中毒處置總論.pptx

突發(fā)中毒事件醫(yī)學(xué)救援總論 提綱 毒物和中毒突發(fā)中毒事件突發(fā)中毒事件現(xiàn)場處置 中毒流行病學(xué) 1994 2007年中國發(fā)表的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì) Meta分析 急性中毒病例27908例 其中 男 女1 1 31年齡 20 29歲 40 28 30 39歲 21 05 職業(yè) 農(nóng)民20 24 待業(yè)19 28 員工16 87 學(xué)生13 87 毒物種類 藥物26 49 乙醇22 80 CO14 94 食物10 90 農(nóng)藥1 71 自殺為常見中毒原因 占57 87 口服中毒80 77 急性中毒病死率2 06 死亡患者毒物種類 農(nóng)藥26 74 毒蘑菇12 30 中毒流行病學(xué) 一 毒物和中毒的概念 1 毒物定義 毒物是指在一定條件下 接觸方式 接觸途徑 進(jìn)入體內(nèi)數(shù)量 進(jìn)入人體 影響機(jī)體代謝過程 引起機(jī)體暫時(shí)性或永久性的器質(zhì)性或功能性異常的外來物質(zhì) 毒物與非毒物沒有絕對的界限 只是相對而言的廣義上講 沒有絕對有毒和絕對無毒的物質(zhì) 任何外源性化學(xué)物只要劑量足夠 均可成為毒物 氟 水 氧 食鹽等是人體必需的物質(zhì) 過量導(dǎo)致中毒某些毒性很強(qiáng)的物質(zhì) 如砒霜 朱砂 烏頭 雷公藤等同時(shí)也是藥物 所有物質(zhì)都是毒物 非毒物是不存在的 只是劑量大小區(qū)分是毒物還是藥物 一般而言 按人們?nèi)粘＝佑|的方式 接觸較小劑量時(shí) 可引起生物體產(chǎn)生有害作用的化學(xué)物稱為毒物 砒霜 朱砂 毒性分級LD50半數(shù)致死量 lethaldose50 LD50 是指能夠引起試驗(yàn)動物一半死亡的毒物劑量嗎啡1一50mg kg阿斯匹林50 500mg kg甲醇500一5000mg kg乙醇5000一15000mg kg 劇毒 高毒 中等毒 低毒 微毒 毒性分級 根據(jù)半數(shù)致死量 LD50 分級 毒性分級 進(jìn)入人體途徑 呼吸道消化道皮膚金屬汞經(jīng)呼吸道和消化道進(jìn)入人體 結(jié)果截然不同 化學(xué)物 毒物分類 生物毒素 化學(xué)物 刺激性氣體 氯氣 氨氣 光氣 硫酸二甲酯等窒息性氣體 一氧化碳 硫化氫 氰化氫 甲烷等腐蝕性物質(zhì) 強(qiáng)酸 強(qiáng)堿金屬及類金屬 砷 汞 鉛等有機(jī)溶劑 苯系物 甲醇 甲酸酯 丙酮等農(nóng)藥 有機(jī)磷殺蟲劑 殺鼠劑 氨基甲酸酯殺蟲劑等殺鼠劑 毒鼠強(qiáng) 氟乙酰胺 殺鼠靈等藥物 鎮(zhèn)靜劑 毒性分類 生物毒素 沙門氏菌肉毒毒素 細(xì)菌毒素 河豚毒素蛇毒豬甲狀腺 動物毒素 黃曲霉毒素 真菌毒素 毒蕈 毒蘑菇 發(fā)芽土豆烏頭 植物毒素 毒性分類 2 中毒定義 機(jī)體受毒物作用出現(xiàn)的疾病狀態(tài)分類 1 按接觸方式分 生活中毒職業(yè)中毒 化學(xué)中毒 2 按起病快慢分 急性中毒亞急性中毒慢性中毒 3 按中毒人數(shù)分 個(gè)體中毒群體中毒 2 中毒定義 機(jī)體受毒物作用出現(xiàn)的疾病狀態(tài)有毒物接觸史的人都可以診斷為中毒 是否中毒以及中毒的程度決定于毒物的吸收劑量 內(nèi)劑量 中毒診斷依據(jù) 毒物接觸史癥狀體征輔助檢查 輔助檢查1 生物材料中 血 尿 嘔吐物 洗胃液等 毒物原形及其代謝產(chǎn)物等 鉛 汞 砷 苯 毒鼠強(qiáng) 氟乙酰胺等碳氧血紅蛋白 