不良事件分析匯總ppt課件PPT專業(yè)課件.ppt

2012年1月至12月不良事件回顧 護(hù)理部 2012年1 12月共計(jì)12例不良事件 用藥錯(cuò)誤2例 事件分類分析 用藥錯(cuò)誤 經(jīng)過患者女 83歲 主因 患者女性 83歲 主因 慢性咳嗽 咳痰10年余 加重伴喘息10余天 于2012 2 24由急診收入院 來時(shí)查體 T 36 4 Bp 130 90mmHg R 16次 分 P 76次 分 既往史 帕金森病史7年余 肺癌術(shù)后病史2年 靜脈給予平喘 升壓藥物對癥治療 患者于3 13病情趨于惡化轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療 患者呼之可應(yīng) 喘憋狀 查體T 37 2 Bp 80 40mmHg R 25次 分 P 156次 分 血氧飽和度 88 觀患者骶尾部及雙足跟可見中度壓紅 遵醫(yī)囑改為特級護(hù)理 報(bào)病危通知 患者于2012 3 1313 58停頭孢他啶Q12h 白1班已將當(dāng)天擺液單已標(biāo)注停止 當(dāng)晚的藥取出 輸液本也已經(jīng)用紅筆標(biāo)注停止 16 00治療班將第二天液體推入監(jiān)護(hù)室治療室 白1班未標(biāo)注第二天的擺液單 夜1班核對第二天液體時(shí) 只是用擺液單和液體 藥品核對 夜2班在第二天早7 30配第一組藥液時(shí)配了該組液體 第二天白1班上班后 在輸液前未核對輸液本與當(dāng)天輸液單是否一致 白1班輸液后在簽輸液巡視卡時(shí)發(fā)現(xiàn)并沒有該組液體 才發(fā)現(xiàn)出了問題 液體立即撤下 發(fā)生時(shí)間 2012年3月 事件1 科室分析未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度 10 00后第二天的擺液單已打印出 新開或停止長期液體 臨床執(zhí)行醫(yī)囑人處理不完整 第二天的液體 擺液單未按醫(yī)囑執(zhí)行 夜班核對不正確 未用輸液本核對 僅僅按照擺液單核對第二天液體藥物 也未核對夜班打印出的輸液巡視卡 用藥錯(cuò)誤 事件1 整改科室對科內(nèi)醫(yī)囑處理流程重新梳理 每日醫(yī)囑本分兩個(gè)時(shí)間段提取 早8 00 16 00 當(dāng)日16 00 第二天早8 00 每日由外病區(qū)主班提取醫(yī)囑 監(jiān)護(hù)室 外病區(qū) 微機(jī)用物計(jì)價(jià) 外病區(qū)主班負(fù)責(zé)更改外病區(qū)的各個(gè)執(zhí)行本 輸液本 小治療本 注射本 口服藥本 因?yàn)橹挥幸后w涉及到擺液單 輸液巡視卡 外病區(qū)由責(zé)1或2負(fù)責(zé)更改本組擺液單 輸液巡視卡 要注意當(dāng)天10 00之后同時(shí)要更改已打印出的第二天擺液單 監(jiān)護(hù)室主班負(fù)責(zé)更改監(jiān)護(hù)室的各個(gè)執(zhí)行本 輸液本 擺液單 輸液巡視卡 小治療本 注射本 口服藥本 同樣要注意10 00之后的與液體相關(guān)的第二天的擺液單 輸液巡視卡的更改 臨床的操作要以各執(zhí)行本為憑證 夜班在核對第二天液體時(shí) 要以執(zhí)行本為標(biāo)準(zhǔn) 每天16 00由護(hù)士長 內(nèi) 外主班 治療班核對當(dāng)天產(chǎn)生8 00 16 00醫(yī)囑 長 臨 每日8 00外主班核對全科昨日16 00 當(dāng)天早8 00醫(yī)囑 微機(jī)計(jì)價(jià) 及外病區(qū)各個(gè)執(zhí)行本 監(jiān)護(hù)室主班核對監(jiān)護(hù)室昨日16 00 當(dāng)天早8 00醫(yī)囑各個(gè)執(zhí)行本 每周一 周四由護(hù)士長 內(nèi) 外主班 治療班大查對醫(yī)囑 每次處理完醫(yī)囑要回查 堵漏 避免錯(cuò)誤的發(fā)生 用藥錯(cuò)誤 事件1 護(hù)理部對于醫(yī)囑的開具與停止的管理是一個(gè)不可控的問題 在醫(yī)囑開具與停止不規(guī)范的情況下 護(hù)士的查對工作就凸顯其重要性 護(hù)士的責(zé)任心是否到位 