橫紋肌溶解癥課件.ppt

橫紋肌溶解綜合征Rhabdomyolysis 于博 馬拉松 Marathon 國際上非常普及的長跑比賽項(xiàng)目 全程距離26英里385碼 折合為42 195公里 也有說法為42 193公里 馬拉松第一人 裴里庇第斯的雕像 公元前490年9月12日發(fā)生了一場戰(zhàn)役 這場戰(zhàn)役是波斯人和雅典人在離雅典不遠(yuǎn)的馬拉松 希臘的一個(gè)地名 海邊發(fā)生的 史稱希波戰(zhàn)爭 雅典人最終獲得了反侵略的勝利 為了讓故鄉(xiāng)人民盡快知道勝利的喜訊 統(tǒng)帥米勒狄派一個(gè)叫裴里庇第斯的士兵回去報(bào)信 裴里庇第斯是個(gè)有名的 飛毛腿 為了讓故鄉(xiāng)人早知道好消息 他一個(gè)勁地快跑 當(dāng)他跑到雅典時(shí) 已上氣不接下氣 激動(dòng)的喊道 歡 樂吧 雅典人 我們 勝利了 說完 就倒在地上死了 為了紀(jì)念這一事件 在1896年舉行的現(xiàn)代第一屆奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)上 設(shè)立了馬拉松賽跑這個(gè)項(xiàng)目 把當(dāng)年裴里庇第斯送信跑的里程 42 193公里作為賽跑的距離 橫紋肌溶解癥的定義 橫紋肌溶解癥 rhabdomyolysis RM 是由于擠壓 運(yùn)動(dòng) 高熱 藥物 炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解 導(dǎo)致肌酸激酶 肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán) 引起內(nèi)環(huán)境紊亂 急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征 SeverMS ActaClinBelgSuppl 2007 2 375 論述提綱 背景介紹及流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制橫紋肌溶解及急性腎損傷診斷治療 背景 最早報(bào)道的一份橫紋肌溶解癥案例 1881年 歐洲發(fā)生的一場戰(zhàn)爭中 5個(gè)士兵被瓦礫長久壓在戰(zhàn)壕中 獲救后出現(xiàn)受壓部位腫脹 醬油色尿 無尿等癥狀 不久就都死亡了 背景 第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)1944年 Bywate發(fā)現(xiàn)引發(fā)橫紋肌溶解癥的原因 越南戰(zhàn)爭反恐戰(zhàn)爭汶川地震小龍蝦事件 背景 1995年日本阪神地震1999年土耳其馬爾馬拉地震2005年巴基斯坦地震等 擠壓綜合征的發(fā)生率超過15 病死率為13 4 有60 8 77 患者需要立即血液透析 否則可能有更多的被前線志愿者冒著生命危險(xiǎn)救下來的傷員死于擠壓綜合征 急性腎衰等二次災(zāi)難 1989年國際腎臟病學(xué)會(huì) ISN 成立了 腎臟災(zāi)難援救特遣隊(duì) RDRTF 在近年的伊朗地震 巴基斯坦地震中都發(fā)揮了重要作用 流行病學(xué) 國內(nèi)尚缺統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)美國國內(nèi)統(tǒng)計(jì)RM年發(fā)病率約為2 10000人在戰(zhàn)爭或巨大災(zāi)難中 擠壓綜合征致RM發(fā)病率驟增約85 嚴(yán)重創(chuàng)傷者出現(xiàn)RM橫紋肌溶解綜合征并不少見 流行病學(xué) 總體死亡率約5 1 由血管炎引起的RM死亡率約32 2 主要由藥物和酒精引起的RM死亡率約3 4 3 ICU中RM合并AKI患者死亡率可高達(dá)50 以上 病因 橫紋肌溶解病因多種多樣已有超過200多種相關(guān)病因物理性和非物理性 物理性原因 非物理性原因 橫紋肌溶解癥的病因 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 任何原因所致的軀體 尤其是肢體受壓 均可導(dǎo)致橫紋肌溶解 物理性原因 擠壓與創(chuàng)傷 地震 塌方 戰(zhàn)爭 交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征 在臨床上比較常見 一氧化碳中毒 酒精中毒所致的昏睡 腦血管意外等所致的肢體長期受壓 各種肌肉創(chuàng)傷 包括拷打和外傷 GonzalezD CritCareMed 2005 33 S34Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 劇烈運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng) 如馬拉松賽跑 五公里武裝越野 滑雪 劃艇 登山 舉重 沖浪等 均可導(dǎo)致橫紋肌溶解 稱為運(yùn)動(dòng)性 力竭性 橫紋肌溶解癥 exertionalrhabdomyolysis ERB 高溫 高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿劑 會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 新兵訓(xùn)練第1周相當(dāng)一部分人出現(xiàn)血肌紅蛋白含量增高 物理性原因 運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥 SayersSP etal