一氧化碳中毒高鐵血紅蛋白 亞硝酸鹽苯的氨基 硝基化合物中毒膽堿酯酶活力 有機(jī)磷農(nóng)藥尿硫氰酸鹽 氰化物中毒血鉀 鋇中毒尿酚 苯中毒2 中毒導(dǎo)致靶器官損害指標(biāo) 肝 腎功 X線 超聲等 診斷結(jié)論表述 二 突發(fā)中毒事件 定義 是指短時(shí)間內(nèi) 毒物通過一定方式作用于特定人群造成的健康影響事件 1 成因自然災(zāi)害地震 臺風(fēng) 洪水 泥石流等可引起化學(xué)品泄漏 污染空氣 水 土壤以及食物 經(jīng)呼吸道 皮膚或黏膜 消化道進(jìn)入人體 引起群體中毒 2011年8月臺風(fēng) 梅花 沖垮大連化工企業(yè)堤壩 化學(xué)物泄漏引起周邊群眾暴 2008汶川地震 氮肥廠氨泄漏近千人暴露 自然災(zāi)害中容易引起群體急性中毒的化學(xué)品主要有 事故災(zāi)難 安全生產(chǎn)事故環(huán)境事故 8 12天津?yàn)I海新區(qū)爆炸事故 165人遇難 8人失蹤 798人受傷 直接經(jīng)濟(jì)損失68 66億元 國務(wù)院調(diào)查組認(rèn)定 這是一起特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故 常州外國語學(xué)校打開了一個(gè)潘多拉盒子2016年4月常州外國語學(xué)校500在校生疑似因化工廠污染地塊中毒一事引發(fā)社會廣泛關(guān)注 據(jù)環(huán)境影響報(bào)告顯示 毒地地皮的三廠原址 地下水出現(xiàn)氯苯 四氯化碳等有機(jī)污染物 最嚴(yán)重樣本中 氯苯超標(biāo)逾9 4萬倍 土壤氯苯亦超標(biāo)7 8萬倍 汞 鉛 鎘等重金屬亦嚴(yán)重超標(biāo) 2013 12 23開縣井噴硫化氫中毒事件10000人就診2142人住院243人死亡 2004年4月16日重慶市天原化工廠氯氣泄漏爆炸 9人死亡 3人受傷 15萬群眾被疏散 公共衛(wèi)生事件食物中毒 2003年遼寧 吉林 貴州等地的 豆奶中毒 事件 社會安全事件化學(xué)恐怖投毒犯罪1995 3 20東京地鐵沙林事件13人死亡 5000余人中毒2002年南京特大鼠藥中毒事件42人死亡 近400人中毒2013年開縣幼兒園抗凝血?dú)⑹髣?大隆 中毒事件 2002南京特大鼠藥中毒事件 1995東京地鐵沙林事件 2013 4開縣幼兒園抗凝血?dú)⑹髣┲卸?2015 1 20渝北區(qū)不明原因中毒事件 接報(bào) 2015年1月21日10 30 我院接到渝北新興醫(yī)院電話 1月20日下午6時(shí)左右 該院接診了來自重慶某電子有限公司SMT車間疑似不明氣體中毒的13名工人 希望將病人轉(zhuǎn)我院治療 事件經(jīng)過 1月20日上午8點(diǎn)30分上班 中午12點(diǎn)左右開始陸續(xù)出現(xiàn)癥狀 下午4點(diǎn)30分離開崗位到醫(yī)院就診 臨床資料 1月20日主要表現(xiàn)為頭昏 頭痛 乏力 胸悶 干咳不適 惡心 查體 生命體征平穩(wěn) 咽部充血 少數(shù)有球結(jié)膜充血 心 肺 腹 實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治稣?