靜脈麻醉發(fā)展史及進(jìn)展.ppt

靜脈麻醉歷史與發(fā)展 現(xiàn)代麻醉發(fā)展史 1772年英國(guó)化學(xué)家普得斯特發(fā)明笑氣 1844Wells深入嘗試N2O拔牙止痛 1846年Morton在麻省用乙醚麻醉表演成功 現(xiàn)代麻醉進(jìn)入中國(guó) 1847年 Russel公司的ForbesJM將乙醚帶到了中國(guó)1847年傳教士ParkerP醫(yī)師首次在中國(guó)完成了乙醚麻醉1848年報(bào)道了在中國(guó)施行了氯仿麻醉 1847年首次在中國(guó)原中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 現(xiàn)中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 應(yīng)用乙醚麻醉施行外科手術(shù) 吸入麻醉藥物發(fā)展 1847年Snow 乙醚吸入麻醉 第一本麻醉專著1847年發(fā)現(xiàn)氯仿有麻醉作用1856年將N2O裝入銅筒使用1868年氯仿麻醉機(jī)廣泛使用1926年發(fā)現(xiàn)乙烯1951年發(fā)現(xiàn)氯烷1965年異氟醚問世1968年七氟醚1990年地氟醚 丙泊酚 以獨(dú)特的藥學(xué)特性和優(yōu)異的麻醉質(zhì)量確立了其在靜脈麻醉中牢固的地位 靜脈麻醉藥發(fā)展史 現(xiàn)代麻醉在中國(guó)的發(fā)展 1920 1940局部浸潤(rùn) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯乙醚和氯仿嘗試應(yīng)用于全麻大手術(shù)硫噴妥鈉和環(huán)丙烷也被引進(jìn)嘗試和于臨床1940 1966蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)阻滯開始使用持續(xù)硬膜外腔阻滯乙醚罐 禁閉式呼入麻醉裝置90年代之前靜脈普魯卡因復(fù)合琥珀膽堿成為主流全麻方式1981年德爾格麻醉機(jī)和安 異 地 七氟醚引進(jìn)中國(guó)1994年異丙酚進(jìn)入中國(guó) 國(guó)外靜吸比例 英國(guó) 日間手術(shù)麻醉 英國(guó)臨床麻醉調(diào)查EurJAnaesthesiol2006誘導(dǎo)丙泊酚90 七氟烷5 維持異氟烷10 七氟烷12 丙泊酚76 鎮(zhèn)痛藥95 喉罩85 IVA 60 TIVA 35 2006 國(guó)外靜吸比例 德國(guó) 0 德國(guó) 2010 國(guó)外靜吸比例 美國(guó) 但是 在美國(guó) 靜脈麻醉比例 30 賓州大學(xué)LeeFleisher教授 靜脈麻醉被美國(guó)醫(yī)生嚴(yán)重忽略 這是個(gè)問題 它應(yīng)該被更廣泛的應(yīng)用 向左 向右 Prof SteveShafer使用TIVA的10個(gè)理由 病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來病人喜歡從TIVA中醒來 Prof SteveShaferStanfordUniversitySchoolofMedicineA AChiefEditor Thwaitesetal 1997 Erikssonetal 1996 Apfelbaumetal 1996 Fredmanetal 1995 Jellishetal 1994 Lebenbom Mansouretal 1993 Smithetal 1992 Wrigleyetal 1991 患者滿意度 TIVAvs吸入麻醉藥 丙泊酚 阿片類 七氟醚 阿片類 地氟醚 阿片類 誘導(dǎo) 維持 復(fù)蘇時(shí)間 觀察時(shí)間 患者滿意度 副反應(yīng) 丙泊酚 Propfol 其誕生具有里程碑式的意義 中長(zhǎng)鏈丙泊酚 MCT 升級(jí)的丙泊酚丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液 制劑特性升級(jí) 繼承丙泊酚優(yōu)點(diǎn) 起效快 蘇醒快麻醉效果好不良反應(yīng)少 顯著減低注射痛1 3減少高甘油三酯血癥4減輕肝臟負(fù)擔(dān)4 YamakageM etal AnaesthIntensiveCare 2005 33 3 351 355LarsenB etal DerAnaesthesist2001 50 11 842 845R hmKD etal AINS2003 38 10 643 647TheilenHJ etal AnesthAnalg2002 95 4 923 929 RohmKD etal AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther 2003Oct 38 10 643 7 丙泊酚MCT LCT嚴(yán)重注射痛的發(fā)生率更低 無痛輕度中度重度 靶控輸注中 TCI 丙泊酚LCT MCT疼痛發(fā)生率顯著低于丙泊酚LCT 20151050 丙泊酚LCT P 0 05 未發(fā)生疼痛患者例數(shù) 11 25 丙泊酚LCT MCT 3 25 SuzukiH MiyazakiH AndohT etal ActaAnaesthesiolScand 2006 50 5 568 71 結(jié)論 靶控輸注中 TCI 丙泊酚LCT MCT疼痛發(fā)生率和疼痛程度顯著低于丙泊酚LCT 