絕經(jīng)期取環(huán)...ppt

絕經(jīng)期取環(huán) 主講張雪梅 概述 宮內(nèi)節(jié)育器 以下均簡(jiǎn)稱為IUD 是一種安全 簡(jiǎn)便 經(jīng)濟(jì) 可逆 長(zhǎng)效的避孕措施 當(dāng)婦女經(jīng)歷更年期 圍絕經(jīng)期 進(jìn)入了老年期后 IUD的避孕使命就隨之結(jié)束 僅作為宮內(nèi)異物存在 因此應(yīng)該及時(shí)將其取出 概述 IUD的取出是指借助于器械 經(jīng)過陰道及宮頸進(jìn)入或不進(jìn)入宮腔將其自宮內(nèi)取出 如果IUD發(fā)生嵌頓 則需要借助宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)將其取出 各種類型宮內(nèi)節(jié)育器 絕經(jīng)婦女IUD取出術(shù)的手術(shù)特點(diǎn) 婦女自18歲開始 經(jīng)歷約30年的性成熟期后 卵巢功能逐漸衰退 出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)直至最后一次月經(jīng) 即進(jìn)入了更年期 從卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后一年內(nèi)的時(shí)期 則被定義為圍絕經(jīng)期 之后的一段時(shí)間是絕經(jīng)后期 到60歲后為老年期 絕經(jīng)婦女IUD取出術(shù)的手術(shù)特點(diǎn) 隨著20世紀(jì)80年代大批放置IUD的婦女進(jìn)入更年期 取器的問題日益增多 絕經(jīng)后婦女IUD的取出與絕經(jīng)前取器相比 難度增大 絕經(jīng)婦女IUD取出術(shù)的手術(shù)特點(diǎn) 目前臨床常遇到的困難取器 取器時(shí)遇到阻力大 以致取出的IUD嚴(yán)重變形 或需剪斷抽絲取出 甚至發(fā)生IUD斷裂或部分殘留宮腔 由于宮頸容受性下降 宮頸或?qū)m腔粘連 宮頸擴(kuò)張困難或需要粘連分離術(shù)后才能取出 需要在X線或超聲波引導(dǎo)下完成手術(shù) 需要再次或反復(fù)多次手術(shù) 個(gè)別甚至取器失敗等等 造成絕經(jīng)后取器困難的因素 1 生理因素婦女進(jìn)入更年期后 由于卵巢功能開始明顯減退 雌 孕激素水平下降 生殖器官萎縮 表現(xiàn)為子宮體積及宮腔縮小 可能導(dǎo)致IUD嵌頓或程度加重 絕經(jīng)后宮頸萎縮 組織堅(jiān)硬 彈性不佳 容受性下降 宮頸管變狹窄 甚至宮頸粘連 子宮頸萎縮是取器困難的主要原因 造成絕經(jīng)后取器困難的因素 2 IUD老化 IUD的使用壽命 是由支架的壽命和活性成份的有效時(shí)間決定 金屬環(huán)和宮型IUD 根據(jù)不銹鋼材料的性能 效果和安全性觀察 可以放置20年以上 VCu 200 IUD放置5年后 臨床觀察到銅絲可出現(xiàn)融蝕 斷裂 故建議放置5 8年 含銅T形宮內(nèi)節(jié)育器如TCu220和TCu380的使用期為10年 含有左炔諾孕酮避孕藥物的LNG IUD 曼月樂 其常規(guī)建議使用年限為5年 造成絕經(jīng)后取器困難的因素 如果放置宮內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng) 易出現(xiàn)金屬部分老化斷裂 殘留 金屬間 尾絲與環(huán)體間連接處易于斷裂 尾絲丟失加大取器的難度 斷裂的IUD亦可損傷子宮壁導(dǎo)致嵌頓 