卒中二級指南解讀.ppt

2010中國缺血性卒中 短暫腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀 非心源性缺血性卒中抗血小板治療的循證歷程 中國需要自己的指南 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 中國缺血性卒中指南修訂歷程 歷時(shí)一年廣泛征求意見深入討論幾易其稿 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 非心源性缺血性卒中抗血小板藥物治療的循證歷程 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 環(huán)氧化酶抑制劑 乙酰水楊酸 阿司匹林 磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁糖蛋白 GP IIb IIIa阻滯劑 abciximab eptifibatide tirofiban 經(jīng)靜脈 血小板鈣通道抑制劑 Suloctidil血栓素合成酶抑制劑 ozagrel 經(jīng)靜脈 ADP 受體拮抗劑 噻氯吡啶 抵克力得 氯吡格雷 波立維 抗血小板藥物的發(fā)展 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 阿司匹林 18世紀(jì)作為消炎鎮(zhèn)痛藥問世1954年發(fā)現(xiàn)其延長出血時(shí)間作用1971年獲知其有抑制PG合成作用1977年 Stroke 雜志發(fā)表了第一個(gè)證實(shí)阿司匹林預(yù)防腦梗死的隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照研究1988年FDA批準(zhǔn)用于腦卒中的防治1997年CAST和IST確定了急性期使用的療效抗血小板藥物治療的基石 AmJGastroenterol 2008 103 2890 2907 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 腦卒中的二級預(yù)防效果 CerebrovascDis2008 25 457 507 每年避免一例嚴(yán)重血管事件所需要治療的人數(shù) NNT 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 BMJ 2002 324 71 86 Oddsreduction TreatmenteffectP 0001 增加阿司匹林劑量不能進(jìn)一步減少血管事件發(fā)生率 AntithromboticTrialists Collaboration 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 增加阿司匹林劑量卻會增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn) Peters Circulation2003 108 1682 InsightsforCURE 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 潘生丁 作用機(jī)制 抑制磷酸二脂酶 增加前列環(huán)素 減少血小板生成TXA2推薦劑量 200 250mg d 分2 3次服常見副作用 頭痛 惡心 眩暈 顏面潮紅尚未公認(rèn)為一線的抗血小板治療 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 噻氯匹定 抵克力得 1989年抵克立得 阿司匹林卒中研究 TASS 3069例TIA RIND或輕度卒中患者抵克立得250mgbid阿司匹林650mgbid結(jié)果 與阿司匹林相比第一年卒中危險(xiǎn)性減少48 三年卒中危險(xiǎn)減少21 不良反應(yīng) 抵克立得62 3 阿司匹林53 2 主要為腹瀉 20 vs10 其余不良反應(yīng) 皮膚潮紅 惡心 消化不良 出血 肝功能異常最嚴(yán)重不良反應(yīng) 中性白細(xì)胞減少 0 8 多數(shù)停藥后恢復(fù) 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 噻氯匹定 抵克力得 推薦劑量 歐美250mgbid國內(nèi)250mgqd使用時(shí)注意 頭3月 每2周查血常規(guī)一次出血性疾病 血小板減少 白細(xì)胞減少者禁用嚴(yán)重不良反應(yīng) TTP歐美已停止使用 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 氯吡格雷 氯吡格雷 clopidogrel 商品名Plavix 波立維 新型ADP受體拮抗劑化學(xué)結(jié)構(gòu)與抵克立得相近 但活性更高 副作用小 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 氯吡格雷VsASA CAPRIE 研究設(shè)計(jì) 標(biāo)準(zhǔn)療法總是包括阿司匹林 同時(shí)可以包括肝素 LMWH 隨機(jī)化后GPIIb IIIa抑制劑 受體阻滯劑 ACE 抑制劑 降血脂藥物 和 或其他由內(nèi)科醫(yī)生決定的治療或干預(yù) 如PTCA CABG R 36月后 36月后 氯吡格雷75mg組 氯吡格雷75mg口服 阿司匹林口服 單用阿司匹林組 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的人群 IS 1星期 6月MI 35天已確診的PAD R 隨機(jī)化 第一天 第一天 LMWH 低分子量肝素 GP 糖蛋白 PTCA 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù) CABG 冠脈旁路移植術(shù) 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 2 AntiplateletTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 平均時(shí)間 1 6年 