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中國壓瘡護理指導意見 解讀一 2013版 蘇北人民醫(yī)院傷口造口護理組 推薦等級 壓瘡概述 壓瘡風險評估 壓瘡分期 壓瘡的預防 內(nèi)容提要 壓瘡的定義 2009年 NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組 EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel EPUAP 聯(lián)合定義壓瘡為 皮膚和皮下組織的局限性損傷 通常發(fā)生在骨隆突處 一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起 壓瘡分期 期壓瘡StageI 期壓瘡StageII 期壓瘡StageIII 期壓瘡StageIV可疑深層組織損傷Suspeecteddeeptissueinjury不可分期壓瘡Unstageable Stage1 6 皮膚完整 出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑 通常在骨隆突出等易受壓部位 與周圍組織相比 該部位可能有疼痛 硬腫或松軟 皮溫升高或降低 期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別 因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn) 如果出現(xiàn) 期壓瘡 需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重 加深 并注意預防其他部位發(fā)生壓瘡 Stage1 皮膚完整 沒有破損 有持續(xù)不退的紅斑印 超過30分鐘不消退若以指壓紅斑印移開時 紅斑印不會消退 Stage2 8 表皮和部分真皮缺損 表現(xiàn)為完整的或開放 破潰的血清性水皰 也可以表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面 周圍無壞死組織的潰瘍 有時甚至較干燥 此期壓瘡應與皮膚撕脫傷 膠帶撕脫損傷 會陰部皮炎 失禁性皮炎 皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別 如出現(xiàn)局部組織淤血 腫脹 需考慮可能有深部組織損傷 Stage 2 表皮及真皮部分剝離 尚未穿透真皮層 傷口基地部呈潮濕粉紅狀 疼痛 表皮破損 水泡小淺坑 Stage3 10 全層皮膚組織缺損 可見皮下脂肪 但骨骼 肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及 傷口床可能存在壞死組織或腐肉 潛行或竇道 此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn) 例如 鼻 耳 枕部 足踝等部位因缺乏皮下組織 可能表現(xiàn)為表淺潰瘍 而富含脂肪的部位 例如臀部 即使是 期壓瘡 潰瘍也可能侵犯了深部的組織 Stage 3 即表皮層 真皮層及皮下組織均破損 延伸至筋膜層有深坑 基本無痛感 Stage4 12 全層表皮組織缺損 伴骨骼 肌腱或肌肉外露 可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱 傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂 常伴有潛行和竇道 此期壓瘡的深度取決于其解剖位置 例如 鼻 耳 枕部 足踝部因缺乏皮下組織 可能表現(xiàn)為表淺潰瘍 此期壓瘡也可以深及肌肉和 或筋膜 肌腱 關節(jié)囊 嚴重時可導致骨髓炎 Stage 4 傷口穿透皮下組織 有廣泛的損壞 有壞死組織或黑痂深至筋膜 肌肉和骨頭 14 可疑深部組織損傷期 由于壓力和 或剪切力造成皮下軟組織損傷 局部皮膚完整 但褪色的皮膚已出現(xiàn)顏色改變 例如紫色 褐紅色 充血水皰或瘀傷 與周圍組織比較 這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛 硬結 糜爛 松軟 潮濕 皮溫升高或降低 此期壓瘡對于膚色較深的個體可能難以鑒別 此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂 即使輔以最佳的治療 也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍 可疑深部組織損傷 局部在之前較周圍組織可能會有疼痛 濕軟 變硬 溫度較高或較低 特征 臨床表現(xiàn) 紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡 16 不可分期 缺損涉及到組織全層 但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉 包括黃色 黃褐色 灰色 綠色或棕褐色 和 或 焦痂 棕褐色 褐色或黑色 所覆蓋 