CurrSportsMedRep 2002 1 59MilneCJ SportsMed 1998 6 93 肌肉過度活動(dòng)狀態(tài)所致的橫紋肌溶解 常見于痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及服用 搖頭丸 等毒品后過度興奮 持續(xù)運(yùn)動(dòng) 物理性原因 肌肉過度活動(dòng) McCannB etal EmergMedJ 2002 19 264Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 勞力型熱射病 高溫和運(yùn)動(dòng) 體力勞動(dòng) 疊加在一起 更容易發(fā)生橫紋肌溶解 物理性原因 高熱 徐昌盛 等 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2005 14 609SucholeikiR SeminNeurol 2005 25 307 氣溫或體溫過高或過低均可引起肌肉損傷 誘發(fā)橫紋肌溶解 熱射病是體溫過高導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的另一原因 非物理性原因 藥物 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥 苯二氮類 抗組胺劑苯海拉明 抗精神病藥抗抑郁藥奮乃靜 氯丙嗪 成癮藥 降脂藥他汀類貝特類 其他 如利尿劑 抗生素 免疫抑制劑等 他汀類藥物引起橫紋肌溶解的危險(xiǎn)因素 大劑量給藥高齡女性腎臟或肝臟功能不全 糖尿病合用貝特類 環(huán)孢素 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 華法令 地高辛等藥物 ThompsonPD etal JAMA 2003 289 1681 有機(jī)磷農(nóng)藥 重金屬 昆蟲的毒液以及蛇毒等常見 急性有機(jī)磷中毒后并發(fā)橫紋肌溶解主要發(fā)生在重度中毒的患者 其中以1605農(nóng)藥最多 甲胺磷次之 非物理性原因 毒物 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 病毒和細(xì)菌感染均可導(dǎo)致橫紋肌溶解 病毒感染 流感病毒A和B感染 非物理性原因 感染 MalvyD etal IntensiveCareMed 1992 18 132PesikN etal JEmergMed 1996 14 425 細(xì)菌感染 肺炎球菌和軍團(tuán)菌感染所致的細(xì)菌性肺炎 低鉀血癥低磷血癥低鈉血癥低鈣血癥 非物理性原因 電解質(zhì)紊亂 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 多發(fā)性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有橫紋肌溶解 包括皮肌炎重疊系統(tǒng)性硬化癥 皮肌炎繼發(fā)干燥綜合征的患者 非物理性原因 自身免疫性疾病 YenTH etal IntJClinPract 2005 59 188張改連 等 中國藥物與臨床 2006 6 751 非物理性原因 內(nèi)分泌及遺傳代謝疾病 NakajimaH etal MuscleNerve 1995 3 S28ZagerR KidneyInt 1996 49 314 內(nèi)分泌疾病甲狀腺危象嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿病高滲性非酮癥昏迷 遺傳代謝疾病 遺傳性碳水化合物代謝紊亂肌肉磷酸化酶缺乏癥先天性磷酸果糖激酶缺乏癥磷酸甘油酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥 橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高 細(xì)胞內(nèi)鈣超載對肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響 激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶 引起肌肉破壞和肌纖維壞死 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 共同通路 主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶 肌紅蛋白 尿酸 鉀和磷增高 影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 導(dǎo)致急性腎衰竭 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)昏迷 彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 肝損害 呼吸窘迫綜合征 循環(huán)衰竭等多器官功能障礙 甚至死亡 橫紋肌溶解癥的病理生理 SeverMS ActaClinBelgSuppl 2007 2 375 大量骨骼肌細(xì)胞破壞 肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過 腎小管內(nèi)濃度升高 肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白入血 分解為亞鐵血紅素和珠蛋白 尿液酸性環(huán)境下 誘發(fā)氧自由基形成 