成人心臟驟停與生命支持ppt課件.pptx

2015年 成人心臟驟停與生命支持 2017 急診科江淑聘 課堂目標(biāo) 概念 心臟驟停 SCA 是指各種原因所致心臟射血功能突然終止 心肺腦復(fù)蘇是針對心臟驟停所采取的搶救措施 指以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動 以人工呼吸代替患者的自主呼吸 從而維持患者腦 心和其他組織的供氧 維持生命 原因 醫(yī)院管理規(guī)劃 一 基礎(chǔ)生命支持階段 BasicLifeSupport BLS 指施救者在院前沒有儀器設(shè)備的情況下 通常使用心肺復(fù)蘇術(shù) CPR 為患者進行搶救 二 高級生命支持 AdvancedCardiacLifeSupport ACLS 是指患者從現(xiàn)場轉(zhuǎn)入醫(yī)院或者急救車 急救中心的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場 由醫(yī)務(wù)人員接手后進行的生命支持 三 后續(xù)生命支持 ProlongedLifeSupport PLS 病人的自主循環(huán)恢復(fù)后行 主要是腦復(fù)蘇 和臟器功能支持的后續(xù)階段 基礎(chǔ)生命支持BLS回顧 C Circulation 循環(huán)A Airway 氣道B Breathing 通氣 2015指南更新要點回顧 1 盡早除顫 指當(dāng)可以立即取得AED時 對于有目擊的成人心臟驟停 應(yīng)盡快使用除顫器 若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停 或不能立即取得AED時 應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備AED時開始心肺復(fù)蘇 而且視患者情況 應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進行除顫 2 盡早啟動EMSS3 按壓深度 5 6cm4 按壓頻率 100 120次 分 指通過運用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣 盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸 C Circulation 持續(xù)人工循環(huán)A Airway 建立人工氣道B Breathing 人工正壓通氣D defibrillation 除顫D Druggery 給予復(fù)蘇藥物D Differentialdiagnosis 病因鑒別診斷 5H5T 高級生命支持ACLS流程 整個心肺復(fù)蘇過程中 應(yīng)持續(xù)做胸外心臟按壓 僅電擊除顫時例外 頻率為100 120次 分 中斷時間不得超過10秒鐘 直至病人自主循環(huán)恢復(fù) 即不中止的高質(zhì)量的按壓 氧氣面罩 呼吸道暢通的前提下暫時使用 氣管插管術(shù) 稱為 金標(biāo)準(zhǔn) 是高級生命支持開始的標(biāo)志和象征 緊急環(huán)甲膜穿刺或切開 臨時應(yīng)急 須了解復(fù)蘇時氣管插管的危險和益處 插管可能要中斷按壓的許多時間 要衡量對按壓及氣管插管的需求程度 在復(fù)蘇的前幾分鐘 氣管插管可以稍緩 為減少難以察覺的氣管導(dǎo)管位置錯誤或移動 氣管插管后 轉(zhuǎn)運車輛上和患者移動時 應(yīng)立即確認(rèn)氣管插管的放置 應(yīng)使用潮氣末CO2或食道檢測器再確認(rèn)插管位置 C 持續(xù)人工循環(huán) 高級生命支持ACLS流程 A 建立人工氣道 對自主呼吸停止最有效的搶救措施 復(fù)蘇球囊 捏皮球 或人工呼吸機 有氧供時 每次吹氣500 600ml 即潮氣量10ml kg 人工呼吸的頻率為10次 分 根據(jù)病人心律失常類型 進行電擊除顫 可電擊 室顫 無脈性室速 不可電擊 心搏停止 