醫(yī)師收受藥品回扣法律研究

醫(yī)師收受藥品回扣法律研究 醫(yī)師收受藥品回扣法律研究 【摘要】現(xiàn)在醫(yī)藥領(lǐng)域里，回扣泛濫成災(zāi)，有著深刻的社會(huì)原因。醫(yī)生收取回扣刑事上能否定罪，醫(yī)生處方行為的性質(zhì)定性以及受賄罪還是商業(yè)賄賂罪的定位在學(xué)界存在很大的爭議。完善相關(guān)的法律制度。明確對(duì)醫(yī)療回扣的刑事民事行政責(zé)任的認(rèn)定。尋求更好的法律救濟(jì)，需要完善刑法立法，確定醫(yī)生收取回扣刑法上的定罪量刑。建立醫(yī)療服務(wù)合同，加強(qiáng)行政監(jiān)管，國家宏觀調(diào)控的引導(dǎo)下結(jié)合市場經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)，保護(hù)患者合法利益，治理醫(yī)療腐敗，解決醫(yī)療回扣問題勢在必行?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療回扣；商業(yè)賄賂罪；責(zé)任【 中圖分類號(hào)】 d924 33【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 a【文章編號(hào)】 1007 9297(2007)03 0208 09study on medical kickback nie yu law school ofzhejiang unwenky,hangzhou,310028【 abstract】 in current medical world，medical l ickbacks， due to the profound social causes， have a deep and widepenetration it has long been a controversial issue that whether doctors received kickbacks can be convicted crime andwhat is tlle qualitative nature of the crime we need to improve the relevant legal system clear the civil and administrativeresponsibility of the medical kickbacks to seek better legal relief,it is necessary to improve criminal legislation to definethe criminal conviction and sentencing of doctors receiving kickbacks in order to protect the legitimate interests of pa tients and deal with medical corruption， establishing medical services contract， strengthening administrative supervision， an d combining market under the guidance of the state s macroeconomic control are imperative【 key words】 medical kickback； commereial bribery crime； responsibility 一、背景介紹回扣 (或手續(xù)費(fèi) )， 是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中經(jīng)常使用的商業(yè)促銷手段，通常有明扣與暗扣之分。刑法中所說的回扣就是暗扣，經(jīng)營者銷售商品時(shí)在帳外暗中以現(xiàn)金、實(shí)物或者其他方式退給對(duì)方單位或者個(gè)人的一定比例的商品價(jià)款。醫(yī)療回扣則是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在日常管理或醫(yī)療活動(dòng)中，接受醫(yī)療器械、設(shè)備、藥品、衛(wèi)生耗材或其他醫(yī)療服務(wù)需要的產(chǎn)品的生產(chǎn)、經(jīng)營者 (企業(yè)或個(gè)人 1以各種名義提供的帳面以外任何形式的不正當(dāng)利益 f有學(xué)者認(rèn)為不包括非物質(zhì)利益 1。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公共事業(yè)的民營化以及贏利的驅(qū)動(dòng)，病人的知情權(quán)不被尊重，醫(yī)生缺少法律意識(shí)，加之醫(yī)院管理混亂，醫(yī)生利 用處方權(quán)收取回扣 作者簡介 聶瑜 (1986一 )，女，浙江臺(tái)州人，浙江大學(xué)法學(xué)院 04 級(jí)本科生； tele mail： nnnyysina eom 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 3 期 )的現(xiàn)象越來越普遍，而且數(shù)額驚人。從而引發(fā)了藥價(jià)虛高、百姓看不起病等社會(huì)矛盾。同時(shí)給我國市場經(jīng)濟(jì)體制的運(yùn)行帶來了諸多負(fù)面影響：回扣成了市場上通行的潛規(guī)則，從而增加了醫(yī)療企業(yè)運(yùn)行的隱性成本，影響了我國經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展；加劇了社會(huì)腐敗現(xiàn)象的泛濫，破壞了誠實(shí)信用的信條，踐踏了公開、公平、公正的市場運(yùn)行準(zhǔn)則，同時(shí) 也對(duì)政府執(zhí)政能力提出了新的挑戰(zhàn)；給我國的社會(huì)保障體系造成了沖擊，無形中提高了醫(yī)療費(fèi)用的成本，增加了患者的負(fù)擔(dān)。 ?對(duì)此， 通過完善法律來規(guī)范醫(yī)患雙方的行為，理順醫(yī)療服務(wù)中的不合理規(guī)則，加大深化衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，保護(hù)患者合法利益，解決醫(yī)療回扣問題勢在必行。二、醫(yī)生收取回扣行為的成因分析現(xiàn)在醫(yī)藥領(lǐng)域里回扣問題之所以如此嚴(yán)重，是有著深刻的社會(huì)經(jīng)濟(jì)的原因。運(yùn)用法經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法，可以歸納為以下幾方面：第一。醫(yī)藥行業(yè)的特殊性是為醫(yī)藥回扣泛濫創(chuàng)造了有利環(huán)境。醫(yī)藥行業(yè)的特殊性在于醫(yī)患雙方信息的不對(duì) 稱性。在診療過程中，病人對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏使得其在治療各個(gè)環(huán)節(jié)都只能聽從于醫(yī)生。因此，用什么藥、用多少藥完全取決于醫(yī)生的處方，醫(yī)生完全可以選擇價(jià)格高、回扣多的藥品。而且在現(xiàn)實(shí)中。物價(jià)部門對(duì)于藥品價(jià)格審核不夠，使得藥商往往把價(jià)格定得脫離了成本。另外，病人對(duì)于醫(yī)生的信任，相對(duì)于生命安危病人大都不去計(jì)較藥品價(jià)格。第二，在制度層面上，由于歷史、國情等原因，我國長期以來，施行 “ 醫(yī)藥不分家 ” 的模式。 “ 以藥養(yǎng)醫(yī) ” 是導(dǎo)致醫(yī)藥回扣的誘因之一。我國正處于社會(huì)主義建設(shè)的新時(shí)期，在這一階段，社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，新舊體制交替，新的經(jīng)濟(jì) 體制、政治體制、司法體制跟不上社會(huì)形式的迅速發(fā)展。