剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合.ppt

剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合 王華麗 學(xué)習(xí)導(dǎo)航 定義相關(guān)解剖知識手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)配合注意事項(xiàng)手中并發(fā)癥與預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的簡單了解羊水栓塞的知識擴(kuò)展 一 定義 妊娠28周后 經(jīng)腹途徑切開子宮而娩出胎兒及其附屬物的手術(shù) 稱為剖宮產(chǎn)術(shù) cesareansection 依其手術(shù)方式的不同 可分為子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)等幾大類 而以子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為最常見 二 相關(guān)解剖知識 腹部的解剖層次皮膚皮下脂肪層肌肉筋膜腹直肌鞘腹膜子宮 子宮位于骨盆中央 呈倒置的梨形 是產(chǎn)生月經(jīng)后于直腸相鄰 分為子宮體 子宮底 子宮底兩側(cè)為子宮角 與和孕育胎兒的空腔器官 前與膀胱輸卵管相通 下部為子宮頸 宮體與宮頸之間最狹窄的部分為子宮狹部 在非孕期長約1cm 妊娠后期形成子宮下段 長約7 10cm 三 手術(shù)指征 一 絕對指征頭盆不稱 骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常 橫位 胎盤早期剝離 臍帶脫垂 二 相對指征胎兒因素 胎兒窘迫 臀位 多胎妊娠等 母體因素 妊娠合并心臟病 前置胎盤 過期妊娠 重度妊高癥 巨大兒 有剖宮產(chǎn)史 引產(chǎn)失敗 其他妊娠合并癥 糖尿病 腎病等 禁忌癥 一 孕婦原因孕婦患有嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥難以接受手術(shù) 如孕婦有急性傳染病 急性肺炎 肝昏迷 充血性心力衰竭等 必須行剖宮產(chǎn)者也應(yīng)待病情穩(wěn)定后實(shí)施 二 死胎及畸胎胎兒如已死亡或嚴(yán)重畸形 原則上不行剖宮產(chǎn) 偶在毀胎也不能由陰道分娩 或不及時結(jié)束分娩危及孕婦生命 如聯(lián)體雙胎或嚴(yán)重的胎盤早剝和前置胎盤大出血時采用 手術(shù)配合 麻醉與體位 麻醉腰硬聯(lián)合最常用 體位平臥位為主 當(dāng)有仰臥位低血壓綜合征時 可采取向左傾斜15 30 側(cè)臥位 以減輕右旋的子宮壓迫下腔靜脈的程度 手術(shù)配合 用物準(zhǔn)備 產(chǎn)包 大腹布 手術(shù)衣紗布 紗條 紗墊若干 切口膜 吸引器 1 0富陽線2根 4 0美容線 圓針8 20 12 2822號 10號刀片縮宮素 5ml注射器 膠電刀 瘢痕子宮備 手術(shù)部位 下腹部1 橫切口2 豎切口 手術(shù)配合 手術(shù)步驟 1 切開皮膚 皮下脂肪及筋膜恥骨聯(lián)合上3cm左右橫形切開皮膚及皮下脂肪 或取腹正中縱切口 全長12 15cm 并使兩端稍向上翹起的弧形切口 直達(dá)筋膜層 用刀或剪刀切開筋膜層與切口等長 2 腹直肌的處理從腹白線開始 向左右鈍性分離腹直肌與其下方的腹膜前脂肪的疏松附著 3 腹膜的處理先在腹膜較高處作一小口 再向上下 直切口 或左右 橫切口 延長切口至足夠大止 4 探查子宮位置有無旋轉(zhuǎn) 子宮下段形成情況 胎先露及其位置的高低 手術(shù)配合 手術(shù)步驟 5 膀胱腹膜反折的處理膀胱腹膜反折位于子宮下段的上緣 