白細(xì)胞升高5人 貧血5人 低鉀血癥3人 ALT異常2人 血鉛 尿鉛 尿錫檢查正常 心電圖異常4人 肺CT異常8人 頭顱CT檢查異常8人 腦電圖 2人輕度異常 2人為界限性腦電圖 2015 1 20渝北區(qū)不明原因中毒事件 生產(chǎn)車間 現(xiàn)場調(diào)查 現(xiàn)場為封閉式潔凈車間 面積500平方米左右 有兩套平行設(shè)置的錫膏印刷回流焊設(shè)備 用于電路板制作 該設(shè)備為密封且全自動化操作 整個(gè)車間的工藝流程所設(shè)計(jì)的輔料只有錫膏 毒物檢測 模擬正常生產(chǎn)時(shí) 采集總排風(fēng)口廢氣樣品進(jìn)行檢測結(jié)果為 檢出一氧化碳 二氧化碳 錫 揮發(fā)性有機(jī)物 主要成分為三氯乙烯 甲苯 診斷 依據(jù) a現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查資料b臨床表現(xiàn)c實(shí)驗(yàn)室檢查d現(xiàn)場模擬毒物檢測結(jié)果結(jié)論 急性混合性氣體中毒 級 2015 2 5九龍坡區(qū)不明原因中毒事件接報(bào) 2015年2月6日10 26 我院接到重慶市衛(wèi)計(jì)委緊急通知 九龍坡區(qū)第三人民醫(yī)院當(dāng)天上午收治了5名不明原因危重病人 另有一人已死亡 要求我院派專家立即出診查明病因 實(shí)施醫(yī)學(xué)救援 事件經(jīng)過 6人均為男性 年齡40 62歲 系某小區(qū)農(nóng)民工 從事挖溝作業(yè) 2015年2月5日下午約6點(diǎn)30分下班后 一同在一路邊攤分別進(jìn)食約2兩小面后 返回住處 于8點(diǎn)鐘左右入睡 約9點(diǎn)后相繼出現(xiàn)胸悶 腹痛 惡心 嘔吐 無發(fā)熱 腹瀉 及抽搐 未及時(shí)就醫(yī) 次日清晨被人發(fā)現(xiàn)昏睡在臨時(shí)住處 120到達(dá)現(xiàn)場時(shí)發(fā)現(xiàn)1人已死亡 其余5人均有不同程度的意識障礙 臨床資料 5名患者中3例意識障礙 2例神志清醒 生命體征均平穩(wěn) 鞏膜無黃染 皮膚粘膜無瘀斑及發(fā)紺 心肺 肝脾未捫及 雙下肢不腫 實(shí)驗(yàn)室檢查 5例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均增高 心肌酶譜均增高 肝腎功正常 凝血象正常 現(xiàn)場調(diào)查情況 6名民工居住在臨街門面房 清水房 長約6m 寬約4m 高約5m 內(nèi) 無窗 一面玻璃門自然通風(fēng) 床鋪為臨時(shí)搭建地鋪 未通水 電及天然氣 廁所未投入使用 事發(fā)現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)烤火爐 燃煤等取暖設(shè)備 相鄰房屋暫無人居住 診斷1 傳染病 2 中毒 a食物中毒 化學(xué)性生物性 細(xì)菌性 動物性 植物性 b窒息性氣體刺激性氣體有機(jī)溶劑 毒物檢測情況當(dāng)天下午2時(shí)40分 5名患者的血 尿 胃液標(biāo)本送達(dá)我院 理化檢驗(yàn)科立即進(jìn)行毒物檢測 4時(shí)15分在5例患者的血中檢出碳氧血紅蛋白濃度超標(biāo) 為 15 7 25 2 正常參考值 10 同時(shí)檢測了高鐵血紅蛋白 膽堿酯酶活力 砷 硫氰酸鹽 結(jié)果均為陰性 結(jié)論 根據(jù)流行病學(xué)資料 病人的癥狀 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 本次事件的性質(zhì)為 突發(fā)一氧化碳中毒事件 級 2 突發(fā)中毒事件特點(diǎn)事件發(fā)生突然暴露與發(fā)病關(guān)系密切接毒時(shí)間 地點(diǎn) 方式 途徑 劑量等健康影響相同或相近 3 突發(fā)中毒事件分級按照 衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 根據(jù)危害程度和涉及范圍等因素分為4級 