心臟檢查幻燈片

心臟檢查 physicalexaminationofheart 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科王禮春 檢查方法 視 觸 叩 聽(tīng)檢查條件 環(huán)境安靜 光線適當(dāng) 仰臥位或坐位 充分暴露胸部 視診 Inspection 方法 病人仰臥 檢查者立于右側(cè) 頭 足端內(nèi)容 一 心前區(qū) Precardium 隆起與凹陷 隆起 心包積液 先心病 扁平 雞胸或漏斗胸二 心尖搏動(dòng) Apicalimpulse 1 正常 位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0 5 1 0cm 范圍2 0 x2 5cm 2 心尖搏動(dòng)位置的改變影響因素 橫膈 縱膈 心臟大小 體位臨床意義 生理性 病理性生理性 體型 肥胖 瘦長(zhǎng)者體位 仰臥 上移 左臥 左移2 0 3 0cm 右臥 右移1 0 2 5cm其他 妊娠 小兒 Inspection Apicalimpulse Inspection apicalimpulse 病理性胸部疾病 胸腔積液或氣胸 心尖搏動(dòng)可向健側(cè)移位肺不張或胸膜粘連 心尖搏動(dòng)可向患側(cè)移位肺氣腫 心尖搏動(dòng)向下 可達(dá)第6肋間胸廓或脊柱畸形 心臟疾病 左室增大左下移位右室增大左移位左右室均增大左下移位 心前向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心腹部疾病 腹水 腹腔巨大腫瘤 Inspection apicalimpulse 3 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍改變生理情況 胸壁厚薄不同 或肋間變窄 變寬時(shí) 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍相應(yīng)改變 運(yùn)動(dòng)病理情況 搏動(dòng)增強(qiáng) 左室肥大 甲亢 貧血搏動(dòng)減弱 AMI 心肌病 心包積液 大量胸腔積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng) inwardimpulse 粘連性心包炎右室明顯肥大 Inspection apicalimpulse 三 心前區(qū)異常搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)右室肥大 腹主動(dòng)脈瘤 深吸氣增強(qiáng)為右室搏動(dòng) 胸骨左緣第3 4肋間搏動(dòng)右室肥大胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)肺動(dòng)脈高壓 正常青年人也可出現(xiàn)胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)主A弓瘤 升主A擴(kuò)張 Inspection 觸診 Palpation 內(nèi)容 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫 thrill 心包摩擦感 Pericardialrub 方法 Palpation heart 1 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)的位置 強(qiáng)度 范圍確定第一心音抬舉性心尖搏動(dòng) 左室肥厚的可靠體征 為心尖區(qū)有力 較局限的 能使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音其他心前區(qū)搏動(dòng) 主A瘤 肺動(dòng)脈擴(kuò)張等 2 震顫 thrill 定義 震顫是觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng) 又稱貓喘 是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一 機(jī)制 震顫產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同 是由于血流經(jīng)狹窄的 或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生的漩渦 使瓣膜 心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致 Palpation heart Palpation heart thrill 性質(zhì) 一般情況下 震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度 血流速度和壓力階差呈正比 有震顫一定可聽(tīng)到雜音 但聽(tīng)到雜音不一定有震顫 內(nèi)容 位置 時(shí)相 臨床意義 心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3 4肋間室間隔缺損心尖部重度MS舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 Palpation heart thrill 3 心包摩擦感 pericardialrub 形成機(jī)理 心包膜發(fā)生炎癥 滲出纖維蛋白 