先在其中間切一小口 并向兩側(cè)剪開 新式剖宮產(chǎn)用手撕開 長約10 12cm 以手指鈍性分離子宮下段與腹反折間的疏松組織 使膀胱分開并被推下 暴露子宮下段 當(dāng)估計(jì)手術(shù)難度大時 可適當(dāng)擴(kuò)大游離區(qū) 6切開子宮下段切口橫切口因符合子宮下段肌層的行走方向 損傷肌纖維少 出血少 目前多選用橫切口 先在子宮下段做一橫切口 長2 3cm 術(shù)者以手指伸入宮腔向兩側(cè)撕開或用子宮剪刀剪開切口 全長約11 12cm 手術(shù)配合 手術(shù)步驟 7 胎兒的娩出人工破膜 吸凈羊水 術(shù)者以右手伸入宮腔 從胎先露下方往切口方向上托胎先露 另用左手壓擠宮底 使胎先露娩出 再按機(jī)轉(zhuǎn)娩出整個胎兒 胎兒娩出后 立即清除口鼻腔中的黏液 羊水 斷臍后交付助手作新生兒處理8 娩出胎盤并清理子宮腔 手術(shù)配合 手術(shù)步驟 9 縫合子宮切口 子宮膀胱反折腹膜10 清洗腹腔 探查并逐層關(guān)腹11 術(shù)畢醫(yī)生壓迫宮底 手術(shù)配合 洗手護(hù)士 1 打開器械包手術(shù)衣剖腹包把準(zhǔn)備好的所需用物全部投到臺上2 同巡回護(hù)士共同核對器械與紗布數(shù)量 5ml注射器內(nèi)抽1支縮宮素3 手術(shù)開始先遞酒棉一個擦皮 貼膜 吸引器 紗布 22號刀片 血管鉗 線剪4 開腹后逐層切開腹壁組織顯露子宮 在子宮下段避開豐富血管處切開子宮 遞彎鉗刺破胎膜 遞吸引器吸收羊水 待醫(yī)生娩出胎兒遞直鉗2把夾臍帶 遞組織剪斷臍 胎兒娩出后協(xié)助醫(yī)生斷臍 遞直鉗2把夾住臍帶 組織剪剪斷 新生兒交助產(chǎn)士處理 斷臍后遞10U縮宮素 宮體注射 娩出胎盤 胎兒娩出后遞舌鉗鉗夾住子宮切口邊緣及左右角 等胎盤自然剝離 后遞大碗放置胎盤 清理宮腔 遞卵圓鉗鉗夾住干紗布卷拭凈宮腔 以清理宮腔內(nèi)殘留的胎膜及胎盤組織 遞一四折治療巾鋪于切口下方 手術(shù)配合 洗手護(hù)士 5 遞1 0可吸收線全層縫合子宮 檢查子宮縫合處有無出血 兩側(cè)附件有無異常 清理腹腔積血 沖洗 圓針8 201號線縫膀胱腹膜返折 若需做結(jié)扎備4號線 6 清點(diǎn)器械紗布等無誤后關(guān)腹 與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布縫針 7 逐層縫合前鞘 皮下 皮膚 縫皮后再次與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布縫針 手術(shù)配合 巡回護(hù)士 根據(jù)手術(shù)通知單核對病人與病房護(hù)士做好交接查看病歷檢查帶入物品是否齊全檢查病人術(shù)前準(zhǔn)備工作是否完成 1 備皮 導(dǎo)尿2 更換病員服3 取下身上貴重物品及首飾對患者及家屬做好心理護(hù)理給予安慰攙扶病人進(jìn)手術(shù)間簡單介紹手術(shù)間的環(huán)境減輕病人的陌生恐懼感幫助病人平臥手術(shù)床上 建立靜脈通道 大號留置針 選擇上肢靜脈 增大的子宮壓迫下肢靜脈使其回流受影響 連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征指導(dǎo)患者配合完成麻醉 手術(shù)配合 巡回護(hù)士 妥善安置導(dǎo)尿管和尿袋保持導(dǎo)尿通暢給手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備踏腳凳手術(shù)開始協(xié)助手術(shù)人員穿好手術(shù)衣 與器械護(hù)士共同清點(diǎn)紗布縫針和器械數(shù)量 兩遍 胎兒娩出后協(xié)助醫(yī)生完成新生兒的護(hù)理并及時靜滴縮宮素與消炎藥 