特別重大 級 重大 級 較大 級 一般 級 特別重大突發(fā)中毒事件 級 一起突發(fā)中毒事件 中毒人數(shù)在100人及以上且死亡10人及以上 或死亡30人及以上 重大突發(fā)中毒事件 級 一起突發(fā)中毒事件暴露人數(shù)2000人及以上 一起突發(fā)中毒事件 中毒人數(shù)在100人及以上且死亡2 9人 或死亡10 29人 較大突發(fā)中毒事件 級 一起突發(fā)中毒事件暴露人數(shù)1000 1999人 一起突發(fā)中毒事件 中毒人數(shù)在100人及以上且死亡1人 或死亡3 9人 一般突發(fā)中毒事件 級 一起突發(fā)中毒事件暴露人數(shù)50 999人 一起突發(fā)中毒事件 中毒人數(shù)在10人及以上且無人員死亡 或死亡1 2人 三 突發(fā)中毒事件現(xiàn)場處置 一 赴中毒現(xiàn)場前的準(zhǔn)備1 現(xiàn)場檢測用品和儀器快速檢測試紙 有毒氣體檢測管 氣體檢測儀 數(shù)字檢測儀等有條件的單位可配置便攜式氣 質(zhì)聯(lián)用儀等 氣體檢測儀 便攜式氣 質(zhì)聯(lián)用儀 電子鼻 多種氣體檢測儀 2 應(yīng)急人員自身防護(hù)用品各種級別的呼吸防護(hù)器 防護(hù)服 防護(hù)手套及防護(hù)鞋等 過濾式防毒面罩 攜氣式正壓空氣呼吸器 氣密式化學(xué)防護(hù)服 A級 A級 氣密防護(hù)服 現(xiàn)有的最高級別的呼吸 皮膚眼睛防護(hù) 可以抵御常規(guī)工業(yè)生產(chǎn)中所遇到的幾乎所有種類 所有形態(tài)的危險(xiǎn)化學(xué)品 包括氣態(tài) 液態(tài)和固態(tài) 或其他危險(xiǎn)物質(zhì)對人體的威脅 A級氣密型化學(xué)防護(hù)服在國際上通常被視為防護(hù)能力最強(qiáng)的防化服 這類防護(hù)服配備正壓自給式空氣呼吸器 服裝完全密閉 才能夠有效防范有毒有害氣體的侵入 因此服裝必須進(jìn)行嚴(yán)格的氣密性能檢測 非氣密式化學(xué)防護(hù)服 B級 與A級同樣的呼吸防護(hù) 皮膚防護(hù)稍差 處置危險(xiǎn)品時(shí)最低的防護(hù)級別 B級防護(hù)服分為聯(lián)體和分體兩種類型 呼吸時(shí)可以利用攜帶的氧氣瓶 也可以利用壓縮空氣導(dǎo)管 從而適合長時(shí)間的操作 非氣密式化學(xué)防護(hù)服 C級 對皮膚的保護(hù)等級與B級相等 但對呼吸系統(tǒng)的保護(hù)比B級低 C級防護(hù)服分非氣密式化學(xué)防護(hù)服 C1 或透氣式防毒服 C2 一次性防護(hù)服 隔離服 D級 最低的皮膚保護(hù) 無呼吸保護(hù) 3 調(diào)查用表和記錄用具中毒個(gè)案調(diào)查登記表 調(diào)查結(jié)果匯總表 采樣單等 照相機(jī) 錄音機(jī) 攝像機(jī) 手提電腦等 4 參考資料作業(yè)場所和環(huán)境毒物方面的監(jiān)測技術(shù)規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)檢測方法 職業(yè)中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則 工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 GBZ2 毒物信息庫 其他有關(guān)專業(yè)技術(shù)參考資料等 二 進(jìn)入現(xiàn)場1 中毒事件情況初始評價(jià)開展行動前 第一步工作是要對事件情況進(jìn)行初始評價(jià) 