上層建筑相對(duì)于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)而言顯得有些滯后。這為醫(yī)療回扣的滋生和擴(kuò)大留下了一定的空間。為某些投機(jī)分子提供了可乘之機(jī)。體制的缺失制約了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。腐蝕了良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序，滋生了各種各樣的不良風(fēng)氣，回扣已成為已是藥廠銷售和競爭的一種潛規(guī)則。被醫(yī)療市場所普遍認(rèn)可。有關(guān)部門和某些地方政府為招商引資。發(fā)展經(jīng)濟(jì)，采取了 “ 抓大放小 ” 的政策，即一切為經(jīng)濟(jì)服務(wù)，政府的紅頭文件無意中對(duì)回扣進(jìn)行了認(rèn)可。如現(xiàn)實(shí)的案例，執(zhí)法機(jī)關(guān)在查處縣 8 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受醫(yī)藥公司回扣案件發(fā)現(xiàn)涉案金額達(dá)幾 百萬。但當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)以 “ 要考慮大局 ” 為由責(zé)令執(zhí)法機(jī)關(guān)不得查處 in，此類政策性的缺失，錯(cuò)誤的政策保護(hù)。造成回 209 扣泛濫，很大程度上危害了整個(gè)市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境。第三，我國醫(yī)療回扣的最根本原因是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)效益，而不是實(shí)物效益。實(shí)物效益與市場體制下注重貨幣收益的經(jīng)濟(jì)效益是相對(duì)立的。經(jīng)濟(jì)效益面向市場的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)普遍追逐的，強(qiáng)調(diào)的是以最少的投入獲取最大的貨幣收益。實(shí)物效益是類似社保醫(yī)保的國家直接掌控領(lǐng)域所追求，強(qiáng)調(diào)的是最大的物力勞務(wù)產(chǎn)出量。由于藥廠、醫(yī)療器械設(shè)備廠、醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員普遍追求經(jīng)濟(jì)效益 (貨幣收益 )，致使藥價(jià)過高，器械設(shè)備昂貴，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員多收費(fèi)、亂收費(fèi)、高收費(fèi)、多檢查，亂檢查、巧立名目現(xiàn)象非常嚴(yán)重。在現(xiàn)行的市場取向醫(yī)藥體制下，造成了藥品價(jià)格虛高，為成本之?dāng)?shù)倍甚至十?dāng)?shù)倍，國家、社會(huì)、民眾在沉重醫(yī)藥負(fù)擔(dān)方面付出的龐大支出，藥廠尤其是中間相關(guān)環(huán)節(jié)獲得貨幣巨大收益值。第四，從供需角度分析，一方面大量民眾因缺醫(yī)少藥得不到好的救治。醫(yī)療服務(wù)和保障需求大于供給。另一方面因體制矛盾大量藥廠的生產(chǎn)能力卻遠(yuǎn)未發(fā)揮、白白閑置。大量存在著藥廠、醫(yī)療器械設(shè)備廠及醫(yī)院的人力、設(shè)備大量閑置或時(shí)閑時(shí)忙，服務(wù)產(chǎn)出潛能遠(yuǎn)不能很好發(fā)揮 的狀況，實(shí)物產(chǎn)出效益低下。市場經(jīng)濟(jì)的盲目導(dǎo)向又使得大量同類型藥廠重復(fù)建設(shè)，相同療效的藥品品種眾多，便宜藥換個(gè)新名再推銷，資源得不到有效配置。第五，在意識(shí)形態(tài)上，市場經(jīng)濟(jì)的功利思想使醫(yī)生產(chǎn)生了不平衡心理。在我國，醫(yī)生雖然社會(huì)地位高，但收入相對(duì)來說比較少；這就自然而然使得醫(yī)生在與他人比較后產(chǎn)生心理上的落差。從現(xiàn)實(shí)情況看。醫(yī)生來自于醫(yī)院收入的絕對(duì)水平并不高。相對(duì)于他們從事工作的高技術(shù)性和高風(fēng)險(xiǎn)性，其收入與勞動(dòng)往往顯得不成比例。在 “ 正常 ” 途徑得不到補(bǔ)償?shù)那闆r下，醫(yī)生就會(huì)通過其他途徑獲取收入，這成為導(dǎo)致 “ 賄賂 ” 出現(xiàn)的 社會(huì)原因。在醫(yī)療價(jià)值低于實(shí)際的勞動(dòng)力價(jià)值時(shí)，就可能發(fā)生通過回扣來得到經(jīng)濟(jì)上彌補(bǔ)的情況。第六，從收益與機(jī)會(huì)成本比較考慮，我國現(xiàn)階段的法律制度，對(duì)醫(yī)生的回扣行為只能通過行政手段予以處罰，而處罰的力度最重也只是吊銷醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，處罰較輕更使得醫(yī)生有恃無恐。正是由于懲罰性缺失，回扣的機(jī)會(huì)成本比較低，對(duì)違法的威懾性不足，導(dǎo)致了醫(yī)療回扣愈演愈烈。三、對(duì)醫(yī)療回扣刑事定罪分析 2005年 5 月，美國加州的醫(yī)療診斷設(shè)備企業(yè)被美國司法機(jī)關(guān)以違反美國商業(yè)賄賂罪為由處以 479 21u 萬美元巨額罰款。該公司在中國天津的子公司德普診 斷產(chǎn)品有限公司從 1991年到 2002年期間向中國國有醫(yī)院的院長醫(yī)生行賄 162 3 萬美元，用來換取這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買dpe 公司的產(chǎn)品。對(duì)于醫(yī)療回扣 ?法律法規(guī)界限不明。我國刑法規(guī)定的受賄罪、行賄罪、介紹賄賂罪與商業(yè)賄賂罪的主體差異很大，客觀要素同樣存在很大不同。根據(jù)現(xiàn)行刑法受賄罪分普通受賄罪和商業(yè)受賄罪兩種?，F(xiàn)在法學(xué)界已經(jīng)形成兩種相反的觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)生作為國家公益活動(dòng)的主要實(shí)現(xiàn)者，屬國有事業(yè)單位從事公務(wù)的人員，在執(zhí)業(yè)過程中，為替藥品經(jīng)銷商促銷藥品，利用手中處方權(quán)開列藥品從中收受回扣臨床醫(yī)生的處方行為對(duì) 國有單位的藥品采購、銷售和民事責(zé)任承擔(dān)有直接的影響，從而屬于 “ 從事公務(wù) ” ，是醫(yī)院公務(wù)活動(dòng)的延伸。處方權(quán)即是醫(yī)院藥品管理權(quán)的延伸，具有管理性的特征，這既是醫(yī)生的職業(yè)要求也是其職務(wù)行為，醫(yī)生利用處方權(quán)收受藥商的回扣其行為破壞了人民醫(yī)療保障制和藥品市場秩序綜合民意社情和對(duì)公務(wù)活動(dòng)及職務(wù)便利的擴(kuò)大理解應(yīng)該對(duì)臨床醫(yī)生收取回的行為認(rèn)定構(gòu)成受賄罪。閣另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)生的處方權(quán)是一種私權(quán)。開處方收回扣不屬于從事公務(wù)的行為，不能按照犯罪處理。 3對(duì)于這兩種觀點(diǎn)，正如英國著名大法官丹寧所言： “ 即使出現(xiàn)混亂。法律必須 執(zhí)行 ” ，法律固然永遠(yuǎn)滯后于社會(huì)的發(fā)展，但如果因?yàn)榉刹荒芙鉀Q現(xiàn)實(shí)問題。