每個(gè)班次對處理醫(yī)囑的連貫性 班次之間脫節(jié)就會(huì)出問題 希望避免 用藥錯(cuò)誤 事件1 經(jīng)過患者男 61歲 主因性心臟搭橋術(shù)后前胸切口不愈合入院 曾于6月12日 18日分別開具預(yù)術(shù)醫(yī)囑 護(hù)士均按手術(shù)患者準(zhǔn)備 但因患者病情變化導(dǎo)致手術(shù)暫停 6月19日醫(yī)生再次開具預(yù)術(shù)醫(yī)囑 但囑護(hù)士只讓病人禁食水 藥物皮試 輸液及配血均等手術(shù)日手術(shù)室確認(rèn)后再為患者進(jìn)行準(zhǔn)備 6月20日晨8 30分交接班護(hù)士均在病房交接班時(shí)手術(shù)室護(hù)士來接病人 由治療班護(hù)士為其建立靜脈夜路 抽交叉配血 當(dāng)時(shí)患者的術(shù)前藥物有0 9 鹽水250ml加萬古霉素1 0靜滴 0 9 鹽水100ml加頭孢哌酮1 5g靜滴 因頭孢哌酮皮試未做 所以只將萬古液體帶走 夜班護(hù)士在輸液單上標(biāo)注 皮試未做 護(hù)士交班后 辦公班護(hù)士也曾告知責(zé)班護(hù)士 只給病人輸注萬古霉素 頭孢哌酮未輸 皮試未做 術(shù)后病人于13 45下手術(shù)回五樓監(jiān)護(hù)室 責(zé)班護(hù)士隨將病人術(shù)前剩余的一組頭孢哌酮及術(shù)后醫(yī)生開具的臨時(shí)液體均送至監(jiān)護(hù)室 但未交接頭孢哌酮未做皮試 監(jiān)護(hù)室護(hù)士按時(shí)將頭孢哌酮液體給病人輸注 后責(zé)班護(hù)士想起此事 但此液體已經(jīng)輸完 即刻報(bào)告醫(yī)生 密切床旁觀察病情 患者于11 10已麻醉清醒 未主訴有不適 給予心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低流量吸氧 無不良反應(yīng) 發(fā)生時(shí)間 2012年6月 用藥錯(cuò)誤 事件2 轉(zhuǎn)歸密切觀察病情變化 未引起不良后果 用藥錯(cuò)誤 事件2 科室分析分析此次事件是責(zé)二班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 粗心大意導(dǎo)致 當(dāng)日下夜班護(hù)士及辦公班護(hù)士均向其強(qiáng)調(diào)皮試未做 但未引起重視 召開護(hù)士會(huì)議 向全體護(hù)士說明此事 引起大家注意 前胸難愈創(chuàng)面病人近期較多 一般術(shù)后均需到監(jiān)護(hù)室觀察 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房 再往監(jiān)護(hù)室送液體時(shí)應(yīng)將病人病歷 巡視卡 輸液條及藥物一起送到監(jiān)護(hù)室 并與值班護(hù)士做好交班 避免此類事情再次發(fā)生 用藥錯(cuò)誤 事件2 事件分類分析 管路脫出1例 經(jīng)過患者60歲 腦內(nèi)血腫 丘腦 內(nèi)囊 左側(cè) 2 23入住監(jiān)護(hù)室給予保守治療 神志朦朧 既往前列腺肥大 自幼小兒麻痹 2 24小夜患者躁動(dòng) 觀神志 瞳孔 生命體征較前無變化 給予保護(hù)性約束 將病人移至護(hù)士臺(tái)附近利于觀察 報(bào)告醫(yī)生 醫(yī)囑嚴(yán)密觀察血壓情況 11PM患者訴小便 查看尿管通暢 有尿液流出 按壓腹軟 給予心理護(hù)理 2 251AM患者將尿管自行拔出 帶水囊 尿道口有血性液體流出 報(bào)告醫(yī)生 醫(yī)囑觀察血性液體流出情況 3AM重新留置尿管未果 導(dǎo)絲尿管也不能置入 報(bào)告醫(yī)生 醫(yī)囑密切觀察腹部膨隆情況 7AM腹部膨隆 腹軟 遵醫(yī)囑再次置管未果 8AM請創(chuàng)傷科會(huì)診 給予膀胱造瘺 19 30 次日8 00入液1800ML 19 00 次日1 00尿量300 發(fā)生時(shí)間 2012年2月 管路脫出 事件 轉(zhuǎn)歸重新置管失敗 行膀胱造瘺術(shù) 給患者造成痛苦及經(jīng)濟(jì)的損失 未形成爭議 患者出院 管路脫出 事件 