心臟搏動(dòng)時(shí)壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng) 特點(diǎn) 心前區(qū)胸骨左緣第4肋間明顯 收縮和舒張期均有 坐位前或呼氣未明顯 心包積液時(shí)消失 Palpation heart 叩診 percussion 1 叩診要點(diǎn) 叩診手法 仰臥位時(shí) 左手叩診板指與心緣垂直 即與肋間平行 坐位時(shí)板指與肋間垂直 2 叩診力度適中 均勻 按順序進(jìn)行 先叩左界 后叩右界 由下而上 由外向內(nèi) 左界叩診從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2 3cm處開(kāi)始 一般為5肋間 由外向內(nèi) 叩至清音至濁音時(shí)作一標(biāo)記 如此向上叩至第二肋間 右界叩診需先叩出肝上界 在其上一肋間 通常為第4肋間 由外向內(nèi)叩出濁音界 同樣叩至第2肋間 測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離 再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離 Percussion heart Percussion heart 2 叩診內(nèi)容 用以確定心界 判定心臟大小 形狀 包括絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界 3 正常心臟相對(duì)濁音界右 cm 肋間左 cm 2 3 2 32 3 3 5 4 53 4 5 6 7 9 左鎖骨中線距前正中線9cm Percussion heart 4 心濁音界各部的組成心左界第2肋間相當(dāng)肺動(dòng)脈段 其下第3肋間為左房耳部 第4 5肋間為左室 心右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈 第3肋間以下為右房 心上界指第3肋骨前端下緣以上 以下由右室及左室心尖部組成的部份為心下界 心底部濁音區(qū)指第2肋間以上 相當(dāng)于主動(dòng)脈 肺動(dòng)脈段 主動(dòng)脈與左室交處向內(nèi)凹陷 稱為心腰 Percussion heart 2 RV Percussion heart 5 心濁音界改變及其臨床意義 1 心臟本身因素 左室增大 心界向左下擴(kuò)大 心界呈靴形 常見(jiàn)于主漏 高心病等 又稱主動(dòng)脈型心右室增大 顯著增大時(shí)相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大 常見(jiàn)于肺心病 單純二窄 Percussion heart 雙心室擴(kuò)大 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 且左界向下擴(kuò)大 普大型心 見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病 重癥心肌炎 全心衰竭 左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大 胸骨左緣第2 3肋間心濁音響界外擴(kuò)大 心腰飽滿或膨出 心濁音界如梨形 常見(jiàn)于二窄 二尖瓣型心 心包積液 心界向兩側(cè)擴(kuò)大 坐位時(shí)心界呈三角形 燒瓶形 仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬 Percussion heart 2 心外因素大量胸腔積液 積氣 心界在患測(cè)叩不出 健側(cè)濁音界向外移 肺氣腫時(shí) 心濁音界變小肺實(shí)變或腫瘤 如與心濁音界重疊 心界叩不出大量腹水 心臟橫位 叩診時(shí)心界擴(kuò)大 Percussion heart Percussion heart 主動(dòng)脈型心 Percussion heart 梨形心 心包積液 Percussion heart 聽(tīng)診 Ausculation 一 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)指心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表 聽(tīng)診最清楚的部位 瓣膜聽(tīng)診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致 二尖瓣區(qū)心尖部 心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位置 肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū)胸骨左緣第4 5肋間 Ausculation heart 二 心臟聽(tīng)診順序 一般按逆時(shí)針?lè)较?