 【icu的人員配備】6 【icu醫(yī)護人員專業(yè)要求】7 【icu的醫(yī)療管理】8 【icu病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)】8 【icu必配設(shè)備】9 【icu選配設(shè)備】10二、危重癥與營養(yǎng)支持診療指南12第一節(jié) 危重癥與營養(yǎng)支持12（1） 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展12（2） 危重病人營養(yǎng)支持目的12（3） 危重病人營養(yǎng)支持原則12（4） 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則13（5） 危重病人能量補充原則13 第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持（pn）14（1） 應(yīng)用指征14（2） 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則14（3） 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則16 第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（en）16（1） 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征16（2） 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置17（3） 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估18（4） 常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇(不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人)18 第四節(jié) 不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則19（1） sepsis和mods病人的營養(yǎng)支持19（2） 創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持20（3） 急性腎功衰竭病人的營養(yǎng)支持21（4） 肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持22（5） 急性重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持24（6） 急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持25（7） 心功能不全病人的營養(yǎng)支持26 第五節(jié) 營養(yǎng)支持的相關(guān)問題27（1） 特殊營養(yǎng)素的藥理作用27（2） 重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療28（3） 生長激素在重癥病人的應(yīng)用29 第六節(jié) 附表29 表1 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分29 表2 氨基酸注射液30 表3 脂肪乳劑注射液31三、危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜診療指南32 第一節(jié) 引言32 第二節(jié) icu病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征 33 第三節(jié) icu病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價 35 第四節(jié) icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 40 第五節(jié) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測與保護44四、 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南 48 第一節(jié) 引言48 第二節(jié) 嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)特點48 第三節(jié) 嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷49 第四節(jié) 嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測的目的與意義49 第五節(jié) 常用監(jiān)測指標(biāo)的選擇與影響因素51（1） 臨床表現(xiàn)51（2） 中心靜脈壓（cvp）和肺動脈楔壓（pawp）51（3） 混合靜脈血氧飽和度（svo2）和中心靜脈血氧飽和度(scvo2)51（4） 血乳酸52（5） 組織氧代謝52第六節(jié) 功能性血流動力學(xué)監(jiān)測52第七節(jié) 成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)支持53(一) 早期液體復(fù)蘇53 (二） 血管活性藥物、正性肌力藥物54多巴胺（dopamine）54去甲腎上腺素（norepinephrine）54腎上腺素（epinephrine）55血管加壓素（vasopressin）55多巴酚丁胺（dobutamine）55糖皮質(zhì)激素55第八節(jié) 成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療55五、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南 58第一節(jié) ali/ards的概念與流行病學(xué)58第二節(jié) ali/ards病理生理與發(fā)病機制58第三節(jié) ali/ards的臨床特征與診斷59第四節(jié) ali/ards的治療59(一) 原發(fā)病治療59(二) 呼吸支持治療59(三) ali/ards藥物治療64六、機械通氣臨床應(yīng)用指南 69第一節(jié) 引言69第二節(jié) 危重癥患者人工氣道的選擇69第三節(jié) 人工氣道的管理 71第四節(jié) 機械通氣的目的和應(yīng)用指征72第五節(jié) 無創(chuàng)正壓通氣 （nppv） 72第六節(jié) 機械通氣的基本模式 74第七節(jié) 機械通氣參數(shù)的調(diào)整78第八節(jié) 呼吸機的并發(fā)癥79第九節(jié) 呼吸機撤離82七、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南 87第一節(jié) copd所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)87第二節(jié) 無創(chuàng)正壓機械通氣88（一） 適應(yīng)證與禁忌證88（二） nppv呼吸機及各配件的功能要求89（三） 操作環(huán)境90（四） 操作技術(shù)91第三節(jié)有創(chuàng)正壓機械通氣93（一） 適應(yīng)證93（二） 人工氣道的建立93（三） 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)93（四） 監(jiān)測94（五） 常見并發(fā)癥95（六） 有創(chuàng)正壓通氣的撤離96第四節(jié)無創(chuàng)正壓通氣在aecopd患者撤機中的應(yīng)用96（一） 無創(chuàng)正壓通氣在aecopd患者撤機中的臨床價值97（二） 采取無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機的實施97八、重癥患者侵襲性真菌感染診療指南 99 第一節(jié)重癥患者ifi的流行病學(xué) 99（一）icu患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率99（二）icu患者侵襲性真菌感染的重要病原菌99（三）icu患者侵襲性真菌感染的病死率 99（四）icu患者侵襲性真菌感染的高危因素99 第二節(jié)ifi常見病原真菌的特點 100（一）致病性念珠菌 100（二）致病性曲霉 100（三）致病性隱球菌 101（四）雙相真菌 101（五）致病性接合菌101（六）卡氏肺孢子菌 102 第三節(jié)ifi定義 102第四節(jié)重癥患者ifi的診斷 102（一）確診ifi 102（二）臨床診斷ifi 103（三）擬診ifi 103（四）診斷ifi的參照標(biāo)準(zhǔn) 103第五節(jié)重癥患者ifi的預(yù)防 106（一）一般預(yù)防 106（二）靶向預(yù)防 107（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇 107第六節(jié)重癥患者ifi的治療 108（一）抗真菌治療原則 108（二）器官功能障礙與抗真菌治療 109（三）免疫調(diào)節(jié)治療 112（四）外科治療 113附錄：ifi的治療藥物簡述 113九、低血容量休克復(fù)蘇指南 116第一節(jié) 簡介 116第二節(jié) 病因與早期診斷116第三節(jié) 病理生理117第四節(jié) 組織氧輸送與氧消耗117第五節(jié) 監(jiān)測117（1） 一般臨床監(jiān)測117（2） 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測118（3） 氧代謝監(jiān)測118（4） 實驗室監(jiān)測：119第六節(jié) 治療119 （1） 病因治療119（2） 液體復(fù)蘇119（3） 輸血治療121（4） 血管活性藥與正性肌力藥122（5） 酸中毒122（6） 腸粘膜屏障功能的保護122（7） 體溫控制122第七節(jié) 復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標(biāo)123（1） 臨床指標(biāo)123（2） 氧輸送與氧消耗123（3） 混合靜脈氧飽和度(svo2)123（4） 血乳酸(bl)123（5） 堿缺失123（6） 胃粘膜內(nèi)ph（phi）和胃粘膜內(nèi)co2分壓(pgco2)123（7） 其他124第八節(jié) 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇124十、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南125第一節(jié) 引言125第二節(jié) 血管內(nèi)導(dǎo)管類型125第三節(jié) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念126第四節(jié) 流行病學(xué)127第五節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷127（1） 臨床表現(xiàn)127（2） 實驗室診斷128（3） 診斷標(biāo)準(zhǔn)129第六節(jié) 預(yù)防129第七節(jié) 消毒133第八節(jié) 壓力監(jiān)測134第九節(jié) 其它策略134第九節(jié) 治療134（1） 導(dǎo)管相關(guān)感染的處理134（2） 抗菌藥物治療136（3） 導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理138 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine，ccm）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強治療病房（intensive care unit，icu）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。