無法確定其實際缺損深度 徹底清除壞死組織和 或焦痂 暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期 清創(chuàng)前通常滲液較少 甚至干燥 痂下感染時可出現(xiàn)溢膿 惡臭 應當注意的是 踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂 干燥 黏附牢固 完整且無發(fā)紅或波動 相當于機體自然的 或生物的 屏障 不應去除 不可分期階段 失去全層皮膚組織 特征 臨床表現(xiàn) 潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋 常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告 要點 移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中 壓瘡的高危人群 疼痛 處于強迫體位 活動減少石膏固定 翻身活動受限大小便失禁 皮膚經(jīng)常受到污物 潮濕的刺激發(fā)熱 排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑 自身活動減少 壓瘡的高危人群 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 自主活動受限 長期臥床 身體局部組織長時間受壓老年肥胖 加大了承受部位的壓力身體衰弱 營養(yǎng)不良 受壓處缺乏脂肪組織保護水腫 降低了皮膚抵抗力 壓瘡多發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位 壓瘡的常見部位為 坐骨 24 骶尾骨 23 足跟 11 外踝 7 髂前上棘 4 等 壓瘡危險因素評估用具 Norton評估表壓瘡評估表Braden評估表Waterlow評估表 22 風險評估量表 1 使用Braden Norton Waterlow量表可以提高壓瘡預防措施的強度和有效性 推薦意見 A 2 與其他量表相比 Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性 是一種較好的風險預測工具 推薦意見 A 3 Braden量表不能單獨適用于手術期間患者的壓瘡風險因素評估 需要結合其他評估方法 推薦意見 A Braden評分表 分值越少 發(fā)生壓瘡的危險性越高 15 18分 低危 13 14分 中危 小于等于10 12分 高危 小于9分時 極度危險 經(jīng)過信度及效度測試 其敏感性及特異性較為平衡 適用于內(nèi)外科及老年病人 壓瘡危險因素評估表 15 18分 輕度危險 13 14分 中度危險 低于12分 重度危險 我院壓瘡評估制度 所有入院患者均進行壓瘡風險評估 凡是危重病人長期臥床 癱瘓等患者入院后2h內(nèi)完成評估壓瘡患者無論院內(nèi)或院外24h內(nèi)上報Braden評分 12分或已有壓瘡者需每天評估一次 13 18分每周評估兩次 病情突變或加重者隨時評估保留壓瘡會診記錄 壓瘡患者填寫壓瘡觀察記錄表 皮膚評估 1 患者入院24h內(nèi)應進行系統(tǒng)的全身皮膚評估 推薦意見 B 2 皮膚評估的頻率應根據(jù)首次皮膚評估的結果及患者的病情決定 可根據(jù)病情1次 48h到1次 周 推薦意見 C 3 皮膚評估的部位應注意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位 特別是腰部以下骨隆突部位 例如 骶骨 足跟 大轉(zhuǎn)子等 同時應注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關部位 例如 梯度壓力襪 護頸圈 吸氧導管 經(jīng)鼻導管 橈動脈導管 氣管插管及其固定支架 血氧飽和度監(jiān)測 無創(chuàng)面罩 便失禁控制設備 連續(xù)加壓裝置 夾板 支架 尿管等 推薦意見 C 4 皮膚評估時應注意以下問題 指壓不褪色紅斑 局部過熱 紅腫 硬結 硬度 疼痛 表皮干燥 浸潤 皮膚含水量等 推薦意見 D 營養(yǎng)評估 1 用NRS2002營養(yǎng)評估方法進行營養(yǎng)評估 適用于老年壓瘡高?；颊叩臓I養(yǎng)風險篩查 對有營養(yǎng)風險的老年住院患者實施營養(yǎng)支持 可降低其壓瘡發(fā)生率 推薦意見 D 2 住院期間對壓瘡高?；颊邞M行營養(yǎng)評估 包括臨床評估 體格測量 飲食評估 生化評估 推薦意見 D 3 在每個衛(wèi)生保健機構中 營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估可以發(fā)現(xiàn)患者的壓瘡風險 營養(yǎng)不良是一個可逆的風險因素 早期發(fā)現(xiàn)和處理將有助于壓瘡的預防和治療 壓瘡不斷進展的患者 也可能有營養(yǎng)不良的風險 所以評估患者的營養(yǎng)狀況非常重要 推薦意見 C 4 評估患者的皮膚營養(yǎng)狀況 包括皮膚的彈性 顏色 溫度 水分 感覺 推薦意見 D 5 對于壓瘡高?