心血管系統(tǒng)藥理討論題精品課件.ppt

心血管系統(tǒng)藥理討論課 1 患者懷孕晚期發(fā)現高血壓 產后3個月開始吃藥 吃過硝苯地平緩釋片 卡托普利片 現在在吃波依定非洛地平緩釋片 可血壓還是在130 100左右 在晚上8點和早上7點測量 而且還伴隨著著重 眼脹等 收縮壓吃藥能控制在120左右 但舒張壓很難控制 化驗 檢查結果 做過心電圖 心臟CT 腎B超 腎CT 未見明顯異常 血管緊張素 值比正常值高很多 請問血管緊張素 值比正常值高說明什么 這樣的情況要吃什么藥控制才好 討論1 2 血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI 部分阻斷AT 的形成 對上述心臟血管疾病產生了顯著的治療效應 但小部分的病人因干咳不能耐受 從而促使研制出完全阻斷AT 效應的AT 受體拮抗劑 特別是替米沙坦 真正維持24小時 服用一個月達到穩(wěn)定的血濃度 即使突然停藥也不會出現反彈 目前可用替米沙坦 氯沙等 纈沙坦等沙坦類降壓 這個藥起效緩慢 但藥效穩(wěn)定 副作用小 3 討論2 汪某 男 50歲 患冠心病已有兩年多了 雖然通過藥物治療和生活調理 病情控制得比較穩(wěn)定 但偶爾還會發(fā)生心絞痛 前不久 他因腹瀉腹痛去醫(yī)院就醫(yī) 醫(yī)生給他開了黃連素等藥 回家后 好心的鄰居告訴他說 再加服些顛茄片或阿托品 不僅止瀉來得快而且還有很好的止痛作用 說來也巧 翻翻家庭藥箱恰巧有阿托品 于是他便取了1片與黃連素等藥物一起服用 誰知 服藥后不久 便突然感到心前區(qū)不適疼痛 并伴有憋悶和窒息的感覺 他預感可能是心絞痛發(fā)作 便立即取隨身攜帶的硝酸甘油片含服 數分鐘后上述癥狀得到了緩解 請解釋該現象 4 首先 阿托品可迅速解除迷走神經的張力 使得交感神經作用突然占優(yōu)勢 這樣便可引起冠狀動脈 受體突然興奮 其對粥樣硬化的冠狀動脈影響更加明顯 結果便可造成冠狀動脈痙攣而發(fā)生心絞痛 其次 阿托品可增加心肌耗氧量 因心率加快縮短了心室舒張期 縮短冠狀動脈供血期 這樣便可加重心肌需血與缺血之間的平衡失調 最終導致心絞痛發(fā)作 由此可見 冠心病患者應當慎用阿托品 在一般情況下應盡量避免使用 必要時最好選用對心臟功能 心率和冠脈支配神經影響小的顛茄片 普魯本辛 東莨菪堿等阿托品的衍生劑和合成劑 倘若一旦因使用阿托品而誘發(fā)心絞痛 應立即服用硝酸甘油或速效救心丸以緩解心絞痛 并同時服用硝苯吡啶 心得安等阻滯劑以減慢心率 防止再次誘發(fā)心絞痛 此外 患者還必須牢記 在以后的生活中避免使用阿托品 5 討論3 張某 男 62歲 高血壓史3年 血壓一般在170 160 110 100mmHg 心率在64 70次 分 近半年多次在勞累時心前區(qū)疼痛 每次持續(xù)3 5分鐘緩解 近4天在某醫(yī)院給服硝苯地平20mg 3次 日 3天來每天測血壓2 3次 血壓下降至140 90mmHg左右 心率74 86次 分 但每次服藥1 2小時后均出現胸骨后鈍痛 持續(xù)20 30分鐘 于2007年8月11日來我院就診 查體 血壓146 88mmHg 心率84次 分 肺 隨留院觀察 翌日上午9時按原藥量與服法給藥 結果服藥前測血壓164 106mmHg 心率66次 分 ECG示正常竇性心律 左室高電壓 服藥后1 5小時胸骨后疼痛發(fā)作 測血壓144 88mmHg 心率88次 分 作ECG與服藥前比 STv4下移0 25mv STv5下移0 2mv 服藥后2 5小時癥狀完全消失 測血壓 心率 復查ECG 均與服藥前相似 請分析該患者出現胸痛的原因 6 討論4 黃某 女 55歲 陣發(fā)性胸悶痛5年 伴失眠 心悸 勞累后及生氣時誘發(fā) 部位不固定 為絲絲拉拉針刺樣 伴后背部持續(xù)性隱痛 按摩后或嘆氣后可減輕 多次心電圖多導 T波倒置或低平 ST段下移0 05mV 無動態(tài)改變 平板運動 Bruce4級 未服 阻滯劑 血壓有時偏高 否認糖尿病史及吸煙史 有頸椎病史 已閉經2年 就診查體 BP140 90mmHg HR88次 分 心電圖示 非特異性的ST T改變 無動態(tài)改變 血LDL C3 4mmol L TG1 9mmol L HDL C1 4mmol L TC6 1mmol L 血Glu5 6mmol L 血ALT CK Cr及T3 T4Tsh均正常 血黏度增高 初步診斷治療冠心病 心肌缺血 高血壓 高血脂 初步治療 心痛定10mg 3次 日 消心痛10mg 3次 日 阿司匹林50mg 1次 日 阿托伐他汀10mg 每晚睡前1次 倍他樂克25mg 2次 日 間斷靜滴 活血化瘀中藥 常覺頭痛 下肢踝部水腫 胸悶痛間斷頻發(fā) 請評價該治療方案 7 討論5 田某 男 45歲 發(fā)現高血壓病5年 最高血壓180 120mmHg 就診時正在服用復方降壓片 硝苯地平 心痛定 