關(guān)閉子宮前后關(guān)閉腹腔前后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)紗布縫針及器械數(shù)量術(shù)中注意觀察患者生命體征及時與病人和麻醉醫(yī)生溝通手術(shù)結(jié)束完成清點(diǎn)工作 填寫完成護(hù)理記錄單 協(xié)助麻醉醫(yī)生安全送病人回病房 交接胎盤 注意事項(xiàng) 1 確保敷料 縫針數(shù)目 不得遺留腹腔 2 破膜時注意防止發(fā)生羊水栓塞3 胎兒娩出后 及時注射縮宮素 4 清理宮腔時用的鉗子敷料 縫合子宮的1 0可吸收線不可再用 以防子宮內(nèi)膜種植切口 6 嚴(yán)密觀察術(shù)中胎兒和孕婦的情況 保持靜脈通道的通暢 積極配合醫(yī)生搶救工作 5 若是臀先露 準(zhǔn)備好紗墊 協(xié)助胎兒的娩出 術(shù)中并發(fā)癥 出血 子宮弛緩性出血 常見于產(chǎn)程延長 子宮過度膨脹 胎盤早剝等 處理 及時縫合子宮切口 應(yīng)用宮縮劑 按摩子宮 必要時結(jié)扎子宮血管和子宮捆扎術(shù) 經(jīng)處理仍不能止血者需切除子宮 子宮切口出血 常見于產(chǎn)程時間較長 胎頭深陷 胎兒過大或子宮切口過小強(qiáng)行娩出胎兒所致 處理 及時結(jié)扎 縫合時勿遺漏 以免形成血腫 胎盤因素 胎盤殘留 前置胎盤 胎盤植入等 處理 盡快清除殘留胎盤組織 如為胎盤植入導(dǎo)致出血 可根據(jù)情況行子宮部分切除術(shù)或全子宮切除 術(shù)中并發(fā)癥 損傷 膀胱 輸尿管 腸管損傷等 尤其是既往有過腹腔手術(shù)史 腹腔內(nèi)臟器粘連或輸尿管走形移位者 處理 注意解剖層次 及時發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)損傷 術(shù)中并發(fā)癥 仰臥位低血壓 可導(dǎo)致產(chǎn)婦休克和剖宮產(chǎn)兒窒息 嚴(yán)重者可致母兒死亡 處理 注意體位 向左側(cè)傾斜10 15度采取上肢靜脈輸液加快輸液速度應(yīng)用升壓藥物盡快娩出胎兒 術(shù)中并發(fā)癥 羊水栓塞 少見 但死亡率高 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時首先出現(xiàn)寒戰(zhàn) 咳嗽 煩躁不安 發(fā)紺氣急 嘔吐等癥狀 預(yù)防 結(jié)扎開放血管 盡可能吸凈羊水 避免在子宮收縮時破膜 處理搶救心肺衰竭控制嚴(yán)重出血 必要時行子宮切除術(shù)盡快娩出胎兒 術(shù)后并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)雖為一常見的產(chǎn)科手術(shù) 技術(shù)操作也不困難 但因其術(shù)后并發(fā)癥較多 手術(shù)的時機(jī)不易掌握 應(yīng)引起產(chǎn)科工作者重視 如手術(shù)中出血多 母體臟器損傷 感染 胎兒損傷 窒息等 術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)熱 可為手術(shù)所致吸收熱或感染所致 處理 注意排除感染因素 應(yīng)用適宜的抗生素治療 腹部刀口出血及血腫 預(yù)防 盡可能結(jié)扎肉眼可見的活動出血血管 處理 切口少量出血可直接加壓包扎 形成血腫則需拆開清除血塊 并結(jié)扎出血血管 術(shù)后并發(fā)癥 腹部刀口裂開 注意高危因素 根據(jù)是否合并感染行二期縫合術(shù)或抗感染治療 子宮內(nèi)膜炎 常與滯產(chǎn) 早期破膜 有菌操作 再次手術(shù)和產(chǎn)婦抵抗力下降有關(guān) 處理的關(guān)鍵在于使用足量有效的抗生素 