小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷 清除血管舒張因子NO 小管缺血性損傷 橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機(jī)制 急性腎衰竭 低血容量或脫水血液重新分布 腎臟缺血 酸性尿 誘因 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 形成管型阻塞腎小管 管腔內(nèi)壓力增高 腎小球?yàn)V過受阻 橫紋肌溶解與急性腎損傷 RM是常見的引起急性腎損傷 AKI 因素之一RM中出現(xiàn)AKI的比例13 50 之間5 25 AKI患者的病因可歸結(jié)為RM總體統(tǒng)計(jì) RM合并AKI患者的長期生存率約80 ICU中RM合并AKI患者的死亡率可高達(dá)50 以上 橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn) 1 局部表現(xiàn) 受累肌群疼痛 腫脹 壓痛 肌無力 如昏睡所致單側(cè)肢體受壓 表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹 疼痛 甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn) 急性腎衰竭表現(xiàn) 深色尿 肌紅蛋白尿 尿色素管型 少尿 無尿及氮質(zhì)潴留 橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn) 2 SauretJ etal AmFamPhysician 2002 65 907Dayer BerensonL ANNAJ 1994 21 15MoghtaderJ etal PediatrEmergCare 1997 13 382 全身表現(xiàn) 全身乏力 發(fā)熱 心動(dòng)過速 惡心 嘔吐等 橫紋肌溶解典型的 三聯(lián)征 肌痛 乏力和深色尿 輔助檢查 血肌酸激酶增高 肌酸激酶 CK 是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo) 但非特異 比肌紅蛋白更好地反映肌肉損傷的程度 不僅用于診斷 還可以反映預(yù)后 CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時(shí)內(nèi)開始升高 12 36小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰 之后每天下降約40 如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷或肌間隙綜合征 CK超過正常峰值5倍以上對橫紋肌溶解有診斷意義 尤其是CK MM同功酶增高的患者 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158MoghtaderJ etal PediatrEmergCare 1997 13 382史艷莉 等 中國組織工程研究與臨床康復(fù) 2007 11 1123 血清肌酶學(xué)指標(biāo) 肌酸磷酸激酶 CK 升高是最可靠 最敏感的指標(biāo) CK 1000U L 提示肌肉損傷 CK 20000U L 出現(xiàn)肌紅蛋白尿 輔助檢查 血肌酸激酶增高 輔助檢查 血肌酸激酶增高 心肌 骨骼肌和腦中均存在CK 為進(jìn)一步鑒別CK的來源 常做其同工酶分析 正常人CK MB CK 1 當(dāng)其比值介于1 3 提示為骨骼肌受損 輔助檢查 其它血清酶 其它能反映肌肉損傷的血清酶 AST ALT 3CK AST 20LDH HBDH 羥丁酸脫氫酶 1 6 2 5 0h12h24h36h48h60h72h 生存組 死亡組 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 CK U L 時(shí)間 h 病例報(bào)告 7例治療后好轉(zhuǎn)的病例 入院48小時(shí)后CK開始下降 而4例死亡的病例入院后48 60 72小時(shí)持續(xù)增高 提示血清CK可作為判斷預(yù)后的指標(biāo) 勞力性熱射病 橫紋肌溶解癥患者肌酸激酶的動(dòng)態(tài)變化 肌紅蛋白 血肌紅蛋白陽性率為50 肌紅蛋白 0 5 1 5mg dl時(shí) 開始從腎臟濾出 出現(xiàn)肌紅蛋白尿 肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無RBC 而尿隱血試驗(yàn)陽性 肌紅蛋白在肝中代謝較快 且代謝率難以預(yù)測 血中或尿液中肌紅蛋白檢測敏感性不高 輔助檢查 血 尿肌紅蛋白增高 輔助檢查 血 尿肌紅蛋白增高 正常情況下 血清肌紅蛋白含量很少 當(dāng)大量肌肉組織破壞時(shí) 肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過 使血 尿肌紅蛋白濃度明顯升高 出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿 尿隱血試驗(yàn)陽性而鏡檢可無明顯紅細(xì)胞 尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞 RussellTA NephrolNursJ 2000 27 567史艷莉 等 中國組織工程研究與臨床康復(fù) 2007 11 1123 尿沉渣檢查可見色素管型 多種色素管型 肌紅蛋白免疫染色陽性 RupprechtHD RiessR NEnglJMed 2001 345 1747 