阿替洛爾 氨酰心安 血壓忽高忽低 在160 150 100 90mmHg范圍內 心臟超聲示左心室肥厚 空腹血糖增高 6 7mmol L 尿蛋白 吸煙20年 30支 日 大量飲酒 診斷高血壓3級 極高危 請對該治療方案作出評價 8 此方案用藥不確切 應該調整治療藥物采用阿司匹林 替米沙坦 美卡素 氫氯噻嗪 雙氫克尿噻 硝苯地平緩釋片同時配合低鹽 低糖和低脂飲食 減輕體重以及加強運動 改善生活方式等 9 案例分析與點評 1 該患者為心血管病極高危者 故應該針對性應用證據較多且耐受性較好的替米沙坦 它既屬長效的血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 類藥物 療效可維持24小時 又可減輕左心室肥厚 保護心 腎功能和減少蛋白尿 代謝藥物經腎臟排泄比例1 2 還可以在一定程度上改善血糖 血脂代謝等 10 案例分析與點評 1 該患者為心血管病極高危者 故應該針對性應用證據較多且耐受性較好的替米沙坦 它既屬長效的血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 類藥物 療效可維持24小時 又可減輕左心室肥厚 保護心 腎功能和減少蛋白尿 代謝藥物經腎臟排泄比例1 2 還可以在一定程度上改善血糖 血脂代謝等 11 案例分析與點評2加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同替米沙坦的降壓作用 小劑量氫氯噻嗪對血糖和血脂的影響很小 但是 硝苯地平與利尿劑合用不作常規(guī)推薦 其效果不如血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI ARB與利尿劑合用 前者合用后往往更加激活交感神經和 或 腎素 血管緊張素 醛固酮 RAAS 系統(tǒng) 而后者合用后往往優(yōu)勢互補 且使神經內分泌趨于平衡 12 案例分析與點評 3因該患者血壓難控制 故較積極地合用了硝苯地平緩釋片 三聯(lián)用藥 然而醫(yī)生需注意 國際上固定劑量的復方降壓藥物絕大多數為兩藥配伍 而國內的老復方降壓制劑絕大多數是4藥以上 并且品種老化 多是現在 已不推薦的老藥 因此 一般情況下 我們需要根據個性化特點合理配伍出新的 13 案例分析與點評 4另外 各種國內外臨床指南早已反復強調 一般不用短效硝苯地平來控制血壓 因為它對心血管高?；颊叩拈L期預后反而有害 阿替洛爾雖然比安慰劑能夠有效降低血壓及相應的心血管事件 但比其他 阻滯劑和 或 ACEI ARB的療效較差 故可以參考英國高血壓協(xié)會2006年指南所指出的 除非必須 建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物 阿替洛爾的不良反應 與其他 阻滯藥類似 可引起心動過緩 房室傳導阻滯和心力衰竭 也可誘發(fā)和加重支氣管哮喘 頭痛 頭昏 多夢等中樞神經系統(tǒng)不良反應相對較少 對血糖和外周血流的影響也較小 偶可見皮疹及干眼癥 14 1 在心肌梗死病人中 阿替洛爾的作用最常見為低血壓和心動過緩 其他反應可有頭暈 四肢冰冷 疲勞 乏力 腸胃不適 精神抑郁 脫發(fā) 血小板減少癥 牛皮癬樣皮膚反應 牛皮癬惡化 皮疹及干眼等 罕見引起敏感病人的心臟傳導阻滯 2 絕對禁忌 1 度心臟傳導阻滯 2 心源性休克者 3 病竇綜合癥及嚴重竇性心動過緩 3 孕婦及哺乳期婦女用藥 阿替洛爾可通過胎盤屏障并出現在臍帶血液中 缺乏頭3個月使用本藥的研究 不除外胎兒受損的可能 妊娠婦女較長時間服用本藥 與胎兒宮內生長遲緩有關 阿替洛爾在乳汁中有明顯的聚集作用 哺乳期婦女服用時應謹慎小心 4 兒童用藥 用于兒童應從小劑量開始0 25 0 5mg kg 每日二次 注意監(jiān)測心率 血壓 5 老年患者用藥 所需劑量可以減少 尤其是腎功能衰退的患者 15 幾點啟示 16 在準確診斷 充分評估病情及其危險性的基礎上 應該掌握候選藥物的循證醫(yī)學證據 藥代學 藥效學以及療效與安全性的特點 常常需要2種或 2種的類似藥物合用 配伍原則為療效疊加 協(xié)同 互補 不良反應互相抵消 防治結合 全面達標 少花錢多辦事 提高效價比 少擔風險多獲效益 取得理想的效險比 客觀評價與判定患者的高 中 低危險性 治療強度務必與病情程度相匹配 避免 忽左忽右 的錯誤 避免對低危者的治療過度 或者對高危者的用藥不足的不規(guī)范醫(yī)療行為 了解所選藥品的循證醫(yī)學證據 按最新的臨床指南選藥 在有條件的情況下 可以選用比老配方療效更好的有肯定證據的新藥 但不排除合用有證據的老藥 新老搭配 互動防治 17 個性化用藥 針對性應強 如高血壓左心室肥厚 合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性 選用有多項適應證的ACEI ARB類藥物 不僅降血壓