icu應(yīng)用先進的診斷、監(jiān)護和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和icu的組織與管理，應(yīng)該符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。為促進我重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，規(guī)范我院醫(yī)療機構(gòu)icu的組織與管理，特制訂重癥加強治療病房（icu）建設(shè)與管理指南。 【基本要求】（一） 我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門直接領(lǐng)導(dǎo)。icu是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。（二） icu必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)、具備獨立工作能力的專職醫(yī)護人員。（三） icu必須配置必要的監(jiān)護和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者?！緄cu的規(guī)?！縤cu的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該icu服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28%為宜，可根據(jù)實際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運作角度考慮，每個icu管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以6575%為宜，超過80%則表明icu的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴大規(guī)模?！緄cu的人員配備】（一） icu?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.81:1以上。icu日常工作中可有部分輪科、進修醫(yī)師。icu醫(yī)師組成應(yīng)包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負責(zé)醫(yī)療工作。（二） icu?？谱o士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.53 : 1以上。（三） icu可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。【icu醫(yī)護人員專業(yè)要求】（一） icu醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。（二） icu醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。（三） icu醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識、icu相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識和倫理學(xué)概念。（四） icu醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：（1）復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。（五） icu醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動脈置管技術(shù)；（6）血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評估方法。（六） icu醫(yī)師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項目的學(xué)習(xí)，不斷加強知識更新。（七） icu護士必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，經(jīng)過?？瓶己撕细窈?，才能獨立上崗。【icu的醫(yī)療管理】（一） icu必須建立健全各項規(guī)章制度，制定各類人員的工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應(yīng)該制訂以下符合icu相關(guān)工作特征的制度，以保證icu的工作質(zhì)量：（1）醫(yī)療質(zhì)量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護理操作常規(guī)；（3）患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出icu制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設(shè)備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內(nèi)感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報告制度；（10）疑難重癥患者會診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（12）突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。（二） icu的患者由icu醫(yī)生負責(zé)管理?；颊叩南嚓P(guān)?？魄闆r，icu醫(yī)生應(yīng)該與?？漆t(yī)生共同協(xié)商處理。（三） icu的收治范圍：1、 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過icu的嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。2、 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過icu嚴(yán)密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。3、 在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過icu的嚴(yán)密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4、 慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從icu的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是icu的收治范圍?！緄cu病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)】（一） icu應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務(wù)對象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗室和血庫等，在橫向無法實現(xiàn)“接近”時，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。（二） icu開放式病床每床的占地面積為1518m2；每個icu最少配備一個單間病房，面積為1825m2。每個icu中的正壓和負壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者?？苼碓春托l(wèi)生行政部門的要求決定，通常配備負壓隔離病房12間。鼓勵在人力資源充足的條件下，多設(shè)計單間或分隔式病房。（三） icu的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的icu可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實驗室、營養(yǎng)準(zhǔn)備室等。輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達到1.5：1以上。（四） icu的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。（五） icu應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（241.5）左右。每個單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨立控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。（六） icu要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過不同的進出通道實現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。（七） icu病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。（八） icu的設(shè)計要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。（九） 除了患者的呼叫信號、監(jiān)護儀器的報警聲外，電話鈴聲、打印機等儀器發(fā)出的聲音等均屬于icu的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小的水平。根據(jù)國際噪音協(xié)會的建議，icu白天的噪音最好不要超過45分貝(a)，傍晚40分貝(a)，夜晚20分貝(a)。地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料。（十） icu應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)?！