即二尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū) 三 聽(tīng)診的內(nèi)容心率 Heartrate 心律 Cardiacrhythm 心音 Cardiacsound 額外心音 Extracardiacsound 雜音 Cardiacmurmurs 心包摩擦音 Pericardialfrictionsound Ausculation heart Ausculation heart 1 心率 Heartrate 指每分鐘心跳的次數(shù) 通過(guò)聽(tīng)診器在心尖部聽(tīng)取第一心音計(jì)數(shù) 正常成人60 100次 分 100次 分為心動(dòng)過(guò)速 Tachycardia 2 心律 Cardiacrhythm 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律 正常人規(guī)則 竇性心律不齊 Snusarrhythmia 吸氣時(shí)快 呼氣時(shí)慢早搏 Prematurebeat 特點(diǎn) 提前發(fā)生 長(zhǎng)代償間期頻率 頻發(fā) 偶發(fā)節(jié)律 二聯(lián)律bigeminy 三聯(lián)律trigeminy Ausculation heart Ausculation Cardiacrhythm 房顫 Atrialfibrillation 聽(tīng)診特點(diǎn) 1 心律絕對(duì)不整 2 S1強(qiáng)弱不一致 3 脈搏短絀 Pulsedeficit 心率 脈率 3 心音 Cardiacsound 有4個(gè) 即S1 S2 S3 S4 通常只能聽(tīng)到S1和S2 在健康兒童和青少年也可聽(tīng)到S3 S4一般為病理性 Ausculation heart 產(chǎn)生機(jī)制 主要是心室收縮開(kāi)始 二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉 瓣葉突然緊張引起振動(dòng) 聽(tīng)診特點(diǎn) 音調(diào)低鈍強(qiáng)度較響歷時(shí)較長(zhǎng) 約0 1s 心尖部聽(tīng)診最清楚與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)臨床意義 心室收縮開(kāi)始的標(biāo)志 QRS波后0 02 0 04S Ausculation Cardiacsound 1 S1 標(biāo)志 心室舒張 舒張期 開(kāi)始 T波終末產(chǎn)生的機(jī)制 心室舒張開(kāi)始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng) A2 P2聽(tīng)診特點(diǎn) 音調(diào)較高 較S1清脆強(qiáng)度較S1低歷時(shí)較短 0 08秒 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)心底部最清楚 Ausculation Cardiacsound 2 S2 3 S3時(shí)期 出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?S2后0 12 0 18秒產(chǎn)生的機(jī)制 是心室快速充盈時(shí) 血流沖擊心室壁引起室壁 包括乳頭肌和腱索 振動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn) 音調(diào)低 強(qiáng)度弱 持續(xù)時(shí)間短 在心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清楚 仰臥或左側(cè)臥位清晰 坐位或立位時(shí)減弱或消失 呼氣末清楚 可見(jiàn)于健康的兒童和青少年 Ausculation Cardiacsound 4 S4出現(xiàn)在舒張晚期 約在S1前0 1秒 收縮期前 S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān) 低調(diào) 沉濁 弱 心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽(tīng)到 Ausculation Cardiacsound Ausculation Cardiacsound Ausculation Cardiacsound 5 S1和S2的區(qū)別意義 有助于判斷收縮期和舒張期 確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期 區(qū)別點(diǎn) 音調(diào) S1S2最響部位 S1心尖 S2心底S1到S2的時(shí)程 S2到下一S1的時(shí)程心尖搏動(dòng)與S1同步先聽(tīng)心底后移至心尖 強(qiáng)度改變S1 二窄 P R縮短 心動(dòng)過(guò)速或心室收縮力加強(qiáng) 0AVB可有大炮音 Cannonsound S1 二漏 P R延長(zhǎng) 心肌炎 心肌病 AMI和左心衰竭 S1強(qiáng)弱不等 房顫 室速 0AVB Ausculation Cardiacsound 6 心音的改變 A2 高血壓 主動(dòng)脈硬化P2 二窄 二漏 伴有左向右分流的先心 房缺 室缺等 A2 主窄 主漏P2 肺窄 肺漏S1 S2 見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí) 體力活動(dòng) 貧血S1 S2 心肌炎 心肌病 AMI心包積液 左側(cè)大量胸水等 Ausculation Cardiacsound 心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時(shí) S1失去低鈍性質(zhì)而與S2相似 且多有心率加快 似鐘擺律 