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 CAPRIE 與ASA相比 氯吡格雷顯著降低缺血性事件發(fā)生率 具有更優(yōu)的長期效益 累計(jì)事件發(fā)生率 心肌梗死 缺血性腦卒中或血管性死亡 隨訪月數(shù) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 累計(jì)事件發(fā)生率 氯吡格雷75mg n 9 599 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 2 AntiplateletTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 意向治療分析 阿司匹林 n 9 586 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 CAPRIE 氯吡格雷75mg預(yù)防缺血性事件 的發(fā)生每年比ASA多26 心肌梗死 缺血性腦卒中 與血管性死亡 根據(jù)對CAPRIE試驗(yàn)和抗血小板合作研究計(jì)劃進(jìn)行的多元分析 阿司匹林可望每年在每1000名患者中預(yù)防19次缺血性事件 的發(fā)生1 2 與之相比 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預(yù)防24次缺血性事件 的發(fā)生 二者相差26 1CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 2AntiplateletTrialists Collaboration BMJ1994 308 81 106 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 CAPRIE 氯吡格雷75mg對高危血管事件患者的療效更強(qiáng) 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 39 2 JarvisB SimpsonK Drugs2000 60 347 77 3 RinglebPAetal EurHeartJ1999 20 666 臨床事件的預(yù)防 年 1 000名患者 與阿司匹林對比 152 200 238 141 172 204 0 50 100 150 200 250 300 全體CAPRIE患者 n 19 825 有缺血事件史 的患者 n 8 854 有終點(diǎn)事件史 MI或IS 的患者 n 4 496 事件發(fā)生率 1000名患者 平均隨訪時(shí)間 2年 阿司匹林 氯吡格雷75mg 11 28 34 3 指心肌梗死 缺血性腦卒中和血管性死亡的發(fā)生率 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 CAPRIE 氯吡格雷75mg對糖尿病患者的療效更強(qiáng) 1 BhattDLetal AmHeartJ2000 140 67 73 2 JarvisB SimpsonK Drugs2000 60 347 77 臨床事件的預(yù)防 年 1 000名患者 與阿司匹林對比 137 177 215 126 156 177 0 50 100 150 200 250 全體CAPRIE患者 糖尿病患者 接受胰島素治療的 糖尿病患者 事件發(fā)生率 1000患者 年 阿司匹林 氯吡格雷75mg 11 21 38 指心肌梗死 缺血性腦卒中和血管性死亡或住院的發(fā)生率 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 CAPRIE 氯吡格雷75mg的安全性至少與ASA相當(dāng) 已除外對阿司匹林耐受性差的患者 臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重導(dǎo)致早期中斷治療1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 2 HarkerLA etal DrugSafety1999 21 325 335 不良反應(yīng) 嚴(yán)重的消化道出血1顱內(nèi)出血1嚴(yán)重腹瀉1胃炎2消化性潰瘍2嚴(yán)重皮疹1粒細(xì)胞減少2 阿司匹林 n 9 586 氯吡格雷 n 9 599 p值 0 05無顯著差異無顯著差異 0 0010 001 0 05無顯著差異 0 71 0 49 0 11 1 32 1 15 0 10 0 17 0 49 0 35 0 23 0 75 0 68 0 26 0 10 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 00 511 52 治療后30天死亡 心梗或再血管化的發(fā)生率 Circulation1998 98 2829 2835 糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑對高危缺血性心臟病有益 有利于治療 有利于對照 P 0 001 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 Stroke 2005 36 880 890 糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑針對腦梗死急性期有臨床改善趨勢 卒中發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的患者 n 400 阿昔單抗首劑0 25毫克 公斤 后以0 125克 公斤 分 最大10克 分 靜脈滴注12小時(shí) 0 511 5 利于阿昔單抗 利于安慰劑 糖蛋白 b a受體拮抗劑的 期試驗(yàn) mRS評分 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 期臨床試驗(yàn)因出血增加而提前終止 由于出血風(fēng)險(xiǎn)增加 評價(jià)阿昔單抗用于腦梗死急性期的療效和安全性的 期多中心 隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照研究停止 細(xì)節(jié)還不清楚 