緄cu必配設(shè)備】（一） 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個icu床位的電源應(yīng)該是獨立的反饋電路供應(yīng)。icu最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（ups）和漏電保護裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器。（二） 應(yīng)配備適合icu使用的病床，配備防褥瘡床墊。（三） 每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個icu單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。（四） 三級醫(yī)院的icu應(yīng)該每床配備1臺呼吸機，二級醫(yī)院的icu可根據(jù)實際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個icu單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機1臺。（五） 輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（六） 其他設(shè)備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備等。（七） 醫(yī)院或icu必須有足夠的設(shè)備，隨時為icu提供床旁b超、x光、生化和細菌學(xué)等檢查。【icu選配設(shè)備】除上述必配設(shè)備外，有條件者，視需要可選配以下設(shè)備：（一） 簡易生化儀和乳酸分析儀。（二） 閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。（三） 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（bis）。（四） 輸液加溫設(shè)備。（五） 胃粘膜二氧化碳張力與phi測定儀。（六） 呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備。（七） 體外膜肺（ecmo）。（八） 床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。（九） 主動脈內(nèi)球囊反搏(iabp)和左心輔助循環(huán)裝置。（十） 防止下肢dvt發(fā)生的反搏處理儀器。（十一） 胸部震蕩排痰裝置。危重病人營養(yǎng)支持診療指南第一節(jié) 危重癥與營養(yǎng)支持(一) 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個世紀(jì)的歷史。數(shù)十年來大量強有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時間和醫(yī)療費用的支出；而早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用。近年來，雖然醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降。其原因包括：社會人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進食；部分慢性病人往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。因此，臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。重癥醫(yī)學(xué)是對住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。例如不同蛋白質(zhì)（氨基酸）對于細胞生長與修復(fù)、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異；而不同脂質(zhì)的代謝則對于細胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。(二) 危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。(三) 危重病人營養(yǎng)支持原則嚴(yán)重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0 kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失10）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響icu病人的預(yù)后。對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機。此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。應(yīng)激性高糖血癥是icu病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（en、pn），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（110150mg/dl）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機械通氣時間、住icu時間、mods發(fā)生率及病死率明顯下降。重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。(四) 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition, pn，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteral nutrition, en，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由pn為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（en）。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對營養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認識。設(shè)計較好的rct及有外科病人的薈萃分析結(jié)果顯示，pn與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受en病人感染的風(fēng)險比要接受pn者為低。有關(guān)營養(yǎng)支持時機的臨床研究顯示，早期en，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等。但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比較en與pn對預(yù)后改善、降低住院時間與機械通氣時間等方面，尚缺乏有力的證據(jù)。這可能與多種因素有關(guān)，如所患疾病的情況、營養(yǎng)供給量及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。有關(guān)外科重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（ten），另外10%可接受pn和en混合形式營養(yǎng)支持，其余的10胃腸道不能使用，是選擇tpn的絕對適應(yīng)癥。應(yīng)該指出，重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查（micu）顯示接受僅有50左右接受en的重癥病人可達到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25 kcal/kgday）。對于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，合并有營養(yǎng)不良，而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥病人，如不給予有效的pn治療，死亡危險將增加3倍。總之，經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（pn，pnen）。 (五) 危重病人能量補充原則合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測定的臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（ree/mee）第一周為25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kgday，某些病人第二周可高達55 kcal/kgday。大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（bmr）的1.251.46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在2025 kcal/kg/day，被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對icu病人來說，營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量。對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱繕?biāo)喂養(yǎng)可達3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。由于重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響en的有效實施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足（underfeeding），并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來多中心研究證明，根據(jù)營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證en的有效實施。重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持（pn）(一) 應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（total parenteral nutrition, tpn）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予pn，將使其死亡的風(fēng)險增加3倍。薈萃分析表明：早期pn支持（入icu或創(chuàng)傷后24小時內(nèi)）與延遲的en相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。腸外營養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。