見(jiàn)于AMI 重癥心肌炎 Ausculation Cardiacsound 心音分裂 Splittingofheartsounds S1分裂 心臟電或機(jī)械活動(dòng)延遲 使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣 在心尖部可聽(tīng)到S1分裂電延遲 CRBBB機(jī)械活動(dòng)延遲 右心衰 MS Ausculation Cardiacsound Ausculation Splittingofheartsounds S2分裂 生理分裂 Physiologysplitting 通常分裂 Generalsplitting 最常見(jiàn) 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前 如CRBBB 肺窄 二窄或二漏 室缺 吸氣時(shí)明顯 呼氣時(shí)可消失 固定分裂 Fixedsplitting S2分裂不受呼氣 吸氣影響 見(jiàn)于房缺 Ausculation Splittingofheartsounds Generalsplitting Ausculation Splittingofheartsounds 反常分裂 Paradoxicalsplitting 又名逆分裂 Reversedsplitting 呼氣時(shí)分裂明顯 見(jiàn)于CLBBB 主窄 呼氣 吸氣 4 額外心音 Extracardiacsound 指在原有心音之外 額外出現(xiàn)的心音 可出現(xiàn)于舒張期或收縮期 多為病理性 與原有的S1 S2構(gòu)成的三音律 triplerhythm 或四音律 Quadruplerhythm 舒張期額外心音 奔馬律 開(kāi)瓣音 心包叩擊音等收縮期額外心音 收縮早期噴射音 收縮中晚期噴射音 1 奔馬律 Galloprhythm 出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4 與原有的S1 S2組成的節(jié)律 通常心率 100次 分 奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征 舒張?jiān)缙诒捡R律 protodiastolicgallop 最常見(jiàn) 實(shí)際上是病理性S3與S1 S2構(gòu)成的節(jié)律 又稱第三心音奔馬律 產(chǎn)生的機(jī)制是舒張期心室負(fù)荷過(guò)重 心肌張力減低 心室壁順應(yīng)性減退 在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí) 引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致 亦稱室性奔馬律 據(jù)其來(lái)源 左 右室奔馬律 Ausculation Extracardiacsound Ausculation Extracardiacsound 聽(tīng)診特點(diǎn) 1 聽(tīng)診部位 左室奔馬律于心尖部或其內(nèi)側(cè)聽(tīng)診清楚 右室奔馬律于劍突下或胸骨右緣第5肋間 2 音調(diào)低 強(qiáng)度弱3 S2后 與S1和S2的間距相仿4 頻率常 100次 分 Ausculation Extracardiacsound 生理性S3與舒張?jiān)缙诒捡R律鑒別 前者多見(jiàn)于健康者 如青少年后者見(jiàn)于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人前者HR100次 分前者坐 立位時(shí)消失 后者不受體位影響病理性S3距S2較遠(yuǎn) 舒張晚期奔馬律 Latediastolicgallop 由病理性S4與S1 S2構(gòu)成的節(jié)律 也稱第四心音奔馬律 房性奔馬律 收縮期前奔馬律 多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低 心房收縮力增強(qiáng)所致 多見(jiàn)于因阻力負(fù)荷增高所致的心肌肥厚 如 高血壓 肥厚性心肌病 聽(tīng)診特點(diǎn) 音調(diào)低 強(qiáng)度弱 距S2較遠(yuǎn) 而離S1較近 約前0 1S 于心尖部稍內(nèi)側(cè)聽(tīng)診較清楚 Extracardiacsound gallop Extracardiacsound gallop 舒張?jiān)?晚期奔馬律 舒張期四音律 同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律 聽(tīng)診時(shí)可聞擴(kuò)四個(gè)心音 見(jiàn)于心肌病 心力衰竭 如果心率過(guò)快 PR間期過(guò)長(zhǎng) 兩音重疊 則為重疊型奔馬律 Summationgallop Ausculation Extracardiacsound 2 開(kāi)瓣音 聽(tīng)診特點(diǎn) 二窄時(shí)S2后 0 07秒 出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音 呈拍擊樣 呼氣時(shí)增強(qiáng) 聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè) 機(jī)理 MS時(shí) 舒張?jiān)缙谘饔勺蠓靠焖倭魅胱笫視r(shí) 