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 其它藥物 唑嘧胺 苯環(huán)庚烷 維腦路通 血絡(luò)通 低分子右旋糖酐 達(dá)唑氧苯 磺吡酮 前列環(huán)素 酮色林 碘曲苯維生素E B6 C中草藥 丹參 川芎 黃連素 燈盞花素 銀杏葉素等 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 AntithromboticTrialists Collaboration1 目的 在閉塞性血管事件的高危病人確定抗血小板治療的效果復(fù)習(xí)的數(shù)據(jù) 287項(xiàng)研究涉及 135 000病人比較抗血小板治療和對照77 000病人比較不同的抗血小板方案主要預(yù)后指標(biāo) 嚴(yán)重血管事件 非致命性心肌梗死 非致命性腦卒中或者血管性死亡 1 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 結(jié)論 I 所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)抗血小板治療在廣泛的高危病人抗血小板治療降低嚴(yán)重血管事件抗血小板治療應(yīng)當(dāng)長期維持1 2 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 BertrandMEetal EurHeartJ2000 21 1406 32 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 結(jié)論 II 長期使用低劑量阿司匹林 75 150mg 天 與較高劑量的阿司匹林一樣有效1按照危險(xiǎn)性下降的標(biāo)準(zhǔn) ADP受體拮抗劑是唯一已經(jīng)顯示優(yōu)于阿司匹林的抗血小板制劑1 2 3在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用第二個(gè)抗血小板藥物可能帶來額外的效果1 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 AntiplateletTrialists Collaboration BMJ1994 308 81 106 TheCURETrialInvestigators NEnglJMed2001 345 494 502 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 再發(fā)卒中和其它主要血管事件的相對危險(xiǎn)下降 相對危險(xiǎn)下降 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 缺血性卒中二級預(yù)防中的抗血小板治療 單藥還是聯(lián)合用藥 阿司匹林與潘生丁聯(lián)合用藥 1987年歐洲卒中預(yù)防研究1 ESPS1 2500例卒中或TIA患者 阿司匹林990mg 潘生丁225mg結(jié)果 死亡率減少33 5 復(fù)發(fā)率減少38 1 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 阿司匹林與潘生丁聯(lián)合用藥 Aggrenox 1996年歐洲卒中預(yù)防研究2 ESPS2 6602例TIA或卒中患者結(jié)果 阿司匹林25mgbid 卒中減少18 出血8 2 潘生丁200mgbid 卒中減少16 出血4 7 阿司匹林25mg 潘生丁200mgbid 卒中減少37 出血8 7 安慰劑 出血4 5 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 歐洲 澳大利亞可逆性缺血性卒中預(yù)防試驗(yàn) ESPRIT Lancet2006 367 1665 73 2 739例有近期 6個(gè)月 TIA 33 或動(dòng)脈源性缺血性卒中 67 的患者 1周 11 1周1個(gè)月 22 1到6個(gè)月 67 1376名阿司匹林30 325mg 天1363名阿司匹林30 325mg 天加雙嘧達(dá)莫200mgbid隨訪 平均3 5年 SD2 0 主要結(jié)局 卒中 MI 血管性死亡或重度出血 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 13 16 阿司匹林 潘生丁 阿司匹林 P 0 05 主要療效終點(diǎn) 心血管死亡 非致死性卒中 非致死性心梗 大出血 主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生率 20 10 ESPRIT主要結(jié)果 卒中二級預(yù)防中 加用潘生丁優(yōu)于單用阿司匹林 2739例近期IS TIA患者 阿司匹林vs阿司匹林 潘生丁 隨訪 5年 Lancet2006 367 1665 73 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 亞洲9個(gè)國家 澳大利亞 非洲和中東3個(gè)國家 南美2個(gè)國家 北美3個(gè)國家 歐洲17個(gè)國家 一項(xiàng)全球性研究 20 332名患者來自35個(gè)國家的695個(gè)研究中心 注 幻燈片根據(jù)口頭演講的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確制作 沒有與發(fā)表的數(shù)據(jù)核對 RSacco 在ESCo2008上發(fā)表 32 的亞洲人群18 的中國人群 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑與氯吡格雷兩組預(yù)防卒中復(fù)發(fā)療效相當(dāng) 氯吡格雷 NEnglJMed 2008359 1238 1251 主要終點(diǎn) 卒中復(fù)發(fā)率 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 二級終點(diǎn)分析卒中 心梗 血管性死亡 cox模型的協(xié)變量是年齡 基線ACE抑制劑用藥 mRS和基線糖尿病狀態(tài) 氯吡格雷75mg d 首次發(fā)生血管事件的概率 隨機(jī)分組后的年數(shù) 氯吡格雷 高?