就非經(jīng)法定程序而擅自擴(kuò)大對(duì)法律原有規(guī)定的解釋和適用，以適應(yīng) “ 打擊犯罪的需要 ” ，那么法律制訂的意義就不復(fù)存在，法治的根基也將被顛覆，有法必依也只能是一句空話。所以在界定醫(yī)療回扣的罪名時(shí)要根據(jù)條文的立法目的保護(hù)受侵害的客體來加以解釋。 (一 )醫(yī)生收取回扣能否歸入普通受賄罪 ?1臨床醫(yī)生是否構(gòu)成普通受賄罪，關(guān)鍵在于其是否為國家工作人員。國家工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財(cái)物，或者非法收受他人財(cái)物，為他人謀取利益的行為，是國家公務(wù)員的職務(wù)犯罪， 屬普通受賄罪。根據(jù)刑法第 93 條規(guī)定：本法所稱國家工作人員。是指國家機(jī)關(guān)中從事公務(wù)的人員。國有公司、企業(yè)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體中從事公務(wù)的人員和國家機(jī)關(guān)、國有公司、企業(yè)、事業(yè)單位委派到非國有公司、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體從事公務(wù)的人員，以及其他依照法律從法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 3 期 )事公務(wù)的人員。以國家工作人員論。司法實(shí)踐中，對(duì)從事公務(wù)活動(dòng)的認(rèn)定一般主張是指經(jīng)營、管理公共事務(wù)，且行使一定職權(quán)、履行一定職務(wù)的活動(dòng)。嗍 此可見，普通臨床醫(yī)生能否成為受賄罪的主體，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生的身份算不算國家工作人員。 刑法意義上的公務(wù)應(yīng)當(dāng)是指國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位、人民團(tuán)體中從事組織、領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和履行經(jīng)濟(jì)職能等具有社會(huì)管理性質(zhì)的活動(dòng)。因此，從這個(gè)方面說，臨床醫(yī)生不算國家工作人員。一般認(rèn)為，普通賄賂犯罪危害性在于其侵犯了國家公務(wù)人員的不可收買性及其職務(wù)的廉潔性。由于普通的臨床醫(yī)生并不行使國家權(quán)力且醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種平等主體之間的服務(wù)關(guān)系因此醫(yī)生利用其業(yè)務(wù)上的便利牟取非法利益的行為與國家職務(wù)的廉潔性無涉。在醫(yī)生利用處方權(quán)收取回扣之事件中。收取回扣的醫(yī)生從事的是利用自己的專業(yè)知識(shí)為病人提供診療服務(wù)，是憑自己的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)提 供社會(huì)服務(wù)的人員，由于醫(yī)生不屬于國家工作人員，因此不符合受賄罪主體要件，自然不成立受賄罪。 2對(duì)處方行為的性質(zhì)認(rèn)定：醫(yī)生與患者在醫(yī)療過程中形成的是一個(gè)平等的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；醫(yī)生的處方行為也只是診療活動(dòng)的一個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)組成部分醫(yī)療行為本身不是醫(yī)院的管理活動(dòng)。醫(yī)生并未參與藥品的管理。臨床醫(yī)生開具處方是利用自己的專業(yè)知識(shí)為病人服務(wù)的行為，處方行為只是一項(xiàng)公共服務(wù)活動(dòng)，不具有管理性和職權(quán)性，自然也不能認(rèn)為醫(yī)生處方行為行使的是國家公權(quán)力的公務(wù)活動(dòng)。從現(xiàn)行的立法狀況來看，將醫(yī)生利用處方權(quán)收受回扣的行為視為受賄行為違背了 罪刑法定的原則。處方權(quán)不是一種職權(quán)。它只是醫(yī)務(wù)人員從事業(yè)務(wù)活動(dòng)的一種資格。并非法律上的權(quán)利。而且處方權(quán)是通過技術(shù)勞動(dòng)、技術(shù)工作來實(shí)現(xiàn)的，與國家法律賦予的那種公共權(quán)力是不一樣的。因此處方行為不是對(duì)藥品的管理，也不是“ 受委托從事公務(wù) ” ，它并不屬于公務(wù)活動(dòng)范疇。是利用了替病人診斷用藥的職業(yè)上的便利而非利用職務(wù)上的便利當(dāng)然其收受回扣的行為不構(gòu)成受賄罪。 (二 )醫(yī)生收取回扣能否歸入商業(yè)賄賂罪 ?商業(yè)賄賂是指以獲得商業(yè)交易機(jī)會(huì)為目的，在交易之外以回扣、促銷費(fèi)、宣傳費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、報(bào)銷各種花費(fèi)、提供境內(nèi)外旅游等各種名義。直接或 間接給付或收受現(xiàn)金、實(shí)物和其他利益的一種不正當(dāng)競爭行為。在市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制較為成熟的國家，有著較為法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第14 卷 (第 3 期 )有效的規(guī)制商業(yè)賄賂行為的法律機(jī)制，而且一直把商業(yè)賄賂作為市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中重點(diǎn)規(guī)制的對(duì)象。以維護(hù)市場經(jīng)濟(jì)在公平公正的環(huán)境中有序運(yùn)行。目前我國對(duì)商業(yè)賄賂的立法主要體現(xiàn)在非刑事法律和刑事法律兩方面。刑事法律主要包括兩高的司法解釋，非刑事法律主要包括反不正當(dāng)競爭法和關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定。但是，這些法律法規(guī)對(duì)商業(yè)賄賂犯罪的主體卻語焉不詳，缺統(tǒng)一、明晰的規(guī)定。 1993 年頒行的反不正當(dāng)競爭法第八條是禁止商業(yè)賄賂行為的條款，將行賄主體明確為經(jīng)營者。受賄主體為地方單位或個(gè)人。而 1996 年國家工商總局出臺(tái)的關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定中卻將商業(yè)賄賂界定為 “ 經(jīng)營者的行賄行為 ” ，縮小了商業(yè)賄賂對(duì)象的范圍。且反不正當(dāng)競爭法規(guī)定：在賬外暗中給予對(duì)方單位或個(gè)人回扣的，以受賄論處。在司法實(shí)踐中的定罪量刑，必須罪行法定，而刑法卻無明確依據(jù)。刑法中規(guī)定的受賄罪，其主體是國家工作人員，醫(yī)務(wù)人員因不執(zhí)掌公權(quán)力而無法入罪：而醫(yī)務(wù)人員又因大多數(shù)服務(wù)于公立醫(yī)院，也不是公司、企業(yè)的 工作人員。 2006 年 6 月 29 日通過的刑法修正案 f 六 )將商業(yè)賄賂犯罪的主體擴(kuò)大到公司、企業(yè)以外的其他單位的工作人員。 “ 公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員在經(jīng)濟(jì)往來中。