增加取器的難度 造成絕經(jīng)后取器困難的因素 3 IUD嵌頓 嵌頓的原因主要有 1 絕經(jīng)后子宮變小 子宮肌層變薄 變脆 而IUD大小不變 就容易嵌入子宮肌層 2 放置IUD時(shí) IUD相對(duì)或絕對(duì)過大 或因光潔度差 造成嵌頓 3 刮宮或人流后子宮內(nèi)膜損傷尚未修復(fù) 產(chǎn)后及哺乳期雌激素水平低下 子宮壁過軟過薄 放置IUD容易造成嵌頓 4 子宮形態(tài)的個(gè)體差異 造成絕經(jīng)后取器困難的因素 4 老年人多合并有其他疾病 降低了她們對(duì)手術(shù)的耐受性 由于絕經(jīng)后婦女子宮宮頸的萎縮 術(shù)中牽拉宮頸 擴(kuò)張宮口的時(shí)間就相應(yīng)延長(zhǎng) 難度也增加 術(shù)中患者不能耐受疼痛 或出現(xiàn)心腦綜合征 使得手術(shù)無法進(jìn)行 二 適應(yīng)證與禁忌證 更年期婦女停經(jīng)半年后 一般認(rèn)為絕經(jīng)后取器的最佳時(shí)機(jī)是在停經(jīng)后半年到一年內(nèi) 進(jìn)入更年期后 卵巢功能逐漸減退 卵泡數(shù)量明顯減少 剩余卵泡對(duì)促性腺激素的反應(yīng)下降 它不僅意味著生殖期的永久停止 亦無避孕的需要 而且停經(jīng)半年時(shí)生殖系統(tǒng)的萎縮不明顯 取器相對(duì)較易 隨著絕經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng) 生殖道明顯萎縮 IUD的取出難度增大 適應(yīng)證 1 生殖系統(tǒng)存在急性炎癥時(shí)需要治療后 2 各種嚴(yán)重的全身性疾病如心力衰竭 無法承受手術(shù) 3 各種疾病的急性階段 待病情穩(wěn)定后 二 適應(yīng)證與禁忌證 禁忌證 三 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 1 無手術(shù)禁忌證者 可隨時(shí)手術(shù) 2 以出血為主訴者 取器同時(shí)作診斷性刮宮 刮出物送病理檢查 3 有白帶異常 腹痛等主訴者 經(jīng)檢查存在生殖器官感染 應(yīng)在感染治愈后實(shí)施 如系嚴(yán)重感染 可在積極抗感染的同時(shí)取器 四 術(shù)前檢查 1 了解病史及全身查體詳細(xì)詢問病史 尤其對(duì)月經(jīng)情況包括末次月經(jīng) 絕經(jīng)后有無異常 IUD放置時(shí)間 型號(hào) 有無宮頸物理治療史等 還要詢問有無心臟病 高血壓 糖尿病 哮喘 青光眼等疾病 測(cè)血壓 聽心肺 完善有關(guān)的檢查 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 2 婦科檢查檢查外陰 陰道 宮頸 子宮 雙側(cè)附件及盆腔情況和尾絲存在狀況 根據(jù)對(duì)生殖道萎縮情況的判斷決定術(shù)前宮頸準(zhǔn)備的方案 四 術(shù)前檢查 3 輔助檢查包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 血常規(guī) 陰道分泌物檢查 心電圖 超聲波檢查等 除外生殖器官的炎癥或病變 4 通過X線和超聲波檢查提示IUD的類型 位置 是否存在嵌頓 是否移位等 必要時(shí)通過CT進(jìn)一步評(píng)估IUD與宮腔的關(guān)系 及周邊臟器狀況 這種情況要轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院 四 