「化膿性腦膜炎病例分析（炎癥）」.doc

化膿性腦膜炎病例分析病例摘要：男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長(zhǎng)66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征(+)，巴氏征(-)化驗(yàn)：血Hb：112g/L, WBC：29.6109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，pelt：150109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760106/L,白細(xì)胞數(shù)：360106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。分析一、診斷及診斷依據(jù)：(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大) (二)診斷依據(jù) 1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)抬高小腿伸膝關(guān)節(jié)受阻或疼痛3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷：1.病毒性腦膜炎 腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常低于1000106/ L，糖及氯化物一般正?；蛏缘?，細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。 2.結(jié)核性腦膜炎 通常亞急性起病，腦神經(jīng)損害常見(jiàn)，腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高往往不如化膿性腦膜炎明顯，病原學(xué)檢查有助于進(jìn)一步鑒別。3.新型隱球菌性腦膜炎 通常隱匿起病，病程遷延，腦神經(jīng)尤其是視神經(jīng)受累常見(jiàn)， 腦脊液白細(xì)胞通常低于500106/L，以淋巴細(xì)胞為主，墨汁染色可見(jiàn)新型隱球菌，乳膠凝集試驗(yàn)可檢測(cè)出隱球菌抗原。4.Mollaret腦膜炎 三、進(jìn)一步檢查：1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 3.X線胸片 4.腦CT注意硬膜下積膿 四、治療原則：1.抗感染：合理選用抗生素 應(yīng)掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應(yīng)選用抗生素。a) 未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對(duì)腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定。b) 確定病原菌：應(yīng)根據(jù)病原菌選擇敏感的抗生素。i. 肺炎球菌：對(duì)青霉素敏感者可用大劑量青霉素，成人每天2000萬(wàn)2400萬(wàn)U，兒童每天40萬(wàn)U/kg，分次靜脈滴注。對(duì)青霉素耐藥者，可考慮用頭孢曲松，必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療。2周為一療程，通常開(kāi)始抗生素治療后2436小時(shí)內(nèi)復(fù)查腦脊液，以評(píng)價(jià)治療效果。ii. 腦膜炎球菌：首選青霉素，耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨芐青霉素或氯霉素聯(lián)用。對(duì)青霉素或-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者可用氯霉素。iii. 革蘭陰性桿菌：對(duì)銅綠假單胞菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3周2.糖皮質(zhì)激素 激素可以抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，穩(wěn)定血腦屏障。對(duì)病情較重且沒(méi)有明顯激素禁忌證的患者可考慮應(yīng)用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注，連用35天。 3.對(duì)癥治療： 降低顱內(nèi)壓，控制高熱等 顱壓高者可脫水降顱壓。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑。癲癇發(fā)作者給于抗癲癇藥物以終止發(fā)作。 病原治療與護(hù)理流行性腦脊髓膜炎首選青霉素、氯霉素。肺炎球菌腦膜炎首選青霉素，但劑量要大，療程要長(zhǎng)，至少2周，以免復(fù)發(fā)。流感桿菌腦膜炎首選氯霉素，氨芐青霉素。金黃色葡萄球菌腦膜炎首選萬(wàn)古霉素，苯甲異惡唑青霉素。其它革蘭氏陰性桿菌選用第三代頭孢菌素及半合成青霉素。還可選用磺胺藥物治療，但有20%患者耐藥，服用磺胺者應(yīng)同時(shí)服用碳酸氫鈉，多飲水，注意尿量。應(yīng)用青霉素者要做過(guò)敏試驗(yàn)。用氯霉素者注意毒性反應(yīng)，隔日查白細(xì)胞。對(duì)癥治療與護(hù)理a) 發(fā)熱頭痛可用物理降溫或服解熱止痛藥。b) 煩躁驚厥除加床擋適當(dāng)約束，可給鎮(zhèn)靜劑。c) 嘔吐可用止吐鎮(zhèn)靜劑。并發(fā)癥治療與護(hù)理a) 單純皰疹多發(fā)生于口唇周圍，保持局部清潔，如抓破涂1%龍膽紫，干裂者涂石臘油，化膿可用抗菌素油膏。b) 關(guān)節(jié)炎限制活動(dòng)，適當(dāng)抬高患肢，局部可熱敷，疼痛者可用解熱止痛劑，有變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎可用強(qiáng)的松。c) 硬膜下積液：多見(jiàn)于嬰兒，應(yīng)用抗菌素治療，如積液過(guò)多并有顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)刺激癥狀者，需做硬膜下穿刺放出積液，以減輕癥狀，便于腦膜炎恢復(fù)。對(duì)暴發(fā)性病例的護(hù)理應(yīng)專人護(hù)理，密切觀察病情，積極配合搶救，首先要保持患者呼吸道通暢，以免引起呼吸衰竭。皮膚有廣泛出血，血壓下降，面色蒼白出冷汗等按休克處理，在擴(kuò)容治療時(shí)，觀察輸液中有無(wú)呼吸困難，防止肺水腫及左心衰竭。在用血管活性藥時(shí)，注意維持適當(dāng)濃度及速度，并根據(jù)血壓情況調(diào)