利用職務(wù)上的便利，違反國家規(guī)定，收受各種名義的回扣、手續(xù)費(fèi)，歸個(gè)人所有的，數(shù)額較大的，處 5 年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大的，處 5 年以上有期徒刑，可以并處沒收財(cái)產(chǎn)。 ” 這就意味著，普通醫(yī)生可以被納入商業(yè)賄賂罪的主體范圍。然而這一修訂并未解決醫(yī)療回扣是否應(yīng)當(dāng)以受賄論處的問題。關(guān)于醫(yī)療回扣是否構(gòu)成犯罪的問題，一直還存在爭論。構(gòu)成受賄的必要條件有是需要符合 受賄罪所規(guī)定的主體范圍，如今，刑法已經(jīng)解決了這一問題。但是醫(yī)生收受回扣的行為是否屬于利用職務(wù)上的便利。索取他人財(cái)物或者非法收受他人的財(cái)物。構(gòu)成此罪的爭論焦點(diǎn)為其是否利用了職務(wù)便利。 “ 利用職務(wù)上的便利 ” 是指利用本人職務(wù)范圍內(nèi)的權(quán)力，即自己職務(wù)上主管、分管、經(jīng)營某種公共事務(wù)的職權(quán)所造成的便利條件。具體是指利用本人職務(wù)范圍內(nèi)的權(quán)力，也即利用本人在職務(wù)上直接處理某項(xiàng)事務(wù)的權(quán)利。可以分為以下兩種情況： (1)利用職務(wù)上的便利。 (2)利用與職務(wù)有關(guān)的便利條件。根據(jù)司法實(shí)踐，一般發(fā)生在職務(wù)上存在制約或者相互影響關(guān)系的場合。 嘲臨床醫(yī)生為病人診療和開處方的行為雖然從廣義上講是在從事公共衛(wèi)生事務(wù)。但 211 其更多是一種在公共事務(wù)中，對(duì)單個(gè)患者病情運(yùn)用本身智力資源和工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療服務(wù)并獲取勞動(dòng)報(bào)酬的行為，更多地具有服務(wù)性，而沒有具體經(jīng)營、管理社會(huì)大眾公共衛(wèi)生事務(wù)，即沒有行政命令或指令的成分在內(nèi)。另外，醫(yī)師的名位也不是一種行政職務(wù)。而只是一種執(zhí)業(yè)資格，它是在通過相應(yīng)的全國準(zhǔn)入資格考試和具備合格資質(zhì)后，具有人身專屬性的一種資格。因此，臨床醫(yī)生通過開處方收取回扣的行為不是真正意義的公務(wù)活動(dòng)，其擁有的便利條件也就是職業(yè)上的便利非職務(wù) 上的便利，即只要是執(zhí)業(yè)醫(yī)生。不管其資歷深淺和是否有職務(wù)都可以開處方，而非限定于具有某種行政職務(wù)方可。從法意角度考慮。醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種平等主體之間的服務(wù)關(guān)系，因此普通醫(yī)生利用其業(yè)務(wù)上的便利謀取非法利益的行為并不行使國家權(quán)力，區(qū)別于與國家職務(wù)的廉潔性。但是，醫(yī)生這種牟利行為的 “ 醫(yī)療賄賂 ” 會(huì)侵害正當(dāng)競爭的經(jīng)濟(jì)秩序。屬于商業(yè)賄賂犯罪侵害的客體f 法益 )，社會(huì)危害性是巨大的。首先。支付回扣方的目的在于銷售藥品或器械，通過回扣方式獲取更多的交易機(jī)會(huì)，擴(kuò)大銷售量，獲取優(yōu)于其他經(jīng)營者的競爭地位。醫(yī)生利用其處方權(quán)在醫(yī)患關(guān)系 中具有的信息優(yōu)勢、知識(shí)和技術(shù)威權(quán)，代替病人選擇藥品，謀取不正當(dāng)利益，使得患者無法與藥品產(chǎn)銷經(jīng)營者實(shí)現(xiàn)自主平等的交易。其次?；乜鄣闹Ц逗褪帐堋Ｊ聦?shí)上完成了一種不正當(dāng)利益的交換。支付方獲得超過正常商業(yè)利潤的超額利潤。收受方獲得正常勞動(dòng)、技術(shù)服務(wù)之外的額外利益，而這些都要轉(zhuǎn)嫁給患者。再者。支付和收受藥品回扣的行為，直接侵害國家商事管理及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律秩序。侵害市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行秩序和醫(yī)務(wù)人員職務(wù)的廉潔性。從這個(gè)角度講。醫(yī)生收受回扣的行為符合商業(yè)賄賂犯罪的實(shí)質(zhì)性評(píng)價(jià)。法益是否受到侵害是刑事違法性的主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于所保 護(hù)利益的定位影響著對(duì)具體犯罪構(gòu)成要素的認(rèn)定。法益衡量除了犯罪分類、違法性評(píng)價(jià)機(jī)能外，還具有獨(dú)特的刑事政策機(jī)能，可以促使刑事立法具有合理目的性。運(yùn)用法律力量進(jìn)行規(guī)制是法治社會(huì)的必然選擇。問醫(yī)療回扣侵犯的法益是否為商業(yè)賄賂犯罪所侵犯的法益 ?關(guān)于商業(yè)賄賂犯罪所侵犯的法益。世界各國也有不同的規(guī)定： 1企業(yè)財(cái)產(chǎn)權(quán)：傳統(tǒng)理論認(rèn)為查處商業(yè)賄賂犯罪所保護(hù)的社會(huì)利益是公司、企業(yè)、事業(yè)機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)權(quán)。西班牙、波蘭等國刑法規(guī)定公司財(cái)產(chǎn)的損失才能構(gòu)成商業(yè)賄賂罪。按這種界定醫(yī)療回扣不屬于商業(yè) 212 -賄賂。 2公平競爭的市場秩序： 德國、捷克、瑞士等國家都將商業(yè)賄賂犯罪置于破壞競爭秩序罪項(xiàng)下，通過明確規(guī)定 “ 不正當(dāng)利益 ” 的犯罪要素予以具體表現(xiàn)。認(rèn)為商業(yè)賄賂犯罪侵犯了整個(gè)社會(huì)的利益，破壞了經(jīng)濟(jì)秩序。嚴(yán)重傷害了消費(fèi)者的合法權(quán)益。刑法規(guī)范目的主要在于保護(hù)公平的競爭秩序，以塑造一個(gè)規(guī)范運(yùn)行的市場。與我國商業(yè)賄賂犯罪所保護(hù)的客體相似在這一層面，醫(yī)療回扣實(shí)質(zhì)上也是侵害了社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序的法益。 3信托權(quán)益：北美、西歐等地區(qū)的一些國家將完備的信托法理論拓展到刑法領(lǐng)域，認(rèn)為商業(yè)賄賂犯罪侵犯的法益是企業(yè)對(duì)于員工所享有的信托權(quán)益。信義義務(wù)又稱信托義務(wù)，源于信 托法，衡平法上的概念。是受托人對(duì)受益人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的誠信義務(wù)，帶有明顯的道德色彩。 71 在商業(yè)賄賂這一問題上，信義義務(wù)有效地連接了民法與刑法。典型的刑事立法例，美國紐約州刑法典對(duì)商業(yè)受賄的主體限定為 “ 雇員、代理人或受委托人 ” ?！?8】得克薩斯州詳細(xì)地規(guī)定了商業(yè)受賄的行為主體 “ 受托人 ” 包括代理商、雇員、托管人、監(jiān)護(hù)人、管理人、執(zhí)行人、律師、外科醫(yī)生、會(huì)計(jì)師、鑒定者等有權(quán)為受益人做出決定的主體。并在犯罪行為與犯罪意圖要素中規(guī)定。受托人蓄意或明知地要求、接受、同意接受他人給予的將會(huì)影響其信托行為的好處。是商業(yè)受賄罪?！?9】基于保護(hù)法益的區(qū)別，刑法將商業(yè)受賄罪所保護(hù)的重點(diǎn)置于信托受益權(quán)處，明確將嚴(yán)重的商業(yè)受賄侵權(quán)行為規(guī)定為一種欺詐受益人的犯罪行為。這與我國刑事立法有顯著的區(qū)別。根據(jù)信義義務(wù)理論。病人基于對(duì)醫(yī)生的信任委托其行使管理、處分其一定權(quán)利。如果醫(yī)生不當(dāng)行使權(quán)利影響病人利益。