術(shù)后并發(fā)癥 子宮內(nèi)膜異位癥 多異位在腹壁切口周圍 月經(jīng)恢復(fù)后可出現(xiàn)周期性疼痛 并在腹壁切口周圍形成局限性包塊 處理 注意保護(hù)子宮切口 防止子宮內(nèi)膜種植 根據(jù)異位病灶情況行保守治療或手術(shù)治療 羊水栓塞的知識擴(kuò)展 一 概述與特點(diǎn)二 病理生理三 羊水栓塞的易發(fā)因素四 臨床表現(xiàn)五 預(yù)防與診斷六 處理與搶救 概述 羊水栓塞是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征 典型的表現(xiàn)為過敏性休克 肺動脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群 特點(diǎn)發(fā)病率 低死亡率 高起病急 病情兇險(xiǎn) 救治困難 臨床表現(xiàn)千差萬別 發(fā)病率 各家報(bào)道不一 1 8000 80000 病死率 80 以上 一半死于發(fā)病后1h 占孕產(chǎn)婦死亡的10 15 城市為第二死因 農(nóng)村為第三死因 產(chǎn)前多以休克 心肺功能障礙為主 產(chǎn)后則多以凝血功能障礙為主 羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有 宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開放的血竇蛻膜血管通道發(fā)病過程 激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放為主 機(jī)械栓塞 神經(jīng)反射為輔 肥大細(xì)胞脫顆粒 白三烯 前列腺素 組織胺 內(nèi)皮素 1等參與 病理生理 過敏性休克與心源性休克急性呼吸循環(huán)衰竭彌散性血管內(nèi)凝血多器官功能損傷 羊水進(jìn)入母循環(huán)后發(fā)生的病理生理 過敏反應(yīng) 休克 急性肺動脈高壓 急性缺氧 呼吸衰竭 心臟驟停 猝死 有形物質(zhì)栓塞 羊水中促凝物質(zhì)主要是凝血活酶及 纖溶激活酶致DIC 嚴(yán)重缺血缺氧造成多臟器功能障礙 羊水栓塞的易發(fā)因素 1 宮腔壓力高者2 有病理性血竇3 某些病理妊娠4 人為因素5 高齡產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦 剖宮產(chǎn)時的臨床表現(xiàn) 發(fā)病時間 術(shù)中 術(shù)后 發(fā)病類型 輕型 爆發(fā)型 遲發(fā)型 隱匿型 臨床表現(xiàn) 胸悶 呼吸困難 咳嗽 咳痰 紫紺 胃脘痛 血壓下降 傷口滲血 肺部有羅音等 呼吸困難要與麻醉平面過高鑒別三大癥狀 休克 低氧血癥 出血 羊水栓塞臨床表現(xiàn)的另一特點(diǎn) 是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病 休克期出血期急性腎功能衰竭期 預(yù)防 1 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征 2 盡量吸凈羊水后再娩出胎兒 3 腹腔放大紗塊 保護(hù)子宮切口 防止羊水進(jìn)入開放的血竇 4 避免過分?jǐn)D壓子宮 5 吸凈羊水后再娩出胎盤 6 宮縮劑等胎盤娩出后再應(yīng)用 避免使用強(qiáng)宮縮劑 如欣母沛 7 對有羊水栓塞高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕 8 出現(xiàn)不典型癥狀體征時 盡早使用抗過敏藥物 9 產(chǎn)后出血用各種方法處理無效時 應(yīng)考慮羊水栓塞 診斷問題 