；颊邤?shù)ASA EP DP 0 18 0 17 0 11 0 10 0 09 0 08 0 07 0 06 0 05 0 04 0 03 0 02 0 01 0 00 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 5 3 4 101819663936390646888436722961045146101519642930890366842435722781009144 HR 0 99 95 CI 0 91 1 06 p 0 7197 0 12 0 13 0 14 0 15 0 16 ASA EP DP NEnglJMed2008 359 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑顯示大出血事件有增加的趨勢 預(yù)先定義的終點(diǎn) 0 06 0 05 0 04 0 03 0 02 0 01 0 00 0 0 5 1 0 1 5 2 0 3 0 3 0 2 5 3 5 高?；颊邤?shù)ASA EP DP 氯吡格雷 9915971894807247461924401115101519894966994847228466524601103 隨機(jī)分組后的年數(shù) 氯吡格雷75mg d ASA ER DP 事件率 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑組明顯增加顱內(nèi)出血 而氯吡格雷組所致顱內(nèi)出血并發(fā)癥更少 這里報(bào)告的250次ICH事件包括一級終點(diǎn)的128次ICH事件 卒中首次復(fù)發(fā) 事件率 氯吡格雷75mg d 0 130 0 000 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 5 3 ASA EP DP 0 111 0 093 0 074 0 056 0 037 0 019 隨機(jī)分組后的年數(shù) ASA EP DP 氯吡格雷75mg d NEnglJMed2008 359 所有顱內(nèi)出血 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑組最大的不良事件就是不能忍受的頭痛 使患者依從性差 NEnglJMed2008 359 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 ProFESS 因不良反應(yīng)而永久推出研究的患者比例 SaccoRLetal NEnglJMed2008 359 publishedonline27August2008 頭痛是ER DP ASA最常見的不良反應(yīng) 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 PRoFESS亞組分析 75mg氯吡格雷系中國人及亞裔人種的適宜給藥劑量 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥 氯吡格雷75mg用于不穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)防事件的復(fù)發(fā) 神經(jīng)科 長期安全性和有效性資料 在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg 阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥 2001年波立維預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛的缺血事件再發(fā)試驗(yàn) CURE 28個(gè)國家 508個(gè)研究中心 12564例不穩(wěn)定性心絞痛或無Q的心肌梗塞病人阿司匹林75 325mg d氯吡格雷75mg d 阿司匹林75 325mg d癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)使用 持續(xù)3 12月 平均9個(gè)月 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥 CURE結(jié)果 腦卒中發(fā)生率 阿司匹林1 4 阿司匹林 波立維1 2 p 0 00005 大出血 阿司匹林2 7 阿司匹林 波立維3 6 p 0 003 小出血 阿司匹林8 6 阿司匹林 波立維15 3 p 0 001 致命性出血 包括顱內(nèi)出血 并不增加 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 研究目標(biāo)和設(shè)計(jì) R 隨機(jī)分組 1個(gè)月訪視 開始使用研究藥物 MATCH的試驗(yàn)設(shè)計(jì)是為了明確 在接受氯吡格雷75mg治療的高危腦血管疾病患者 比較ASA與安慰劑的療效和安全性 所有患者接受氯吡格雷75mg和其他的標(biāo)準(zhǔn)治療 DienerH Lancet2004 364 331 337 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 在氯吡格雷基礎(chǔ)上長期加用ASA 預(yù)防血管事件的療效并未優(yōu)于單用氯吡格雷 DienerH Lancet2004 364 331 337 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 0 001 1 36 0 86 1 86 73 1 9 22 0 6 大出血 0 001 1 26 0 64 1 88 96 2 6 49 1 3 危及生命的事件 p值 絕對差異 95 CI ASA n 3 759 安慰劑 n 3 781 出血事件的類型 42 1 1 11 0 3 40 1 1 25 0 7 胃腸道顱內(nèi) 51 1 4 21 0 6 加用ASA顯著增加危及生命的事件及大出血 危及生命 的定義 任何致命的出血事件 或血紅蛋白降低 5g dl 或嚴(yán)重低血壓需要給予inotropes 出血性休克 或有癥狀的顱內(nèi)出血 或需要輸血 4單位RBC或相當(dāng)容量的全血 大出血 的定義 嚴(yán)重致殘 伴持續(xù)性后遺癥 或眼內(nèi)出血導(dǎo)致視力嚴(yán)重喪失 或需要輸血 3單位RBC或相當(dāng)容量的全血lancet2004 所有病人均接受氯吡格雷及其它標(biāo)準(zhǔn)治療 胃腸道 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 聯(lián)合治療3個(gè)月內(nèi)的出血風(fēng)險(xiǎn)未增加 DienerH Lancet2004 364 331 337 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 對缺血性卒中高?