則是對(duì)信托權(quán)益的侵犯。也是對(duì)自身信義義務(wù)的違反。信義義務(wù)包括忠誠、謹(jǐn)慎、服從，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生必須為病人的最大利益服務(wù)，且不得在執(zhí)行業(yè)務(wù)過程中為自己謀取任何私利。作為此種法律關(guān)系基礎(chǔ)的事實(shí)關(guān)系是：醫(yī)生具有專業(yè)知識(shí)。病人人需要他的忠誠、不偏私，并且充分信任醫(yī) 生：受托人受到職業(yè)準(zhǔn)則的約束，不能濫用此種信任。從這一角度講，醫(yī)生收取回扣也是對(duì)信義義務(wù)的違反。所以醫(yī)生收取回扣在美國定為商業(yè)賄賂罪。以上法意分析。醫(yī)生收取回扣應(yīng)當(dāng)定為商業(yè)賄賂罪。 (目前我國法律沒有這樣一種罪名 )商業(yè)賄賂法律責(zé)任依據(jù)反不正當(dāng)競爭法第 22 條和關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定第 9 條的規(guī)定，工商行政管理機(jī)關(guān)根據(jù)情節(jié)處以 l 萬元以上 20萬元以下法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 l4 卷 (第 3 期 )的罰款，有違法所得的，應(yīng)當(dāng)予以沒收；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。四、回扣行為的民事責(zé)任醫(yī)生與患者之間的 關(guān)系為平等民事關(guān)系是一種合 同關(guān)系，雙方均享有一定的權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。對(duì)于醫(yī)生，根據(jù)其義務(wù)的特征，可劃分為特殊注意義務(wù)和忠實(shí)義務(wù)兩類。特殊注意義務(wù)。是從專業(yè)技術(shù)上講，作為一個(gè)專家所應(yīng)當(dāng)履行的高于一般人的職責(zé)。在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療法律行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求。從醫(yī)療合同的成立而言，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，并且對(duì)于患者所發(fā)生的疾病以及疾病、治療所引起生命健康上的危險(xiǎn)陛，具有預(yù)見和防止的義務(wù)，也即高度危險(xiǎn)注意的義務(wù)。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常的運(yùn)營過程中所應(yīng)負(fù)擔(dān)的注意義務(wù)來看，應(yīng)當(dāng)遵守法律法 規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理法規(guī)中的相關(guān)規(guī)定及其他規(guī)范性文件。同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還出臺(tái)的行業(yè)性的技術(shù)規(guī)范或是操作規(guī)程，各種診療常規(guī)或者護(hù)理規(guī)范也應(yīng)成為明確的注意義務(wù)。除了法定的義務(wù)，注意義務(wù)并還包括道德義務(wù)，這是與民事主體所承擔(dān)的職責(zé)或其執(zhí)業(yè)性質(zhì)緊密相聯(lián)地。醫(yī)生收取回扣從而亂開藥就是侵犯了注意義務(wù)，道德義務(wù)。不管是從理論還是從司法實(shí)踐來看，均被認(rèn)定為具有違法性，要承擔(dān)違約責(zé)任。忠實(shí)義務(wù)是指因受患者信賴而被委以裁量權(quán)的醫(yī)生應(yīng)從患者的利益出發(fā)。適當(dāng)行使裁量權(quán)的義務(wù)。如果醫(yī)生利用處方權(quán) (即為病人選擇治療方案的裁量權(quán) )收取回扣。為病人選擇本不必需的昂貴藥品就是對(duì)病人利益的損害，也是對(duì)忠實(shí)義務(wù)的違反。既然違反了雙方的約定義務(wù)，醫(yī)生理應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。隨著醫(yī)療體制的變革。特別是允許私立醫(yī)院的建立，醫(yī)患關(guān)系逐漸變成一種合同關(guān)系。按公平原則。衡量醫(yī)療服務(wù)合同履行責(zé)任與否應(yīng)客觀評(píng)價(jià)醫(yī)生實(shí)施的醫(yī)療行為是否適當(dāng)。而不是以患者的疾病是否被治愈為判斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療合同的建立是以信任為基礎(chǔ)的?；颊呋趯?duì)醫(yī)院和對(duì)醫(yī)生的信任才選擇某家醫(yī)院，所以，履行醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的忠實(shí)義務(wù)顯得尤為重要。而忠實(shí)義務(wù)就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，須從有利于 患者的角度出發(fā)，去選擇具體、適合的診療行為。如果醫(yī)方有意采取背離患者利益的行為。就是對(duì)忠實(shí)義務(wù)的違反，此時(shí)違約法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第3 期 )責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任競合，需要患者來選擇救濟(jì)。五、回扣行為的行政責(zé)任在現(xiàn)階段，對(duì)醫(yī)生收取回扣行為，刑事法律規(guī)制范圍的局限和民事責(zé)任認(rèn)定的困難，就使得對(duì)其行政責(zé)任的追究變得尤其重要。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第 37 條規(guī)定： “ 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或責(zé)令 6 個(gè)月以上 2 年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書 ⋯； ⋯；(十 )利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的。 ” 同時(shí)，根據(jù)藥品管理法第 9l 條：“ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財(cái)物或者其他利益的，由衛(wèi)生行政部門或者本單位給予處分、沒收違法所得；對(duì)違法行為情節(jié)嚴(yán)重的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由衛(wèi)生行政部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 ” 由以上二法，醫(yī)生收取回扣，應(yīng)承擔(dān)的行政責(zé)任包括： 1處分。即由違法行為人所在的單位或上級(jí)機(jī)關(guān)依照有關(guān)規(guī)定給予警告、記過、降級(jí)、撤職、開除等行政處分或紀(jì)律處分 。 2收違法所得。 3吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，即有關(guān)行政機(jī)關(guān)剝奪違法者原有的從事某種職業(yè)資格的行政處罰?！?l切六、完善相關(guān)法律制度完善法律，刑事、民事、行政三大部門法各有優(yōu)勢：刑法具有嚴(yán)酷性和懲罰性的特點(diǎn)，能夠?qū)撛诘姆缸锶水a(chǎn)生較強(qiáng)的威懾力；通過民法 (主要是合同法 )能夠?qū)κ艿綋p失的病人予以補(bǔ)償；而行政法有國家強(qiáng)制力作為監(jiān)督保障，能夠及時(shí)打擊回扣行為。從我國的現(xiàn)實(shí)需要對(duì)法律進(jìn)行必要的修正，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。 (一 )首先完善刑法完善立法，為預(yù)防和打擊醫(yī)療回扣提供法律保障，首先是要完善刑事立法。從世界各國的立法經(jīng) 驗(yàn)來看，各國關(guān)于財(cái)產(chǎn)貪賄犯罪除了刑法典規(guī)定的犯罪罪名外，往往為了彌補(bǔ)刑法典規(guī)定之不足，采用頒布單行刑法或者在其他憲法性文件中規(guī)定設(shè)置罪名的辦法，完善此類犯罪。如美國、英國、澳大利亞等國家，為了使反腐敗立法更加完善，都相繼制訂了單行的、專門的法律，詳細(xì)規(guī)定與此有關(guān)的各種犯罪行為。例如美國直接通過大多數(shù)州的刑法典規(guī)制商業(yè)賄賂犯罪；少部分州還有制定了獨(dú)立的刑事欺詐法， 213 加強(qiáng)對(duì)商業(yè)賄賂犯罪的打擊。各州刑法基于對(duì)信義義務(wù)的思考，發(fā)展出了頗具特色的商業(yè)賄賂犯罪體系。其立法理念在于著重保護(hù)受益人的權(quán)利，強(qiáng)化受 托人的信義義務(wù)，利用刑法實(shí)實(shí)在在地維護(hù)人民的財(cái)產(chǎn)權(quán)。而且犯罪主體的范圍極其廣泛。在美國模范刑法典中，構(gòu)成商業(yè)賄賂罪的主體范圍相當(dāng)寬泛，包括企業(yè)的合伙人、代理人、董事、經(jīng)理、一般雇員、信托人等：律師、醫(yī)生、會(huì)計(jì)、評(píng)估人、職業(yè)顧問等同樣不得索要、收受任何利益。此外，從事向公眾提供對(duì)商品或者服務(wù)的挑選、評(píng)估或者評(píng)論的人，索要、收受足以影響其挑選、評(píng)估或者評(píng)論的利益的，成立輕罪。美國各州基本上采納了模范刑法典的建議。德國刑法典以社會(huì)危害性為標(biāo)準(zhǔn)，將商業(yè)活動(dòng)中的行賄與受賄區(qū)分為一般罪行與加重罪行。一般商業(yè)賄賂罪不 告不理，而加重商業(yè)賄賂罪需要檢察機(jī)關(guān)提起公訴，且刑罰較嚴(yán)，不能單獨(dú)適用罰金刑。而菲律賓、泰國、斯里蘭卡等國或在憲法中設(shè)立反受賄的專門條款，或在訴訟法、商法或其他行政法令中大量設(shè)置了有關(guān)貪污賄賂的犯罪。各國對(duì)商業(yè)賄賂犯罪的法律規(guī)定不盡相同。各具特色對(duì)于我國而言。更適宜頒布單行刑法或出臺(tái)相關(guān)司法解釋完善刑法。為了維護(hù)市場經(jīng)濟(jì)秩序，醫(yī)生 “ 受賄 ” 應(yīng)當(dāng)納入刑法射程。根據(jù)國際社會(huì)立法經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國實(shí)際情況，應(yīng)當(dāng)完善我國懲治商業(yè)賄賂的刑法規(guī)范：增設(shè)商業(yè)賄賂犯罪罪名將商業(yè)受賄罪和商業(yè)行賄罪列入刑法典，將兩罪安置在我國刑法 “ 擾亂市場秩序罪 ” 中。借鑒外國立法經(jīng)驗(yàn)，完善懲治商業(yè)賄賂犯罪的刑罰體系，增加財(cái)產(chǎn)刑的適用種類和適用范圍，增設(shè)資格刑。在刑法中對(duì)商業(yè)賄賂的構(gòu)罪要件進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)商業(yè)賄賂的量刑幅度可以考慮進(jìn)一步加大，同時(shí)在刑事程序法和兩高的司法解釋中要嚴(yán)格把握對(duì)商業(yè)賄賂從寬情節(jié)的認(rèn)定，盡量減少酌定不起訴的適用，從嚴(yán)處理一批涉案金額大、社會(huì)影響大的案件。從國際社會(huì)懲治商業(yè)賄賂犯罪的立法狀況可以發(fā)現(xiàn)，無論是美國的反海外腐敗法、全面貿(mào)易與競爭法，還是聯(lián)合國反腐敗公約、美洲反腐敗公約、歐洲聯(lián)盟反腐敗公約，無不是治理 與預(yù)防兼顧，刑法手段與行政手段及經(jīng)濟(jì)手段并用，實(shí)體規(guī)定與程序規(guī)定并重。這樣的立法模式提醒我們，以刑罰治理商業(yè)賄賂是不得已而使用，決不能過度依賴這種手段。商業(yè)賄賂 “ 一對(duì)一 ” 的行為特點(diǎn)以及行賄受賄雙方結(jié)成利益共同體的現(xiàn)實(shí)，決定了商業(yè)賄賂的查處難度較大、犯罪數(shù)量較高。因此，治理商業(yè)賄賂的重點(diǎn)不宜放在懲辦已經(jīng)發(fā)生的 214 違法犯罪活動(dòng)上，而應(yīng)當(dāng)防患于未然，從源頭上減少商業(yè)賄賂發(fā)生的機(jī)會(huì)。我們借鑒國際社會(huì)立法經(jīng)驗(yàn)，完善我國懲治商業(yè)賄賂的刑事法網(wǎng)，只是在努力治標(biāo)；而努力探尋商業(yè)賄賂的治本之策，則是擺在我們面前的更 為緊迫、更為艱巨的任務(wù)。目前修法需要著眼的，不僅僅是商業(yè)賄賂罪的主體表述，醫(yī)生與一般公司、企業(yè)員工的情況有所不同，行為人的動(dòng)機(jī)反映了其主觀惡性大小，由此可成為量刑乃至判斷罪與非罪的重要因素。為了貫徹罪責(zé)刑相適應(yīng)的刑法基本原則，在擴(kuò)大商業(yè)賄賂犯罪主體的同時(shí)筆者建議針對(duì)不同情形設(shè)置不同的起刑點(diǎn)。在法律解釋層面，也應(yīng)當(dāng)對(duì)此作適當(dāng)考慮。其次是要完善非刑事法律，無論是法律法規(guī)，還是政府規(guī)章，對(duì)商業(yè)賄賂概念的內(nèi)涵和外延都要統(tǒng)一，避免不一致對(duì)于情節(jié)輕微的一般商業(yè)賄賂行為，可以考慮從立法上加大對(duì)相關(guān)單位和責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)、行 政制裁力度。加強(qiáng)刑事司法部門與行政執(zhí)法部門的工作銜接，堵塞法律空隙。在刑法條文中明確對(duì)商業(yè)賄賂犯罪的構(gòu)罪數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，不夠標(biāo)準(zhǔn)的一律由行政執(zhí)法部門處理，只有明確了管轄權(quán)限，才能切實(shí)形成打擊商業(yè)賄賂的合力。 (二 )民法上的規(guī)范，加快醫(yī)療合同立法從民事關(guān)系上說，醫(yī)生收取回扣為病人開出價(jià)格昂貴的藥品應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。但是，由于醫(yī)療行為具有重復(fù)性和緊迫性的特點(diǎn)，法律對(duì)于醫(yī)生義務(wù)界定仍然很模糊。本研究建議，通過法定義務(wù)的形式將醫(yī)療合同雙方的權(quán)利義務(wù)其固定下來。1在我國合同法分則中增設(shè) “ 醫(yī)療合同 ” 一節(jié)，構(gòu)建新型醫(yī)患法律關(guān) 系。醫(yī)療服務(wù)合同屬于民事合同的一種，它具有一般民事合同所應(yīng)具備的基本特征，但由于醫(yī)療服務(wù)合同的客體是診療護(hù)理行為。其直接指向的是患者的生命健康，所以應(yīng)該另立醫(yī)療合同的相關(guān)規(guī)定。構(gòu)建新型醫(yī)患法律關(guān)系 ?