輔助檢查 血生化 腎功能異常 RM相關(guān)AKI中肌酐上升速度比其他類型AKI快 血尿素氮 肌酐比率低正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10 1 橫紋肌溶解時(shí)會(huì)降至6 1或更低 內(nèi)環(huán)境紊亂 高鉀血癥 高磷酸血癥 低鈣血癥 代謝性酸中毒 乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板減少或DIC PLT減少 纖維蛋白原降低 PT APTT延長 輔助檢查 肌活檢 50 的RM無肌肉損傷癥狀 肌活檢并非診斷非創(chuàng)傷性RM的必要手段 病理可見 橫紋肌組織部分肌纖維消失 間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤 影像學(xué)檢查 MR和CT檢查上可表現(xiàn)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號(hào)加強(qiáng) 斑點(diǎn)征有助于確定肌肉壞死的范圍 結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 影像學(xué)檢查有助于診斷 橫紋肌溶解癥的診斷 橫紋肌溶解癥診斷的注意事項(xiàng) 臨床懷疑橫紋肌溶解時(shí) 應(yīng)檢查血CK和血 尿肌紅蛋白及腎功能 CK超過正常峰值5倍以上有診斷價(jià)值 用藥過程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CK明顯增高時(shí) 要考慮橫紋肌溶解癥的可能 進(jìn)一步檢查血 尿肌紅蛋白 腎功能 電解質(zhì)等 并追查病因 肌紅蛋白的血漿半衰期短 敏感性不高 因此血肌紅蛋白陰性不能排除橫紋肌溶解 而陽性對該病有診斷價(jià)值 史艷莉 等 中國組織工程研究與臨床康復(fù) 2007 11 1123 橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷 急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿48小時(shí)或無尿24小時(shí)以上 經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)試驗(yàn)排除腎前性少尿 棕紅色或深褐色尿 尿中可出現(xiàn)蛋白 紅細(xì)胞 白細(xì)胞及管型 擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者 有下列情況之一 提示有腎臟問題 nephrologicalproblems 1 尿量14 3mmol L 3 血清肌酐 176 8 mol L 4 血尿酸 475 8 mol L 5 血鉀 6mmol L 6 血磷 2 6mmol L 7 血鈣 2mmol L SeverMS etal KidneyInt 2001 60 1114 橫紋肌溶解癥的治療 病因治療 針對導(dǎo)致橫紋肌溶解的原因進(jìn)行相應(yīng)的處理 長時(shí)間 大面積 嚴(yán)重?cái)D壓后解除壓力前 要考慮 評(píng)估 預(yù)防解壓后鉀離子等細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)突然 大量入血帶來的危險(xiǎn) 擠壓所致的解除擠壓高熱所致的給予降溫藥物所致的停用可疑藥物皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等 注意 橫紋肌溶解本身的治療 治療原則 及時(shí) 積極地補(bǔ)液 充分水化 維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 清除對機(jī)體有害的物質(zhì) 維持水電解質(zhì)酸堿平衡 必要時(shí)行血液濾過 血液透析等腎臟替代 器官支持治療 王麗暉 等 華北國防醫(yī)藥 2004 16 272SharmaN etal IntJClinPract 1999 53 476RussellTA NephrolNursJ 2000 27 567 補(bǔ)液治療 盡早 盡快補(bǔ)液是橫紋肌溶解癥最重要的治療 開始以等滲鹽水為主 容量不足的病人可以1L h的速度輸入 液體復(fù)蘇后給予一定量低滲葡萄糖鹽水 保持足夠的尿量 300mL h 同時(shí)可用適量碳酸氫鈉堿化尿液 促進(jìn)肌紅蛋白和代謝廢物從尿中排出 也可用少量甘露醇利尿并減輕受損肌肉的腫脹 LinksAltintepeL etal RenFail 2007 29 737MoellerJL etal SportsMedArthrosc 1995 3 274 糾正電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥 積極處理低鈣血癥 一般不需特殊處理 除非出現(xiàn)低鈣癥狀 SeverMS ActaClinBelgSuppl 2007 2 375BourkeE etal ClinLabMed 1993 13 157 拮抗鉀的毒性 葡萄糖酸鈣靜脈推注促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移 葡萄糖 胰島素促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)增加鉀的排泄 陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉口服 利尿