近年來，隨著腸外營養(yǎng)了解的深入，特別是對“過度喂養(yǎng)”危害的認識，使pn實施的安全有效性大大提高，成為任何原因?qū)е挛改c道不能使用的icu病人發(fā)的營養(yǎng)支持方式。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition, ppn）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。患毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。(二) 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【碳水化合物】碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（npc）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。嚴(yán)重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體（glut4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。pn時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加co2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔(dān)和淤膽發(fā)生等。特別是對合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，且葡萄糖供給量對于co2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例?？傊?，葡萄糖的供給應(yīng)參考機體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整?！局救閯恐救閯┦莗n支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。其中亞油酸（-6pufa，必需脂肪酸）和亞麻酸（-3fa）提供能量分別占總能量的12和0.5時，即可滿足人體的需要。長鏈脂肪乳劑（lct）和中長鏈混合脂肪乳劑（mct/lct）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（-6pufa）。其濃度有：10，20，30。lct提供必需脂肪酸（efa），由于mct不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（npc）的4050，11.5gkgd，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（pgf2，txa2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國cdc推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, tna）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時。脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。【氨基酸/蛋白質(zhì)】： 一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（eaa）及非必需氨基酸（neaa）。eaa與neaa的比例為1: 11: 3。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。存在全身嚴(yán)重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失。在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的來自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織（無脂組織群lean body mass, lbm）的丟失速度從每天0.5%到1.0%。不同組織器官蛋白質(zhì)合成與降解的反應(yīng)是不同的，并在疾病時發(fā)生變化。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略。icu病人人體測量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達到1.21.5 g/kgday。高齡及腎功能異常者可參照血清bun及bcr變化。重癥病人營養(yǎng)支持時的熱氮比可降至150100kcal:1gn。臨床研究表明，bcaa強化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。有關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷病人的研究顯示，應(yīng)用強化支鏈氨基酸（36bcaa）的復(fù)方氨基酸液的tpn支持，在節(jié)氮和促進蛋白質(zhì)合成方面，均未顯示出特殊優(yōu)勢。重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gn。【水、電解質(zhì)的補充】營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。crrt時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測?！疚I養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加vitc、vite和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。只有少數(shù)幾個有關(guān)于重癥病人維生素與微量元素需要的研究報道，腹主動脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服vite 600iu（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒的補充，使合并sirs和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢。ards病人血清維生素e、c和硒的含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。由此提示應(yīng)增加ards病人抗氧化物的補充量，以滿足恢復(fù)其機體抗氧化能力的需要。一項涉及595例創(chuàng)傷病人的rct研究顯示：補充維生素e、c，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢（ci=0.81,0.61.1），mods發(fā)生率降低（26/595例，4，ci=0.190.96）。但目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無更明確的報道。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ards病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補充量。(三) 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持，如提供完整充分營養(yǎng)供給，icu病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，picc）途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，隨著穿刺技術(shù)和管材的提高，機械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。picc并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related blood infection, crbi）的發(fā)生。對于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離腸外營養(yǎng)的icu病人，可選則此途徑給予pn支持。薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，crbi和導(dǎo)管細菌定植的發(fā)生率明顯降低。2項ii級研究均提示：導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是crbi最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（en）(一) 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用。同時尚有研究表明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入icu 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)【腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥】當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。(二) 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, peg)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, pej）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（peg）：peg是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（pej）：pej在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（pej）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（peg）時間長于6周重癥病人往往存在胃腸動力障礙，en時容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間，但留置小腸營養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng)，在條件受限的單位，建議對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。(三) 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)icu病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到3045度。經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定