初步判斷 a泄漏物質(zhì)種類b波及范圍 危害擴(kuò)展的可能性c人員傷亡情況d進(jìn)入現(xiàn)場應(yīng)進(jìn)行的防護(hù)等級e是否需要外界援助等 2 中毒事件危險(xiǎn)度分級將突發(fā)中毒事件危險(xiǎn)度分為三級 3 中毒事件現(xiàn)場分區(qū)根據(jù)危險(xiǎn)程度 圍繞事件現(xiàn)場劃分危險(xiǎn)區(qū)域 每個(gè)參加救援的人員都要嚴(yán)格按照統(tǒng)一的部署 在規(guī)定的區(qū)域內(nèi)開展工作 1 隔離區(qū) 或 熱區(qū) 立即威脅生命和健康濃度 IDLH 環(huán)境 一級和二級突發(fā)中毒事件現(xiàn)場的核心區(qū)域 半徑可從數(shù)十米至數(shù)公里在此區(qū)域救援人員必須裝備防護(hù)用品以避免被污染或受到物理損害熱區(qū)的傷亡人員一般要由消防人員搶救出 醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急人員只有在執(zhí)行特定的處置活動 如樣本采集 危害性評價(jià)等 時(shí)方可進(jìn)入隔離區(qū) 其余情況醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急人員避免進(jìn)入 2 防護(hù)支援區(qū) 或 溫區(qū) 非IDLH環(huán)境 熱區(qū) 的周邊區(qū)域 在該區(qū)域中處置作業(yè)時(shí)應(yīng)考慮風(fēng)向 上風(fēng)向 下風(fēng)向 防護(hù)支援區(qū)半徑可至數(shù)公里的范圍一般以黃色線將其與其外的區(qū)域分隔開來 此線也稱為洗消線被污染的傷亡人員要在此被洗消后轉(zhuǎn)移出溫區(qū)在此區(qū)域的人員要穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)裝置避免二次污染的危害 3 安全支援區(qū) 或 冷區(qū) 沒有受到有毒物質(zhì)沾染 或沾染濃度不能形成危害的區(qū)域 通常是 溫區(qū) 周邊區(qū)域醫(yī)療救援區(qū)設(shè)立在此區(qū)分設(shè)以下功能區(qū) 檢傷區(qū)觀察區(qū)搶救區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)尸體停放區(qū)指揮區(qū) 4 個(gè)人防護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急人員的防護(hù)分為A B C D四個(gè)等級 三 泄漏物質(zhì)的檢測1 檢測內(nèi)容 1 有害物質(zhì)的種類 2 有害物質(zhì)在空氣 水 土壤中的濃度范圍2 檢測區(qū)域 可能影響人體健康的環(huán)境包括 1 事件周圍居民區(qū) 2 事件可能波及的其他鄰近區(qū)域 3 事件現(xiàn)場劃定的冷區(qū) 4 應(yīng)急救援指揮部指定的其他區(qū)域 四 現(xiàn)場救治要點(diǎn)1 迅速脫離現(xiàn)場 應(yīng)迅速將污染區(qū)域內(nèi)的所有人員轉(zhuǎn)移至毒害源上風(fēng)向的空氣新鮮場所 以免毒物的進(jìn)一步侵入 必要時(shí)給予吸氧 2 現(xiàn)場洗消洗消是化學(xué)品中毒必須的救治手段之一原則 既要及時(shí) 徹底 有效 又不能加重人體損傷 洗消點(diǎn)設(shè)置 在溫區(qū)與冷區(qū)交界處設(shè)立現(xiàn)場洗消點(diǎn) 醫(yī)療衛(wèi)生救援人員協(xié)助消防部門對重傷員進(jìn)行洗消 同時(shí)注意染毒衣物的處理 方法 物理洗消 溫?zé)崴?