術(shù)前檢查 5 IUD嵌頓的診斷標(biāo)準(zhǔn)有 1 B超檢查 其聲像圖特征是強(qiáng)回聲 IUD不在宮腔的中心部位 偏于一側(cè) 而且IUD周圍無子宮內(nèi)膜所呈現(xiàn)的低回聲暈圍繞 提示IUD嵌入子宮肌層 2 盆腔X線正位拍片 子宮碘油造影 子宮正側(cè)位片IUD部分位于造影劑外 在IUD與宮腔之間出現(xiàn)充盈缺損 判斷IUD嵌頓的長(zhǎng)度 深度和部位 3 CT提示 4 宮腔鏡檢查可直接觀察IUD嵌頓的位置和深度 并可以判斷IUD是否可以經(jīng)陰道取出 四 術(shù)前檢查 五 宮頸準(zhǔn)備 婦女絕經(jīng)一年內(nèi) 生殖道萎縮不明顯 IUD的放置時(shí)間在有效期內(nèi) 術(shù)前檢查基本正常 可以直接取環(huán) 婦女絕經(jīng)一年以后 或生殖系統(tǒng)已經(jīng)呈現(xiàn)萎縮 可能存在IUD嵌頓 需要做宮頸準(zhǔn)備 宮頸準(zhǔn)備的目的是使宮頸變得柔軟易于鉗夾 容受性增加以利于手術(shù)器械和IUD通過 方法有 五 宮頸準(zhǔn)備 1 雌激素類藥物 1 尼爾雌醇 術(shù)前一周 頓服一次4mg 2 結(jié)合雌激素 倍美力 術(shù)前3 7天 每日一次口服0 3 0 625mg 3 戊酸雌二醇 補(bǔ)佳樂 術(shù)前7天每日二次口服2mg 4 利維愛 術(shù)前3 7天 2 5mg 口服1次 日 五 宮頸準(zhǔn)備 2 前列腺素類 前列腺素可使宮頸松弛 軟化 易于擴(kuò)張 術(shù)前30分鐘陰道后穹隆放置卡前列甲酯1mg 或術(shù)前2小時(shí)陰道后穹隆放置米索前列醇400 g 后者如合并心臟疾患慎用 3 機(jī)械擴(kuò)張 術(shù)日前晚宮頸管放置宮頸擴(kuò)張棒或 弗萊式 尿管 機(jī)械性的擴(kuò)張宮頸 六 IUD取出術(shù) 一 有尾絲IUD的取出手術(shù)步驟 1 手術(shù)者穿清潔工作衣 戴帽子 口罩 常規(guī)刷手后戴無菌手套 2 受術(shù)者取膀胱截石位 常規(guī)沖洗 消毒外陰及陰道 3 常規(guī)鋪巾 套腿套 墊治療巾 鋪孔巾 六 IUD取出術(shù) 4 陰道雙合診檢查 仔細(xì)查明子宮大小 位置 傾屈度及附件情況后 換手套 5 窺陰器暴露陰道和宮頸 拭凈陰道內(nèi)積液 6 消毒液消毒宮頸及穹窿 7 子宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇 8 拭凈粘液后 用棉簽蘸消毒液消毒頸管 暴露尾絲 六 IUD取出術(shù) 9 在宮頸外口上方鉗夾尾絲后輕柔緩慢牽拉 將IUD取出 如遇到較大阻力 不可強(qiáng)行牽拉 10 拭凈宮口的血性分泌物及消毒 11 取出IUD交患者過目 記錄手術(shù)情況 12 由于IUD在宮內(nèi)放置多年 受到宮內(nèi)環(huán)境的腐蝕 尾絲與IUD的連接處較弱 易于斷裂 如果尾絲斷裂 則按無尾絲的IUD取出法取器 六 IUD取出術(shù) 13 T型節(jié)育器橫 縱臂嵌頓頸管造成取出困難時(shí) 可酌情擴(kuò)張宮口 用止血鉗或填塞鉗夾住T型節(jié)育器縱臂向?qū)m腔內(nèi)推入約1cm 邊旋轉(zhuǎn)后即可順利取出 14 凡取出斷裂的節(jié)育器 應(yīng)核對(duì)是否完整 六 IUD取出術(shù) 二 無尾絲的IUD的取出手術(shù)步驟 1 手術(shù)者穿清潔工作衣 戴帽子 口罩 常規(guī)刷手后戴無菌手套 2 受術(shù)者取膀胱截石位 常規(guī)沖洗 