，給患者參與協(xié)商的權(quán)利，形成一種參與協(xié)商的模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生忠實(shí)履行告知義務(wù)，并真正做到尊重患者的知情權(quán)及他們選擇醫(yī)療方案的自主權(quán)，讓患者成為醫(yī)療活動(dòng)中的重心。首先，由于醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療信息的擁有嚴(yán)重不對(duì)稱，使法律合同本身所要求的對(duì)等性受到明顯的影響。醫(yī)生的意見對(duì)患者的選擇具有很大的指導(dǎo)性，所以醫(yī)生履行告知義務(wù)必須忠實(shí) ，保證患者的知情權(quán)，了解醫(yī)藥信息。如知曉用何種藥批零差價(jià)，有無可替代的藥品等。并將此規(guī)定作為一項(xiàng)剛性制度。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)是一法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 3 期 )個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容具有復(fù)雜性、動(dòng)態(tài)性和非結(jié)果性，使合同內(nèi)容的確定有滯后的特點(diǎn)。隨著對(duì)患者疾病的了解，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容才能逐漸予以確定。所以，醫(yī)生對(duì)患者的告知也必須是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，醫(yī)生要及時(shí)并如實(shí)地把各種醫(yī)療信息告知患者，以最大限度地減少醫(yī)患雙方信息的失衡，這是醫(yī)患之間建立有效醫(yī)療服務(wù)合同的前提。在醫(yī)生忠實(shí)告 知和患者充分知情的情況下，再由患者來行使醫(yī)療自主權(quán)，包括醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)，即選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的權(quán)利，還有在醫(yī)生的建議下、在服務(wù)價(jià)格明朗的前提下，充分行使選擇接受診斷、檢驗(yàn)、治療或者藥物的權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)達(dá)到要求，醫(yī)療費(fèi)用支出可以被看做是建立在自主基礎(chǔ)上的公平消費(fèi)。同時(shí)廣大患者群眾適時(shí)、真實(shí)地監(jiān)督可以有效的治理醫(yī)療服務(wù)中的亂收費(fèi) ?，整治醫(yī)藥腐敗現(xiàn)象。 2確定違反忠實(shí)義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。由于病人之間存在機(jī)體、病情等各方面的差異；即便是相同的病情，醫(yī)生的處方也需要因人而異難以確定哪張?zhí)幏竭`反了 “ 忠實(shí)義務(wù) ” 。而醫(yī)生作為 專家，對(duì)于處方的內(nèi)容享有解釋權(quán)。他完全可以病情特殊、特異體質(zhì)等專業(yè)原因作為抗辯理由。這也加大了追究違約責(zé)任的難度。筆者認(rèn)為，根據(jù)單個(gè)病人來確定是否開了大處方在操作上有一定難度。但是，在沒有重大疫情 (比如非典 )的情況下，在相同時(shí)間段的總體用藥量應(yīng)該是基本相同的?；诖?，我們可以單月病人人數(shù)與開出的藥品金額總數(shù)之比作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。比如在病人人數(shù)差別不大的情況下，藥品金額卻大幅增加，這就證明醫(yī)生在開處方時(shí)有收受回扣的可能性。 3制定綜合性的醫(yī)事法。醫(yī)事法是一部兼具公法和私法性質(zhì)的法律，從公法上看主要是對(duì)醫(yī)療行業(yè)的行政管理和對(duì)醫(yī)事犯罪的形式制裁；從私法上看，主要是對(duì)醫(yī)患關(guān)系 (醫(yī)療合同關(guān)系 )的民事法律調(diào)整。這樣就將醫(yī)療合同納人醫(yī)事法的范疇而不再單行立法。 4重視醫(yī)生的名譽(yù)，建立信用制度。第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，使醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)不斷提高，使法律、法規(guī)、規(guī)章或地方性法規(guī)及地方政府規(guī)章中，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的注意義務(wù)深人其心，在診療過程中切實(shí)地按照相關(guān)規(guī)定的要求履行其應(yīng)盡的義務(wù)；第二，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)，使其在診療過程中的行為均符合診療常規(guī)或者護(hù)理常規(guī)的規(guī)定，切實(shí)維護(hù)患者的利益。 (三 )加強(qiáng)國 家的宏觀調(diào)控法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第14 卷 (第 3 期 )國家要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥的宏觀調(diào)控，由于我國的市場經(jīng)濟(jì)并未發(fā)展到很高的程度，完全由市場調(diào)節(jié)藥價(jià)在我國不可取，也不適用。但藥價(jià)完全由國家規(guī)定。違背了市場經(jīng)濟(jì)的自由競爭機(jī)制，醫(yī)藥是特殊領(lǐng)域，但是隨著民營醫(yī)院以及醫(yī)院股份制產(chǎn)權(quán)的改革，醫(yī)藥領(lǐng)域越來越走向市場化。所以應(yīng)當(dāng)在加強(qiáng)國家有效的宏觀調(diào)控的同時(shí)，讓市場來調(diào)節(jié)藥價(jià)與醫(yī)療器械的買賣運(yùn)營與價(jià)格。 1國家進(jìn)行宏觀調(diào)控，鼓勵(lì)醫(yī)療行業(yè)及各藥廠以追求藥物實(shí)物產(chǎn)出量為目標(biāo)，且主要由此決定收益。不再追求也不再存在經(jīng)濟(jì)效益 (貨幣收益 )衡量指標(biāo)。建議實(shí)行醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金與實(shí)物 (藥品 )產(chǎn)出量掛鉤。發(fā)揮藥廠的生產(chǎn)潛力，盡量滿足全民醫(yī)療所需的大量常規(guī)藥物。對(duì)于未能滿足需求的新特藥主要通過由市場調(diào)節(jié)維持供需平衡。 2國家統(tǒng)一醫(yī)藥名稱，加強(qiáng)對(duì)藥品的管理控制，減少藥物名稱的數(shù)量。減少成分、配方相同，只因生產(chǎn)廠家不同而名稱各異的各種藥物。新藥的審批要借鑒美國，嚴(yán)格程序，嚴(yán)控總量；新藥的研發(fā)由具有專業(yè)實(shí)力的機(jī)構(gòu)承擔(dān)，一般藥廠應(yīng)按照國家的統(tǒng)一指令生產(chǎn)指定的藥物并發(fā)揮其生產(chǎn)潛能，不能任意更改藥名作為新藥。 3國家宏觀控制藥品中標(biāo)利潤，完善藥品招標(biāo)制度，從源頭遏 制腐敗。藥品招投標(biāo)委員會(huì)、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門在確定標(biāo)價(jià)時(shí)，將藥品的中間環(huán)節(jié)利潤控制在較為合理的范圍。限制中間商不當(dāng)獲取的巨額差價(jià)利潤，實(shí)現(xiàn)相對(duì)公平競爭機(jī)制，同時(shí)解決藥價(jià)虛高的嚴(yán)重問題。