肥皂水化學(xué)洗消 中和法氧化還原法催化法 堿性溶液可加速有機(jī)磷分解采用化學(xué)洗消法應(yīng)慎重 保證洗消劑不會和毒物反應(yīng)后對人體造成更大傷害 1 化學(xué)性皮膚污染的處理 迅速脫離現(xiàn)場 脫去污染的衣物 立即用大量清水沖洗20 30分鐘 堿性物質(zhì)污染后沖洗時(shí)間應(yīng)延長 特別注意特殊部位如頭皮 眼 面 手 腋窩 會陰的沖洗 灼傷創(chuàng)面經(jīng)水沖洗后 必要時(shí)進(jìn)行合理的中和治療 解毒處理 然后用清洗劑沖洗 2 眼部污染的處理 眼部化學(xué)物灼傷后 迅速 就近取得清水或生理鹽水 分開眼瞼充分沖洗 至少持續(xù)15分鐘 如不合并顏面部嚴(yán)重污染或灼傷 也可采取將眼浸入水盆中 頻頻瞬目 洗眼器 3 現(xiàn)場檢傷參照通用檢傷原則以及毒物對人體健康危害特點(diǎn) 將中毒病人及暴露人員分為 現(xiàn)場檢傷方法 1 五步檢傷急救法 ABCDE 2 簡明檢傷分類法 STARTsimpletriageandrapidtreatment 五步檢傷法 ABCDE 1 氣道檢查 Airway 首先判定呼吸道是否通暢 有無舌后墜 口咽氣管異物梗阻或顏面部及下頜骨折 并采取相應(yīng)措施保持氣道通暢 2 呼吸情況 Breathing 觀察是否有自主呼吸 呼吸頻率 呼吸深淺或胸廓起伏程度 雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱性 雙側(cè)呼吸音比較以及患者口唇顏色等 如疑有呼吸停止 張力性氣胸或連枷胸存在 須立即給予人工呼吸穿刺減壓或胸廓固定 3 循環(huán)情況 Circulation 檢查橈 股 頸動脈搏動 如可觸及則收縮壓估計(jì)分別為80mmHg 70mmHg 60mmHg左右 檢查甲床毛細(xì)管再灌注時(shí)間 正常為2秒鐘 以及有無活動性大出血 4 神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查 Disability 意識狀態(tài) 瞳孔大小及對光反射 有無肢體運(yùn)動功能障礙或異常 昏迷程度評分 5 充分暴露檢查 Exposure 根據(jù)現(xiàn)場具體情況 短暫解開或脫去傷病員衣服充分暴露身體各部 進(jìn)行望 觸 叩等檢查 以便發(fā)現(xiàn)危及生命或正在發(fā)展為危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷 簡明檢傷分類法 STARTsimpletriageandrapidtreatment 簡明檢傷分類法是國際上通用的檢傷分類方法 又稱START simpletriageandrapidtreatment 檢傷分類法 紅色代表傷情嚴(yán)重 需要優(yōu)先救治黃色傷情中度 可延遲救治綠色代表傷情較輕 可最后處置黑色代表死亡或?yàn)l臨死亡 不需要積極處置 1 行動檢查所有自行行走傷員判斷為輕度 給綠色標(biāo)志 2 呼吸檢查為所有不能行走的傷者進(jìn)行呼吸檢查 如有需要先保持氣道通暢 須同時(shí)小心保護(hù)頸椎 可用提頜法等 呼吸在30次 分以上判斷為重度 給予紅色標(biāo)志如無呼吸則給予黑色標(biāo)志 判斷為死亡 3 循環(huán)檢查呼吸在30次 分以下 檢查橈動脈或微血管循環(huán)回流時(shí)間 任何循環(huán)不足 不能感覺到橈動脈或微血管血液循環(huán)回流時(shí)間大于2秒 則判斷為重度 給予紅色標(biāo)志 4 精