；颊叩拈L期二級預(yù)防 應(yīng)單用氯吡格雷保證最優(yōu)獲益風(fēng)險(xiǎn)比 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 RRR 17 1 95 CI 4 4 28 1 P 0 01 PrimaryOutcomeEventRate 0 2 4 6 8 10 MonthsSinceRandomization 0 6 12 18 24 30 氯吡格雷75mg ASA 安慰劑 ASA N 9 478 Posthocanalysis BhattDL FlatherMD HackeW etal JAmCollCardiol 2007 49 1982 1988 8 8 7 3 對于高危人群 雙重抗血小板治療有顯著獲益 CAPRIE樣隊(duì)列 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 心血管死亡 心梗 卒中 既往心梗 既往缺血性卒中 既往PAD 整個(gè)隊(duì)列 入組時(shí)曾患MI 卒中或PAD的患者出現(xiàn)一級終點(diǎn)的危險(xiǎn)比 入組時(shí)曾患MI 缺血性卒中 IS 或癥狀性外周動(dòng)脈病 PAD 的患者隨機(jī)分組接受安慰劑加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林 出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)心血管死亡 心?；蜃渲械奈ｋU(xiǎn)比 HR 和95 CI 既往有心?；蛉毖宰渲性诙唐趦?nèi)聯(lián)合用藥是顯著有效的 0 5 1 2 安慰劑氯吡格雷HR 95 CI P值8 3 6 6 0 774 0 613 0 978 0 03110 7 8 4 0 780 0 624 0 976 0 0298 7 7 6 0 869 0 671 1 125 0 2858 8 7 3 0 829 0 719 0 956 0 010 N 3846 N 2838 N 3245 CHARISMA研究 CAPRIE樣隊(duì)列 分析 Bhattetal JACCvol49 No19 2007 N 9 478 哪些高危人群將得益于雙聯(lián)抗血小板治療 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 氯吡格雷 ASA聯(lián)用早期短期聯(lián)用 氯吡格雷 ASAVSASA 氯吡格雷 ASAVS氯吡格雷 氯吡格雷 ASAVSASA 氯吡格雷 ASAVSASA 療程28個(gè)月 療程18個(gè)月 療程30天 療程7天 FASTER EXPRESS 氯吡格雷 ASAVSASA 療程21天 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 早期短期內(nèi)聯(lián)合抗血小板治療針對顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄伴MES陽性患者 新近 個(gè)月內(nèi)有TIA或卒中合并癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者 并經(jīng)TCD證實(shí)存在MES 發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中 TIA 有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄 MES陽性 入選標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)分為氯吡格雷組和安慰劑組 氯吡格雷組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量 接下來每天給予75mg 總共治療 天 研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75 160mg治療 給藥方案 結(jié)論氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林可以有效減少微栓子信號 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 應(yīng)該何時(shí)啟動(dòng)二級預(yù)防 二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施 2010中國缺血性卒中TIA指南 卒中二級預(yù)防的啟動(dòng)時(shí)機(jī) 急性期治療 一周二周三周四周 二級預(yù)防 Subtitle 急診室是二級預(yù)防的第一戰(zhàn)線 卒中后應(yīng)盡早啟動(dòng)二級預(yù)防 降低致殘率二級預(yù)防越早 病人的依從性越好二級預(yù)防越早 病人的二級預(yù)防效果越好 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 SCJohnstonJAMA2000 284 2901 2906 缺血性進(jìn)展性腦卒中 缺血性腦卒中 TIA的復(fù)發(fā)具有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn) 部分發(fā)生于急性發(fā)作后7天之內(nèi)減少其復(fù)發(fā)是當(dāng)前主要任務(wù)之一 