科室分析對存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高危人群預(yù)見性不夠 對躁動(dòng)病人的約束不到位 因病員的多少不穩(wěn)定性 人員安排不合理 科室對護(hù)理人員處理安全隱患問題的培訓(xùn)不夠 管路脫出 事件 科室整改對躁動(dòng)病人的保護(hù)性約束 根據(jù)躁動(dòng)程度應(yīng)用兩條約束帶 即手腕 肘部 護(hù)士長合理排班 在人員不變的情況下實(shí)行雙班 科室召開全體護(hù)士會(huì)議討論分析此次事件 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 定期組織學(xué)習(xí) 此類不良事件的防范措施 警鐘長鳴 管路脫出 事件 護(hù)理部對躁動(dòng)患者的約束絕對不到位 有沒有考慮患者躁動(dòng)的原因除了病情外是否有尿路梗阻情況 在患者拔出管路后 對于該類病情的患者是否考慮立即重新留置導(dǎo)尿 在尿道損傷初期水腫還未形成 重新置管的成功率要高 管路脫出 事件 事件分類分析 管路標(biāo)識錯(cuò)誤1例 經(jīng)過患者 男 80歲主因 發(fā)熱1天 于2012 1 2113 00急診入院 來時(shí)觀患者神志不清 植物狀態(tài) 查體 T36 9 P78次 分 R20次 分 Bp130 80mmHg 遵醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護(hù)理 靜脈給予消炎 化痰 平喘等藥物對癥治療 在16 3早晨接班時(shí)觀患者胃管標(biāo)識為3 3 給予患者到期更換胃管 下午患者家屬來院后發(fā)現(xiàn)更換了胃管 便到護(hù)士站詢問 家屬說胃管是13 3更換的 今天又更換了 我們將胃管從垃圾桶里撿出看到上面標(biāo)識確實(shí)為3 3 但家屬仍堅(jiān)持13 3更換的 便給13 3責(zé)三班打電話確認(rèn) 責(zé)三班確定是13 3更換的胃管 發(fā)生時(shí)間 2012年3月 管路標(biāo)識錯(cuò)誤 事件 轉(zhuǎn)歸家屬質(zhì)疑 投訴 護(hù)士道歉 管路標(biāo)識錯(cuò)誤 事件 科室分析給意識不清病人換胃管時(shí)沒有做好查對 更換胃管后將標(biāo)識寫錯(cuò)日期 責(zé)三班更換胃管后未告知醫(yī)生下醫(yī)囑 責(zé)一班記錄 標(biāo)簽被水浸濕后有可能日期被摩擦掉 管路標(biāo)識錯(cuò)誤 事件 管路標(biāo)識錯(cuò)誤 事件 反思雖然不是一個(gè)原則性的錯(cuò)誤問題 但是也給患者造成了一定的痛苦 還是護(hù)士的責(zé)任心問題 即醫(yī)囑的下達(dá) 護(hù)士未重視護(hù)理標(biāo)識的重要性 管路標(biāo)識錯(cuò)誤 事件 事件分類分析 走失2例 經(jīng)過患者女性 59歲 主因 發(fā)現(xiàn)意識不清2 5小時(shí) 于2012年2月19日9時(shí)以一氧化碳中毒收入院 查體 T36 6 R18次 分 P130次 分 Bp 135 95mmHg 遵醫(yī)囑入住監(jiān)護(hù)室 報(bào)病重 心電監(jiān)護(hù)示波竇率 吸氧2L min 靜脈給予脫水降顱壓 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物治療 既往史 高血壓病史 于2012 2 20日轉(zhuǎn)入普通病房改為一級護(hù)理繼續(xù)治療 于2012 2 28日改為二級護(hù)理 患者于2012 2 24腦電圖示中度異常 但語言表達(dá)清楚 于2012 3 12復(fù)查腦電圖廣泛中度異常 較前比較加重 故有遲發(fā)腦病 當(dāng)時(shí)已和家屬溝通需要家人24h陪住 但家屬未引起重視 也未請護(hù)工護(hù)理 當(dāng)時(shí)家屬已簽字 并指導(dǎo)大家重視該患者 于2012 3 1613 30病人行高壓氧治療 16 10護(hù)士發(fā)口服藥觀察患者不在位 告之責(zé)2班未歸病房 詢問同批高壓氧患者述高壓氧已做完 告知醫(yī)生 及家屬 護(hù)理人員調(diào)查監(jiān)控錄像 組織人員尋找 于16 