彈性尚好的瓣葉快速開(kāi)放后突然停止所致 Ausculation Extracardiacsound 3 心包叩擊音 pericardialKnock 聽(tīng)診特點(diǎn) 在S2后約0 1秒出現(xiàn)的中頻 較響而短促的額外心音 于心尖部和胸骨下機(jī)理 見(jiàn)于縮窄性心包炎 為心包增厚 致使心室于舒張過(guò)程中突然停止 室壁振動(dòng)所致 Ausculation Extracardiacsound 4 腫瘤撲落音 Tumorplop 聽(tīng)診特點(diǎn) 于S20 08 0 12S 性質(zhì)類似OS 但音調(diào)較低 于心尖部其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3 4肋間聽(tīng)診較清 且隨體位改變 機(jī)理 見(jiàn)于心房粘液瘤 心室舒張時(shí)瘤體進(jìn)入左室 撞碰房 室壁等所致 Ausculation Extracardiacsound 5 收縮早期噴射音 Earlysystolicejectionsound 聽(tīng)診特點(diǎn) 又名收縮早期喀喇音 click 為高頻爆裂樣聲音 高調(diào) 短促而清脆 S1后0 05 0 07S 心底部聽(tīng)診最清楚機(jī)理 擴(kuò)張的肺A或主A于心室射血時(shí)血管壁發(fā)生振動(dòng) 或主A 肺A壓力增高時(shí) 半月瓣用力開(kāi)啟 或半月瓣瓣葉增厚突然開(kāi)啟時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)所致 按發(fā)生部位分 肺A收縮期噴射音 肺A瓣聽(tīng)診區(qū)最響 吸氣時(shí)減弱 呼氣時(shí)增強(qiáng)主A收縮期噴射音 主A瓣聽(tīng)診區(qū)最響 不受呼吸影響 Ausculation Extracardiacsound 6 收縮中 晚期噴射音 Middleandlatesystolicclicks 聽(tīng)診特點(diǎn) S1后0 08S中期 0 08S晚期高調(diào) 短促 清脆 如關(guān)門落鎖的Ka Ta音心尖部及其內(nèi)側(cè)最響隨體位的改變而變化機(jī)理 多見(jiàn)于二尖瓣脫垂 如同時(shí)并有收縮晚期雜音則為二尖瓣脫垂綜合征 Ausculation Extracardiacsound 7 醫(yī)源性額外心音人工心臟起搏器音 由起搏電極引起 發(fā)生于S1之前 于心尖部胸骨左緣第4 5肋間清晰人工瓣膜音 5 心臟雜音 Cardiacmurmurs 是指心音和額外心音之外 由心室壁 瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音 其特點(diǎn) 持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng) 性質(zhì)特異 可與心音分開(kāi)或連續(xù) 甚至掩蓋心音 對(duì)疾病的診斷具有重要意義 Ausculation murmurs 一 雜音產(chǎn)生的機(jī)制血液在正常情況下于血管中呈層流 Luminarflow 不產(chǎn)生雜音 當(dāng)在某些因素的作用下 層流變成了湍流 Turbulentflow 甚至旋渦 Vortices 時(shí) 心壁 心瓣膜 腱索 大血管壁發(fā)生振動(dòng) 產(chǎn)生雜音 血流加速產(chǎn)生旋渦見(jiàn)于發(fā)熱 甲亢 劇烈運(yùn)動(dòng)后 貧血 Reynold常數(shù)Re RVD r血流粘稠度降低易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音 見(jiàn)于中 重度貧血瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全血流通過(guò)時(shí)產(chǎn)生旋渦 這是產(chǎn)生雜音的常見(jiàn)原因 器質(zhì)性狹窄或關(guān)閉不全相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全 Ausculation murmurs Ausculation murmurs 異常通道室缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心腔內(nèi)飄浮物由于乳頭肌或腱索斷裂 斷端在心腔內(nèi)擺 干擾血流 產(chǎn)生旋渦血管腔擴(kuò)大或狹窄動(dòng)脈瘤 主窄 腎動(dòng)脈狹窄 二 心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)1 確定最響部位 2 確定傳導(dǎo)方向 雜音沿血流方向傳導(dǎo) 根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于確定雜音來(lái)源及其病理性質(zhì) 如二漏時(shí)雜音向左腋下 左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 主窄雜音主要向頸部 胸骨上窩傳導(dǎo) 主漏時(shí)向心尖部3 確定出現(xiàn)的時(shí)期 收縮期雜音 systolicmurmur 舒張期雜音 diastolicmurmur 和連續(xù)性雜音 continuousmurmur 三種 早期 中期 晚期和全期雜音 