；颊叩臓I養(yǎng)篩查和評估是一個動態(tài)過程 建議住院期間評估營養(yǎng)狀況1次 3d 直至患者無營養(yǎng)風險 此后評估1次 周 推薦意見 D 心理社會評估 應當評估和記錄患者的心理社會狀況 明確壓瘡預防和管理相關的影響因素 推薦意見 C 壓瘡的預防 體位安置與變換 1 所有高危人群都應該定時變換體位 以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度 推薦意見 A 2 體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情 皮膚耐受程度 移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定 推薦意見 A 3 協(xié)助患者進行體位變換和移動患者時 應抬起患者身體 盡量減少摩擦力和剪切力 避免拖 拉 拽 推薦意見 D 體位安置與變換 4 使壓力 摩擦力和剪切力減到最小 同時能夠維持患者適宜的活動程度 推薦意見 A 5 限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間 推薦意見 B 6 指導患者坐輪椅時 采用正確的自我減壓方法 應每15 30min減壓15 30s 每1h需減壓60s 推薦意見 C 7 脊髓損傷患者使用輪椅時 應該采取多種坐姿 如 前傾 斜倚 直立等 推薦意見 C 支撐面 支撐面 supportsurfaces 是指一種可以將患者放置于其表面上的裝置 用于管理壓力 摩擦力 剪切力和微環(huán)境 包括普通床及床墊 各種充氣電動床及床墊和支架 天然或合成的羊皮墊 墊子 枕頭 輪椅及座椅 坐墊等 支撐面通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時間 從而降低皮膚接觸面的壓力 支撐面因其可以減少和重新分配壓力的特性使其成為預防壓瘡最常用的防護裝置之一 支撐面 1 應用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率 推薦意見 A 2 使用支撐面仍需定時進行體位變換 并進行壓瘡預防有效性的持續(xù)評估 推薦意見 D 3 在椅子或輪椅上使用減壓坐墊 推薦意見 A 4 醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率 推薦意見 A 5 避免使用環(huán)狀或圈形裝置 充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊 推薦意見 D 支撐面 6 局部減壓墊必須放在床墊之上 不能直接放于沒有床墊的床架上 推薦意見 D 7 對所有壓瘡高危人群而言 使用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好 推薦意見 A 8 目前沒有證據(jù)表明哪種高級別的泡沫床墊效果最好 推薦意見 A 9 目前沒有證據(jù)表明持續(xù)低壓支撐面和交替式減壓支撐面哪個效果更好 推薦意見 A 10 使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預防壓瘡發(fā)生 推薦意見 C 皮膚護理 1 皮膚保護可以降低壓瘡的發(fā)生率 在受壓部位使用薄膜敷料 水膠類敷料 泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力 從而預防壓瘡發(fā)生 推薦意見 B 2 對于壓瘡高危人群 可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料 以強化對壓瘡的預防 推薦意見 A 3 關注醫(yī)療器械相關性壓瘡是壓瘡預防的一部分 使用水膠體敷料 泡沫敷料及透明敷料均可達到保護皮膚的作用 推薦意見 B 4 應關注粘膠類敷料對皮膚的損害 硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質(zhì)層的損壞更小 推薦意見 B 皮膚護理 5 保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚 有利于預防壓瘡 推薦意見 A 6 保持皮膚清潔有利于預防壓瘡 推薦意見 D 7 對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑預防患者皮膚浸漬 可減少皮膚潮濕感 皮膚發(fā)紅 預防壓瘡的發(fā)生 推薦意見 B 8 除骨隆突受壓部位外 還應關注以下部位的皮膚護理 例如 梯度壓力襪 護頸圈 吸氧導管 經(jīng)鼻導管 橈動脈導管 氣管插管及其固定支架 血氧飽和度 無創(chuàng)面罩 便失禁控制設備 連續(xù)加壓裝置 夾板 支架 尿管等與皮膚接觸的相關部位 推薦意見 C 9 禁止對受壓部位用力摩擦 推薦意見 C 營養(yǎng)支持 1 對于因急慢性疾病 或接受外科治療而導致有營養(yǎng)風險或壓瘡風險的患者 在正常膳食之外 提供高