50在創(chuàng)傷三區(qū)找到患者 接回病房 現(xiàn)該患者已有護(hù)工護(hù)理 家屬及護(hù)士加強(qiáng)重視 發(fā)生時(shí)間 2012年3月 走失 事件1 科室分析對于一氧化碳遲發(fā)腦病患者護(hù)士對其關(guān)注度不夠 跟家屬溝通家屬未予重視 走失 事件2 科室整改一氧化碳中毒遲發(fā)腦病患者 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注度 可以不按等級護(hù)理巡視 要加強(qiáng)巡視 一氧化碳中毒遲發(fā)腦病患者和家屬溝通時(shí)建議家屬24小時(shí)陪護(hù) 當(dāng)家屬不能配合時(shí) 建議請護(hù)工看護(hù)病人 同時(shí)護(hù)士要加強(qiáng)關(guān)注 尤其在病人去 回行高壓氧治療后 科內(nèi)工作人員接送 走失 事件2 轉(zhuǎn)歸患者走錯(cuò)樓層 找回 走失 事件2 事件分類分析 輸液 輸血反應(yīng)3例 經(jīng)過患者男 38歲 因雙下肢丹毒于4月7日開始輸注甲硝唑100ml每日 8AM 8PM 左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml2 日 9AM 9PM 每次均為先輸甲硝唑后更換輸液器輸入左氧氟沙星 于4月12日 楊盛杰當(dāng)班 輸畢甲硝唑后未更換輸液器即輸入左氧氟沙星 約1分鐘 患者主訴穿刺部位瘙癢 觀局部皮膚有片狀紅斑 立即停止輸液 報(bào)告醫(yī)生 觀患者無特殊不良反應(yīng) 未用藥 給予床旁密切觀察病情 約1小時(shí) 患者主訴憋氣 呼吸困難 全身多處有散在紅斑 且有癢感 立即報(bào)告醫(yī)生 迅速建立靜脈通路 測體溫36 心率92次 分 血壓130 90mmHg 持續(xù)低流量吸氧 地米10mg靜脈入壺 密切觀察 于30分鐘后 患者主訴憋氣癥狀緩解 散在紅斑于1 5小時(shí)后消失 病人主訴無不適 輸液反應(yīng) 事件1 發(fā)生時(shí)間 2012年4月 科室分析護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 粗心大意 當(dāng)時(shí)下意識更換液體 未及時(shí)更換輸液器 此藥品輸注時(shí)注意事項(xiàng)已經(jīng)過培訓(xùn) 輸液反應(yīng) 事件1 科室整改當(dāng)臨床有特殊用藥時(shí) 治療班護(hù)士在晨起交班時(shí)向全體護(hù)士說明用法用量 配伍禁忌 使用時(shí)注意事項(xiàng)等 避免此類事情再次發(fā)生 輸液反應(yīng) 事件1 護(hù)理部當(dāng)出現(xiàn)輸液反應(yīng)時(shí)的處理程序 當(dāng)有特殊用藥及注意事項(xiàng)時(shí)床旁或輸液架上是否放置特殊標(biāo)識 輸液反應(yīng) 事件1 事件分類分析 壓瘡1例 經(jīng)過患者女 69歲 腦梗死 腦炎 長期面罩吸氧 霧化吸入 8月28日發(fā)現(xiàn)固定面罩的約束帶至右側(cè)耳根上方1 0 5cm破潰 左側(cè)耳根上方有0 5 0 5cm的破潰 發(fā)生時(shí)間 2012年9月 壓瘡 事件1 轉(zhuǎn)歸壓瘡已經(jīng)恢復(fù) 家屬無異議 壓瘡 事件1 科室分析交接班不仔細(xì)對壓瘡的部位評估不全面 主班 對潛在危險(xiǎn)部位無認(rèn)知 對長期住院病情相對穩(wěn)定的病人責(zé)任心不強(qiáng) 思想上認(rèn)為她是老病人天天一個(gè)樣導(dǎo)致交接班不仔細(xì) 治療班的工作每日流于形式或未按本班職責(zé)完成工作 每日霧化吸入后要求清洗霧化器但是不用心 皮膚破損時(shí)處理措施不到位 只是碘伏消毒 管理 監(jiān)督不到位 破損后未很好的與醫(yī)生溝通 未通知到每班 破損后仍有人將霧化器固定于破潰處 翻身記錄卡流于形式 未按實(shí)際情況記錄 壓瘡 事件1 科室改進(jìn)組織大家學(xué)習(xí)我科病人易發(fā)生壓瘡的細(xì)小部位 吸氧面罩固定帶 面罩邊緣長期壓迫部位 固定胃管的膠布黏貼處 電極片黏貼處 氣管插管 氣管切開固定部位及頸后 深靜脈貼膜固定處 強(qiáng)調(diào)