Ausculation murmurs 4 確定性質(zhì) 不同的病變所產(chǎn)生的雜音的性質(zhì)不同 臨床上常描述為吹風(fēng)樣 隆隆樣 嘆氣樣 機(jī)器樣 樂(lè)音樣 鳥鳴樣等 還可按音調(diào)的高低分為柔和 粗糙兩種 5 確定強(qiáng)度與形態(tài) 雜音的強(qiáng)度取決于狹窄程度 血流速度 壓力階差 心肌收縮力 雜音的形態(tài)是指于心動(dòng)周期中強(qiáng)度變化的規(guī)律 有5種 遞增型 MS 遞減型 AI 遞增遞減型 菱形 AS 連續(xù)型 PDA 一貫型 MI Ausculation murmurs Ausculation murmurs 雜音強(qiáng)度通常采用Levine6級(jí)分級(jí)法 雜音記錄方法 2 6級(jí) 3 6級(jí)及以上多為器質(zhì)性 級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1最輕很弱 須仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到無(wú)2輕度較易聽(tīng)到 不太響亮無(wú)3中度明顯的雜音 較響亮無(wú)或可能有4響亮雜音響亮有5很響雜音很強(qiáng) 且向四周甚至背部傳導(dǎo)明顯6最響雜音震耳 既使聽(tīng)診器離胸壁一定強(qiáng)烈距離也能聽(tīng)到 6 體位 呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 體位改變 某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到 如左側(cè)臥位 二窄雜音明顯 坐位前傾時(shí) 主漏雜音明顯 仰臥時(shí)二 三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯 體位的快速改變 可使回心血量 血液的重新分布發(fā)生改變 如 臥 蹲位突然立位 二 三尖瓣和肺 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音減弱 HISS雜音增強(qiáng) Ausculation murmurs 呼吸運(yùn)動(dòng) 通過(guò)影響左 右心的排血量及心臟的位置而影響雜音的強(qiáng)度 深吸氣時(shí) 右心系統(tǒng)的排血呈增多 同時(shí)心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位 三尖瓣更貼近胸壁 使右心發(fā)生的雜音 如三窄 三漏 肺窄 肺漏 增強(qiáng) 深呼氣時(shí) 左心發(fā)生的雜音 如二窄 二漏 主窄 主漏 增強(qiáng) Valsalva動(dòng)作時(shí) 回心血量均減少 左 右心發(fā)生的雜音均減弱 而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng) Ausculation murmurs Ausculation murmurs 運(yùn)動(dòng)時(shí) 心率增快 循環(huán)血量增加 心排出量加 血流速度加速 可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng) ?？砂l(fā)生較弱的雜音 三 雜音的臨床意義雜音對(duì)判定心血管疾病有重要意義 但不能據(jù)此來(lái)確定有無(wú)心臟病 根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位無(wú)器質(zhì)性變化分功能性和器質(zhì)性雜音 功能性雜音 無(wú)害性雜音 生理性雜音 相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄并有臨床病理意義 后者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱為病理性雜音 Ausculation murmurs Ausculation murmurs 收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別 Ausculation murmurs 雜音的特點(diǎn)和意義1 收縮期雜音 1 二尖瓣區(qū)功能性 見(jiàn)于發(fā)熱 運(yùn)動(dòng) 貧血 妊娠 甲亢 雜音性質(zhì)柔和 吹風(fēng)樣 強(qiáng)度2 6 時(shí)限短 局限 傳導(dǎo) 無(wú)震顫 相對(duì)性 見(jiàn)于左心擴(kuò)大 高心病 擴(kuò)心 缺血性心肌病 貧血性心臟病 特點(diǎn)如上 器質(zhì)性 風(fēng)心 二脫 雜音性質(zhì)粗糙 吹風(fēng)樣 強(qiáng)度 3 6 時(shí)限長(zhǎng) 甚全收縮期 向左腋下傳導(dǎo) 可有震顫 Ausculation murmurs 2 肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性 多見(jiàn) 常發(fā)生在兒童 青少年 雜音性質(zhì)柔和 吹風(fēng)樣 強(qiáng)度2 6 時(shí)限短 局限 傳導(dǎo) 無(wú)震顫 相對(duì)性 見(jiàn)于肺A高壓 肺血增多所致的肺A擴(kuò)張 MS 房缺 