7 14歲兒童誘導(dǎo)麻醉丙泊酚LCT MCT的疼痛少于丙泊酚LCT P 0 05 10 25 403020100 疼痛的發(fā)生率 丙泊酚LCT MCT 丙泊酚LCT LarsenR etal Anaesthesist 2001Sep 50 9 676 8 瑞芬太尼 Remifentnil 麻醉結(jié)束時(shí)沒有關(guān)閉流量控制閥不匹配的面罩回路的氧氣沖洗揮發(fā)罐內(nèi)加藥氣管導(dǎo)管無套囊 如兒科 兒科回路二氧化碳和麻醉氣體旁路采樣分析 開放 緊閉回路醫(yī)院排放系統(tǒng)的阻塞醫(yī)院真空處理系統(tǒng)的調(diào)節(jié)不當(dāng)泄漏檢查高壓系統(tǒng)低壓系統(tǒng)鈉石灰罐的安裝氧氣環(huán)路體外循環(huán)回路 關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 2007 11 12 關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見 中指出 吸入麻醉劑泄露于大氣中是不可避免的 手術(shù)室泄露污染的原因 麻醉技術(shù) 麻醉機(jī)的輸送和清除系統(tǒng) 長(zhǎng)期接觸麻醉廢氣可致慢性氟化物中毒 長(zhǎng)期接觸麻醉廢氣可在機(jī)體組織內(nèi)逐漸蓄積而產(chǎn)生慢性氟化物中毒和遺傳的影響 致突變性致癌性對(duì)生育能力的影響白細(xì)胞減少 1 關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 2007 11 12 2 FinkBR ShepardTH etal Nature 1967Apr8 214 5084 146 8 3 VieiraE Cleaton JonesP etal AnesthAnalg 1980Mar 59 3 175 7 4 LucchiniR BelottiL etal MedLav 1997Sep Oct 88 5 396 405 5 李映蘭 高危科室護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)存在問題及對(duì)策 ChinJNosocomiolVol 13No 22003 麻醉廢氣主要指安氟醚 異氟醚等 可從面罩活瓣 螺紋管等處泄露污染手術(shù)室空氣 藥物輸注系統(tǒng)的進(jìn)步推動(dòng)了靜脈麻醉的發(fā)展TCI的出現(xiàn)使TIVA成為可能 靜脈麻醉技術(shù)發(fā)展史 目前TCI已成功應(yīng)用于臨床麻醉的各個(gè)領(lǐng)域 具有迅速達(dá)到目標(biāo)濃度 使用方便 麻醉深度可調(diào)控等優(yōu)勢(shì) 異丙酚 瑞芬太尼 肌松藥等都適用于TCI技術(shù) 靶控輸注 targetcontrolledinfusion TCI 靶控輸注 TCI 是指在輸注靜脈麻醉藥時(shí) 以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ) 通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位 血漿或效應(yīng)室 的藥物濃度來控制或維持適當(dāng)麻醉深度 以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法 開環(huán)控制系統(tǒng) 影響TCI系統(tǒng)性能的因素 系統(tǒng)硬件 即輸液泵的準(zhǔn)確性 系統(tǒng)軟件 即藥代動(dòng)力學(xué)模型數(shù)學(xué)化的精度 與多次靜脈注入相比 TCI技術(shù)更容易保持穩(wěn)定的麻醉深度且少有循環(huán)波動(dòng)和意外清醒 利用TCI技術(shù)給予阿片類藥物較人工注射不易導(dǎo)致肌肉僵直 低血壓及心動(dòng)過緩 停藥后病人自主呼吸能較快恢復(fù)與單次大劑量注入相比 TCI輸注誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng) 但藥物用量低 麻醉深度更穩(wěn)定 與其他給藥技術(shù)的比較 控制器 閉環(huán)控制麻醉 closedloopcontrolanesthesia CLAN CLAN實(shí)現(xiàn)了對(duì)麻醉效應(yīng)的直接控制CLAN是通過前一指令執(zhí)行后的效果反饋調(diào)控麻醉藥輸注泵的輸注速率 從而調(diào)節(jié)麻醉深度的給藥技術(shù)和方法 控制參數(shù) 用來量度相關(guān)的藥物效應(yīng)參數(shù)的設(shè)定點(diǎn) 選定參數(shù)的目標(biāo)值 預(yù)先設(shè)定 控制器 它發(fā)出指令控制執(zhí)行器 輸注泵 的執(zhí)行 并接受來自患者的控制參數(shù)的反饋信息執(zhí)行器 藥物輸注泵 完整的閉環(huán)控制系統(tǒng)組分 理想的控制參數(shù)條件 方便 靈敏 準(zhǔn)確 控制參數(shù)的選定 控制參數(shù)的選定與挑戰(zhàn) 目前麻醉閉環(huán)控制的研究主要是鎮(zhèn)靜和抑制對(duì)傷害性刺激的反應(yīng) 由于沒能找到綜合反映這兩個(gè)組分的指標(biāo) 所以目前麻醉的閉環(huán)研究集中在閉環(huán)控制鎮(zhèn)靜方面 而抑制傷害性刺激則由其他人工