無脈室速 標(biāo)準(zhǔn)位置是右電極板放在右鎖骨下方 STERUM 左電極板放在左胸乳頭外下方 APEX 高級生命支持ACLS流程 B 人工正壓通氣 D 除顫 可電擊心律 心室顫動 粗顫 心室顫動 細(xì)顫 無脈性室速 單形 無脈性室速 多形 高級生命支持ACLS流程 無脈心電活動 不可電擊心律 室性逸搏心室停搏 高級生命支持ACLS流程 根據(jù)病人心搏驟停原因與心律失常類型 選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物 復(fù)蘇用藥的 三不一快 不主張一次大劑量使用 推薦使用常規(guī)的標(biāo)注劑量 沒有累積總量的限制 不主張聯(lián)合用藥 應(yīng)根據(jù)臨終心電圖的表現(xiàn) 選擇1 2種最合適的抗心律失常藥物 不主張心內(nèi)注射 首選離心臟近的大靜脈 可考慮彈丸式給藥 盡快建立靜脈通路 一旦開通立即給藥 加壓素已被新版指南 除名 高級生命支持ACLS流程 D 給予復(fù)蘇藥物 高級生命支持ACLS流程 D 病因鑒別診斷 5H5T 動脈血壓監(jiān)測呼氣末CO2分壓脈搏氧飽和度 SpO2 血流動力學(xué)監(jiān)測 PICCO CPP 高級生命支持ACLS流程 監(jiān)測心肺復(fù)蘇質(zhì)量 正常35 40mmHg可以確認(rèn)氣管插管位置 20mmHg高質(zhì)量CPR的判定標(biāo)準(zhǔn) 10mmHg則復(fù)蘇有效性差 預(yù)后不良 恢復(fù)自主循環(huán) ROSC 后機體進入由全身缺血 再灌注損傷引起的病理生理狀態(tài) 稱之心臟驟停后綜合征 post cardiacarrestsyndrome PCAS 后續(xù)生命支持PLS 腦損傷心肌損傷全身性缺血 再灌注損傷心臟驟停的原發(fā)疾病 心臟驟停后綜合征對應(yīng)的處理 腦損傷 治療性低溫 控制性復(fù)氧 機械通氣 優(yōu)化血流動力學(xué)心肌損傷 血管活性藥 IABP ECMO LVAD 優(yōu)化血流動力學(xué)全身性缺血 再灌注損傷 液體 血管活性藥 控溫 血糖 抗生素心臟驟停的原發(fā)疾病 針對病因干預(yù) 后續(xù)生命支持PLS 后續(xù)生命支持的綜合治療體系 通氣管理與優(yōu)化 血氧飽和度 動脈血氣分析原理 心臟驟?；謴?fù)再灌注后 100 氧氣吸入可增加氧自由基產(chǎn)生 加重代謝障礙和神經(jīng)功能惡化 影響出院存活率 調(diào)整FiO2使SpO2 94 的最低濃度 即確保足夠氧供 又避免組織氧過多 機械通氣ROSC后 過度通氣伴低碳酸血癥 腦血管收縮加重腦缺血 過度通氣或過大潮氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高 導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定 低通氣形成的高碳酸血癥會形成混合性酸中毒 調(diào)整通氣頻率和潮氣量 6 8ml kg 維持正常PETCO235 40mmHg35 40mmHg或PaCO240 45mmHg 后續(xù)生命支持PLS 早期血流動力學(xué)優(yōu)化與目標(biāo)導(dǎo)向治療 確定組織有效灌注 CVP8 12mmHgMAP65 90mmHgScvO2 70 紅細(xì)胞壓積 30 或血紅蛋白 8g dL乳酸 2mmol L尿量 0 5ml kg h氧輸送指數(shù) 600ml min m2 在心臟驟停后救治中 應(yīng)該避免和立即矯正低血壓 收縮壓低于90毫米汞柱 平均動脈壓低于65毫米汞柱 2015指南 后續(xù)生命支持PLS 心血管系統(tǒng)監(jiān)護與管理 連續(xù)心臟監(jiān)測原理 監(jiān)測心律失常再發(fā)不預(yù)防使用抗心律失常藥物必要時治療心律失常去除可逆的病因12導(dǎo)聯(lián)心電圖 肌鈣蛋白原理 檢測急性冠脈綜合征 STEMI 評價QT間期 