1 擬診 此時即可以進(jìn)行預(yù)防性治療 2 臨床診斷 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查3 確診 臨床表現(xiàn) 母血中找到羊水成分或尸檢心肺發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)母血中有羊水成份而無臨床癥狀 不能診斷羊水栓塞 剖宮產(chǎn)時羊水栓塞的處理 羊水栓塞的治療分三個方面 1 改善低氧血癥2 保持心輸出量和血壓3 防止血管內(nèi)凝血根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重緩急給與不同的處理 羊水栓塞的搶救程序 1 正壓給氧2 抗過敏3 解除肺動脈痙攣4 解除支氣管痙攣5 抑制迷走神經(jīng)反射6 肝素化抗凝7 抗休克8 強(qiáng)心9 利尿10 糾酸11 預(yù)防感染 具體搶救實(shí)施 搶救程序 緊急呼救 請求人力支援 同時立即報(bào)告醫(yī)生 護(hù)士長 通知搶救小組成員 請相關(guān)科室會診 由麻醉師與第1助手實(shí)施基本生命支持術(shù) bls 巡回護(hù)士迅速建立第2 第3靜脈通道 遵醫(yī)囑給予藥物治療 給予面罩給氧或者氣管插管正壓給氧 必要時氣管切開 取頭高足低位 抬高頭部20 30 防止加重腦水腫 留取下腔靜脈血送病檢 血常規(guī) 血型 凝血 血生化 肝腎功 合血型 具體搶救實(shí)施 產(chǎn)科處理 由主刀醫(yī)師與第2助手為胎兒清理呼吸道 斷臍后交臺下助產(chǎn)士處理 觀察子宮切口蒼白無滲血 胎盤胎膜自娩完整 干紗布及絡(luò)合碘紗布分別處理官腔及子宮切口邊緣 無滲血 清理腹腔逐層關(guān)腹 術(shù)畢留手術(shù)室觀察約1小時 產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性陰道出血 暗紅色 無血凝塊 經(jīng)子宮按摩 術(shù)中未使用縮宮素 輸血 止血藥物應(yīng)用后無緩解 征得家屬同意簽字后 立即決定行子宮次全切除術(shù) 在產(chǎn)科處理的同時 成立搶救小組 實(shí)施進(jìn)一步生命支持術(shù) als 經(jīng)中心靜脈置管 監(jiān)測心肺功能 以保護(hù)心肺 腦的功能 申請床旁ecg 床旁x線拍片 實(shí)驗(yàn)室檢查 中心靜脈置管時留取5ml血標(biāo)本 找到羊水中有形物質(zhì) 用藥 抗過敏 靜脈推注地塞米松20 40mg 靜推氫化可的松500mg 然后持續(xù)靜滴500mg維持 抗休克 解痙攣 解除肺動脈高壓 0 5mg阿托品靜脈推 若不顯效 可間隔3 5分鐘重復(fù)1次 直致總量3mg 因?yàn)榘⑼衅纺芙獬宰呱窠?jīng)對心臟的抑制作用 較大劑量可直接松馳血管平滑肌 降低血管阻力 改善微循環(huán) 能輕度松馳支氣管平滑肌 減少腺體分泌而改善通氣 酚妥拉明能解除肺血管痙攣 20mg加入10 gs250ml靜滴 氨茶堿 能解除支氣管平滑肌與血管平滑肌痙攣 擴(kuò)張肺 腦血管及冠狀動脈 還有利尿作用 劑量0 25 0 5g加入10 25 gs20ml靜脈推 糾正心衰 消除肺水腫 西地蘭0 4mg加入50 gs20ml靜脈推 改善心功能 增加心肌收縮力 呋噻米20 40mg靜脈推 消除肺水腫 防治急性腎衰 迅速補(bǔ)充血容量 恢復(fù)有效的循環(huán)血量 大量輸液 輸血 輸血漿 低分子右旋糖酐 用藥 糾正酸中毒 5 soda首次可給100 200ml或根據(jù)公式計(jì)算 soda g 55一測得的co2cp 0 026 體重 可注入計(jì)算量的1 2 2 3 抽血查動脈血?dú)饧八釅A度 按失衡情況給藥 調(diào)整血管緊張度