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 入組情況 注 幻燈片根據(jù)口頭演講的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確制作 沒有與發(fā)表的數(shù)據(jù)核對 RSacco 在ESCo2008上發(fā)表 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 目的觀察氯吡格雷300mg 75mgvs 單用氯吡格雷75mg治療急性部分前循環(huán)腦梗死患者卒中進(jìn)展和 或再發(fā)的療效觀察氯吡格雷300mg負(fù)荷給藥劑量的安全性 設(shè)計(jì) 多中心 雙盲 安慰劑對照臨床試驗(yàn) 主要研究者 暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院神經(jīng)科徐安定中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 病例數(shù) 華南15個(gè)中心 共計(jì)600例病人 負(fù)荷劑量氯吡格雷治療急性腦梗死一項(xiàng)值得期待和高度重視的研究 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 預(yù)研究結(jié)果 開放 三個(gè)中心 隨機(jī)對照非心源性腦梗死 發(fā)病7天內(nèi)卒中進(jìn)展或復(fù)發(fā) n 71 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 治療4周時(shí)死亡或依賴 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 治療3月時(shí)死亡或依賴 基于意向治療原則 對未完成3個(gè)月隨訪的6例 將4周時(shí)觀察結(jié)果轉(zhuǎn)到終點(diǎn) 進(jìn)行有效性和安全性分析 下同 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 安全性比較 表3兩治療組安全性比較 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 抗血小板治療應(yīng)該使用多長時(shí)間 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病患者3年事件率高達(dá)28 4 是一年事件率的兩倍 所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31 2009presentedatESC2009 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 不同血管床病變中 腦血管病變患者的缺血事件發(fā)生率最高 缺血事件 MI 卒中 血管性死亡 MI 心肌梗死 CAD 冠狀動(dòng)脈疾病 CVD 腦血管病 PAD 外周動(dòng)脈病 所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31 2009presentedatESC2009 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 腦血管病變患者的卒中再發(fā)率最高 MI 心肌梗死 CAD 冠狀動(dòng)脈疾病 CVD 腦血管病 PAD 外周動(dòng)脈病 所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正 隨訪3年事件率 不同基線病變情況 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31 2009presentedatESC2009 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 卒中風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用 Essen評分 1 CAPRIESteeringCommittee Arandomised blinded trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996 348 1329 1339 基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測模型 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 DienerHC etal Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke ExpertOpinPharmacother 2005 6 5 755 764 ESSEN 3分的高危患者 預(yù)防卒中再發(fā) 波立維優(yōu)于阿司匹林 CAPRIE 缺血性卒中患者的ESSEN分析 基于CAPRIE亞組6431位卒中患者 ESSEN評分 6的卒中極高?；颊弑壤^低 僅96位患者 占1 4 未納入卒中高危 動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史 冠心病 糖尿病或周圍血管病易損斑塊或動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞 卒中事件率 年 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝 各國指南 共識的推薦 oldrecommendation ClassIIa LevelA ER DP extended releasedipyridamole ASA aspirin CP clopidogrel NICE TA90 2005 Dieneretal AktNeurol2007 34 8 12 Adamsetal Stroke2008 39 1647 1652 Albersetal Chest2004 126 3Suppl 483S 512S ESOGuidelines2008 Publicationpendingin