超聲心動圖原理 檢測心臟頓抑 室壁運動異常 心臟結(jié)構(gòu)問題或心肌病 后續(xù)生命支持PLS 急性冠脈綜合征治療阿司匹林 肝素轉(zhuǎn)運到急性冠脈治療中心考慮緊急PCI或溶栓治療治療心肌頓抑治療液體復(fù)蘇要達(dá)到最佳的容量 需臨床判斷 多巴酚丁胺5 10ug kgmin主動脈內(nèi)球囊反搏 IABP 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與管理 血糖原理 檢測高血糖或低血糖 不宜在低范圍4 4 6 1mmol L 增加低血糖的危險 目標(biāo)血糖8 10mmol L 血清鉀 肌酐原理 避免低鉀或高鉀血癥 監(jiān)測急性腎損傷 維持K 3 5 5 5mEq L 有指征即腎臟替代治療 Class b 避免低滲液體原理 可能會增加水腫 包括腦水腫 后續(xù)生命支持PLS 適應(yīng)癥 禁忌癥 低溫治療 后續(xù)生命支持PLS WakeCountyEMSSystemProtocols 心臟驟停后低溫治療實施方案 自主循環(huán)恢復(fù) 適用對象評估初始體溫 34 心臟驟停后治療 氣道管理 高級氣道建立ETCO2 20mmHg 神經(jīng)功能監(jiān)測 暴露患者在腋窩 腹股溝放置冰袋 快速輸注冰鹽水30ml kg 最大劑量2L 多巴胺10 20 g kg min維持SBP90 100mmHg 停止降溫 心臟驟停后治療 監(jiān)測體溫 繼續(xù)降溫 心臟驟停后治療 靜注曲馬多 右美托咪定等 考慮肌松藥 后續(xù)生命支持PLS 低溫治療并發(fā)癥 發(fā)生率與低溫時間 降溫幅度呈正相關(guān) 心血管系統(tǒng)低血壓 心律失常 凝血功能血小板數(shù)量 功能下降 凝血因子活性減弱 免疫系統(tǒng)中性粒細(xì)胞遷移 黏附功能下降 炎性因子生成減少 易感染 代謝糖耐量下降 低血鉀 后續(xù)生命支持PLS 低溫治療的理想溫度曲線 LuSetal Stroke 2006 降溫 低溫維持 復(fù)溫 復(fù)溫速度過快易引起腦水腫 反應(yīng)性高熱 高血鉀等并發(fā)癥 以0 2 0 5 h復(fù)溫較合適 停用降溫措施后機體會緩慢自然復(fù)溫 當(dāng)體溫升至36 5 37 5 時 應(yīng)用降溫措施保持 防止復(fù)溫 后反應(yīng)性高熱 積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的 2015指南 后續(xù)生命支持PLS AAN心肺復(fù)蘇后昏迷存活者預(yù)后判斷指南 WijdicksEFM etal Neurology 2006 后續(xù)生命支持PLS AAN心肺復(fù)蘇后昏迷存活者預(yù)后判斷指南 WijdicksEFM etal Neurology 2006 后續(xù)生命支持PLS 心肺腦復(fù)蘇成功的人文因素 有效的復(fù)蘇團隊 團隊領(lǐng)導(dǎo)任務(wù)組織團隊監(jiān)督每個團隊成員的表現(xiàn)支持團隊成員示范最佳團隊行為培訓(xùn)和指導(dǎo)幫助理解著重于患者的全面治療 團隊成員的任務(wù)清楚任務(wù)的分配做好履行職責(zé)的準(zhǔn)備很好地掌握了復(fù)蘇技能掌握各種流程圖致力于成功 要素封閉式循環(huán)交流清楚的提示信息明確的任務(wù)和職責(zé)知道自己的局限性知識共享建設(shè)性干預(yù)重新評估和總結(jié)相互尊重冷靜的思考良好的心理素質(zhì) 心肺腦復(fù)蘇成功的人文因素 有效的復(fù)蘇團隊 領(lǐng)隊 醫(yī)生 護長 組長隊員 管床護士 輔助護士 實習(xí)生 進修護士 工人等 領(lǐng)隊要做什么 組織團隊判斷病情合理分配任務(wù)清晰發(fā)號命令監(jiān)督效果分析與評價 心肺腦復(fù)蘇成功的人文因素 有效的復(fù)蘇團隊 成員負(fù)責(zé)的內(nèi)容 負(fù)責(zé)氣道負(fù)責(zé)