消毒外陰及陰道 3 常規(guī)鋪巾 套腿套 墊治療巾 鋪孔巾 4 陰道雙合診檢查 仔細(xì)查明子宮大小 位置 傾屈度及附件情況后 換手套 六 IUD取出術(shù) 5 窺陰器暴露陰道和宮頸 拭凈陰道內(nèi)積液 6 消毒液消毒宮頸及穹窿 7 子宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇 8 拭凈粘液后 用棉簽蘸消毒液消毒頸管 六 IUD取出術(shù) 9 固定宮頸 探針探測(cè)宮腔深度 同時(shí)探觸IUD在宮腔內(nèi)的位置 如探宮口困難 則需在超聲波的導(dǎo)示下進(jìn)行 用宮頸擴(kuò)張器自最小號(hào)開始逐步擴(kuò)張宮口 六 IUD取出術(shù) 10 鉤取法 主要適用于圓形或?qū)m形IUD 先需探明IUD的位置及其上下緣 擴(kuò)張宮頸至5 6號(hào)后 將取器鉤送入宮腔 鉤住環(huán)的下緣 將其取出 如鉤住IUD牽拉有阻力 可適度向一側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)鉤頭 并向外牽拉 出宮口時(shí) 環(huán)鉤宜趨向平位 以免損傷宮頸 如遇困難 必須擴(kuò)張宮口 切勿強(qiáng)拉 以免損傷宮壁 六 IUD取出術(shù) 11 鉗取法 適用于任何形狀節(jié)育器 如尾絲斷裂或鉤取困難 可將宮頸擴(kuò)張宮口至6 7號(hào) 用胎盤鉗或無齒小卵圓鉗鉗夾環(huán)的下緣 將其取出 六 IUD取出術(shù) 三 宮內(nèi)節(jié)育器異位1 宮內(nèi)節(jié)育器下移2 宮內(nèi)節(jié)育器部分或全部嵌入肌層或異位于腹腔 闊韌帶者 稱為宮內(nèi)節(jié)育器異位 IUD在宮腔內(nèi)的正常位置 宮內(nèi)節(jié)育器異位圖片展示 節(jié)育器放射影像 IUD取出術(shù) IUD異位到腹腔 IUD取出術(shù) 臨床表現(xiàn)一般無癥狀 多在取器或帶器妊娠時(shí)才發(fā)現(xiàn)部分有下腹墜痛 不規(guī)則出血等 T銅縱壁或橫壁尖端穿出宮頸時(shí) 可有性交疼痛婦科查體可發(fā)現(xiàn)宮頸上白色質(zhì)硬突起如果IUD異位于腹腔 可傷及腸管 膀胱等臟器 并造成粘連 可引起相應(yīng)癥狀及體征 IUD取出術(shù) 經(jīng)陰道取出IUD嵌頓于子宮內(nèi)膜 可先用刮匙刮除內(nèi)膜再取器 嵌入淺肌層 可經(jīng)陰道取器鉤或大彎鉗抽絲取出 金屬環(huán) IUD取出術(shù) 經(jīng)陰道穹窿切開取出如IUD嵌頓于子宮內(nèi)口水平 相當(dāng)于前后穹窿處觸及IUD 可經(jīng)陰道前后穹窿切開取出 IUD取出術(shù) 腹腔鏡下取出IUD異位于腹腔內(nèi) 并估計(jì)無粘連或輕度粘連 可在腹腔鏡直視下取出 此方法既簡(jiǎn)單又安全 術(shù)后恢復(fù)快 并發(fā)癥少 IUD取出術(shù) 剖腹探查取出經(jīng)IUD定位后 大部分或全部嵌入肌層 按上述方法取出困難 應(yīng)行剖腹取器 IUD取出術(shù) 宮腔鏡診斷及指導(dǎo)1 宮腔鏡診治IUD異位的可行性節(jié)育器是常用避孕方法 而取器時(shí)斷裂或迷失等嚴(yán)重的并發(fā)癥 依靠盆腔X線或B超檢查IUDX線 只能顯示在宮腔內(nèi) 不能顯示IUD與子宮的關(guān)系B超 雖顯示IUD在子宮的位置 不能明確IUD在宮腔內(nèi)情況反復(fù)盲目取 可造成手術(shù)合并癥 IUD取出術(shù) 根據(jù)