依靠完善的機(jī)制、制度來約束其犯罪行為，才是遏制腐敗、治本清源的根本所在。 (四 )行政部門加大監(jiān)管力度強(qiáng)化對(duì)監(jiān)管體系，健全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，改革行政管理體制，進(jìn)一步清理、減少和規(guī)范行政審批事項(xiàng)，轉(zhuǎn)變政府職能，規(guī)范行政行為。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)生收受藥品回扣犯罪，行政部門通過控制藥品利潤、加大監(jiān)督打擊力度來遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腐敗。建議啟動(dòng) “ 黑名單 ” 機(jī)制， 通過建立 “ 醫(yī)療系統(tǒng)行賄、受賄不良記錄數(shù)據(jù)庫 ” ，衛(wèi)生、藥品等監(jiān)管部門嚴(yán)格清查，將違規(guī)收受紅包、回扣者列入 ?“ 黑名單 ” ，予以通報(bào)或在醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行公布。并根據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對(duì)回扣行為的處罰的有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)施以行政處罰：尤其是對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)生，一律按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第 37 條的規(guī)定，吊銷執(zhí)業(yè)證書，將其清除出醫(yī)生行列。對(duì)送回扣的藥品經(jīng)銷單位。取消其在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng) 215 營權(quán)，不得參與國家藥品招投標(biāo)。同時(shí)，嚴(yán)格控制醫(yī)生的處方權(quán)。定期或不定期的對(duì)醫(yī)生開處方的情況進(jìn)行抽查分析，采取有力措施杜絕醫(yī)藥代表進(jìn) 行醫(yī)院促銷。要在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，對(duì)在自查自糾階段工作扎實(shí)、成效顯著的醫(yī)藥器械企業(yè)或者長期堅(jiān)持誠實(shí)守信的企業(yè)要及時(shí)總結(jié)他們的典型經(jīng)驗(yàn)，推廣宣傳。治理企業(yè)商業(yè)賄賂工作要積極引導(dǎo)醫(yī)療企業(yè)廣泛深入地開展教育，增強(qiáng)廣大員工堅(jiān)持廉潔從業(yè)的自覺性。加強(qiáng)規(guī)章制度建設(shè)，特別是對(duì)醫(yī)療企業(yè)營銷、采購、承包、獎(jiǎng)勵(lì)等辦法要認(rèn)真審定，進(jìn)一步完善規(guī)范。 (五 )加大經(jīng)濟(jì)制裁提高經(jīng)濟(jì)處罰的額度可以增加賄賂的違法成本，進(jìn)而從經(jīng)濟(jì)上阻斷賄賂的發(fā)生。同時(shí)，進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其下屬醫(yī)生監(jiān)管失察所應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)、行政直至刑事責(zé)任，如此多層次、多方位的 監(jiān)管方可能有效治理醫(yī)藥回扣問題。當(dāng)然，要想真正從源頭上遏制醫(yī)療賄賂現(xiàn)象，仍然有賴于醫(yī)療體制改革乃至社會(huì)綜合治理水平的提升。在經(jīng)濟(jì)制裁中，處罰力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)涉案金額的大小上下浮動(dòng)，避免隔靴搔癢的情況出現(xiàn)。在這方面，可以借鑒國外的相關(guān)做法，在美國，在處罰商業(yè)賄賂時(shí)，經(jīng)濟(jì)處罰可能高達(dá)賄賂所得利潤的 10 倍；而在中國，接受的經(jīng)濟(jì)處罰可能只有賄賂所得利潤的十分之一【 “ 】。對(duì)于醫(yī)生收取回扣行為，如果是醫(yī)院自己舉報(bào)的，則對(duì)其從輕處罰，如果該行為被別人舉報(bào)或被行政機(jī)關(guān)查處的，則對(duì)其嚴(yán)厲處罰，同時(shí)對(duì)舉報(bào)者給予重獎(jiǎng)?？刂扑幤防麧?、 增加監(jiān)督力度。 (六 )市場經(jīng)濟(jì)體制的規(guī)范1加強(qiáng)市場主體自身拒腐防變的能力。在市場主體內(nèi)部應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步健全財(cái)會(huì)制度，明確相關(guān)責(zé)任人，責(zé)任人要對(duì)企業(yè)財(cái)會(huì)的真實(shí)性負(fù)責(zé)。同時(shí)加強(qiáng)審計(jì)制度，對(duì)從事審計(jì)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所要加強(qiáng)管理。市場主體自身也應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步健全和完善，例如推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革，實(shí)行 “ 醫(yī)藥分離、治售分開 ” ；推進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)、商會(huì)管理體制改革，清理規(guī)范社團(tuán)和社會(huì)中介組織。使醫(yī)藥行業(yè)組織通過制定行規(guī)、行約以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)醫(yī)藥人員行為進(jìn)行約束。同時(shí)也要注重對(duì)醫(yī)療方面的職業(yè)道德建設(shè)，在回扣已作為 一種市場潛規(guī)則的今天。我們更需要市場主體在交易過程中能夠恪守誠實(shí)信用的經(jīng)營道德準(zhǔn)則，通過群體的自我約束行為來凈化社會(huì)風(fēng)氣。 216 2 協(xié)同作戰(zhàn)，加強(qiáng)國際合作?；乜?，商業(yè)賄賂是寄生在市場經(jīng)濟(jì)體制下的頑疾，全球經(jīng)濟(jì)一體化的趨勢要求各國采取統(tǒng)一協(xié)調(diào)的步驟來應(yīng)對(duì)全球經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的共同挑戰(zhàn)。我國于 2005 年 11 月正式批準(zhǔn)加入了聯(lián)合國反腐敗公約，并由此開始承擔(dān)條約規(guī)定的國際義務(wù)。經(jīng)濟(jì)的全球化使國外諸多大醫(yī)藥公司企業(yè)紛紛在我國投資設(shè)廠，這必然導(dǎo)致醫(yī)療回扣主體、對(duì)象的全球化。所以要加強(qiáng)國際合作，同時(shí)借鑒國外預(yù)防打擊商 業(yè)賄賂的成功經(jīng)驗(yàn)，才能更好地治理商業(yè)賄賂。 (七 )建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)藥領(lǐng)域當(dāng)從體質(zhì)制度層面尋求根本解決辦法的思路是要實(shí)行全民醫(yī)保制度。在市場取向的醫(yī)療體制下，全民醫(yī)保的目標(biāo)面臨很大困難。美國麻省衛(wèi)生福利衛(wèi)生政策高級(jí)研