雜音性質(zhì)同上 且P2亢進(jìn) 器質(zhì)性 肺A瓣狹窄 雜音性質(zhì)粗糙 噴射樣 強(qiáng)度 3 6 時(shí)限長(zhǎng) 可有震顫 且P2減弱 Ausculation murmurs 3 主動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性 見(jiàn)于升主A擴(kuò)張 高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化 雜間音性質(zhì)同肺A瓣相對(duì)性狹窄 常有A2亢進(jìn) 器質(zhì)性 見(jiàn)于各種原因引起的主A瓣狹窄 雜音性質(zhì)粗糙 噴射樣 強(qiáng)度 3 6 時(shí)限長(zhǎng) 向頸部傳導(dǎo) 可有震顫 且A2減弱 Ausculation murmurs 4 三尖瓣區(qū)相對(duì)性 見(jiàn)于右心擴(kuò)大 二窄并右心衰竭 肺心 雜音吹風(fēng)樣 柔和 強(qiáng)度小于3 6 吸氣時(shí)增強(qiáng) 雜音可隨病情的好轉(zhuǎn) 右心室腔的縮小而消失 器質(zhì)性 極少見(jiàn) 聽(tīng)診類似于二尖瓣關(guān)閉不全 但不傳導(dǎo)至腋下 但有頸靜脈 肝臟收縮期搏動(dòng) Ausculation murmurs 2 舒張期雜音 1 二尖瓣區(qū)器質(zhì)性 見(jiàn)于風(fēng)心 雜音為心尖部舒張中 晚期隆隆樣 遞增型 較局限 不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo) 常有震顫 S1亢進(jìn) 且可聞及開(kāi)瓣音 相對(duì)性 見(jiàn)于主A瓣關(guān)閉不全 此時(shí)左室血容量增多及舒張期壓力增高 使二尖瓣處于較高位置 呈相對(duì)性狹窄 而產(chǎn)生雜音 稱Austin Flint雜音 Ausculation murmurs 二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄的鑒別 Ausculation murmurs 2 肺動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變 風(fēng)心 先心 少見(jiàn) 相對(duì)性關(guān)閉不全多見(jiàn) 為肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致 如MS 肺心 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 此時(shí)所產(chǎn)生的雜音為GrahamSteel雜音 聽(tīng)診于胸骨左緣第二肋間最響 向第三肋間傳導(dǎo) 為吹風(fēng)或嘆氣樣 遞減型 平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng) 常有P2亢進(jìn) Ausculation murmurs 3 主動(dòng)脈瓣區(qū)見(jiàn)于風(fēng)心 先心 主動(dòng)脈瓣脫垂 梅毒性升主動(dòng)脈炎 馬凡等所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 為舒張?jiān)缙?遞減的 嘆氣樣的雜音 常向胸骨左緣和心尖部傳導(dǎo) 坐位前傾 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診清楚 4 其他 連續(xù)性雜音 如PDA時(shí)Gibson雜音 無(wú)害性雜音 Innocentmurmur 6 心包磨擦音 Pericardialfrictionsound 聽(tīng)診特點(diǎn)粗糙 呈搔抓樣 與心跳一致 與呼吸無(wú)關(guān) 屏氣時(shí)磨擦音仍出現(xiàn) 胸骨左緣3 4肋音最響 坐位前傾時(shí)明顯 與胸膜磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜磨擦音消失 心包磨擦音仍存在 血管檢查一 脈搏方法 觸診 脈搏計(jì)描記 表淺動(dòng)脈 檢查者手指并攏 兩側(cè)均需觸診內(nèi)容 脈率 脈律 脈搏的緊張度和動(dòng)脈壁的彈性 強(qiáng)弱 波形 Vascularexam Pulse 脈率正常成人脈率為60 100次 分 在某些生理和病理情況下脈率可加快 速脈 或減慢 緩脈 應(yīng)注意脈率與心率是否一致 脈律正常人脈律規(guī)整 在心律失常時(shí) 可出現(xiàn)脈律不整 如房顫 早搏 Vascularexam Pulse 脈搏的緊張度動(dòng)脈壁的彈性 緊張度與血壓 SBP 有關(guān)正常的動(dòng)脈管壁光滑柔軟 有一定的彈性強(qiáng)弱 決定于心輸出量 脈壓 血管阻力的大小 洪脈 細(xì)脈波形 正常 Vascularexam Pulse 水沖脈 waterhammerpulse 脈搏驟起驟落 如潮水沖涌 是由于脈壓増大所致 見(jiàn)于主漏交替脈 pulsusalternans 指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 一般認(rèn)為是左室收縮力強(qiáng)弱交替所致 交替脈是左室衰竭的重要體征 見(jiàn)于高心 AMI 奇脈 paradoxicalpu