心外介紹ppt課件.pptx

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟外科 心臟外科常見疾病及相關(guān)手術(shù)介紹 心臟的位置及結(jié)構(gòu) 人類的心臟位于胸腔中部偏左 體積約相當(dāng)于一個(gè)拳頭大小 心臟由心肌構(gòu)成 包括左心房 左心室 右心房 右心室四個(gè)腔 底面觀 心臟外觀 全身大血管 心肌分三層 心肌不可再生 心肌損傷后 心肌酶會(huì)明顯升高 1 肌酸激酶 心肌梗塞4 6小時(shí)開始升高 18 36小時(shí)可達(dá)到正常值的20 30倍 為最高峰 2 4天恢復(fù)正常 2 乳酸脫氫酶 急性心肌梗塞發(fā)作時(shí)12 48小時(shí)開始升高 第2 3天達(dá)峰值 8 9天恢復(fù)正常 3 心鈉肽 腦鈉肽也是心肌分泌的 作為心衰指標(biāo) 心臟瓣膜包括 二尖瓣 主動(dòng)脈瓣 三尖瓣 肺動(dòng)脈瓣共同保持血流的單向循環(huán) 使心臟有效泵血 常用的評價(jià)心臟泵血功能的指標(biāo)是LVEF LeftVentricularEjectionFractions 是指 每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比 一般50 以上屬于正常范圍 人體安靜時(shí)的射血分?jǐn)?shù)約為55 65 血流方向 收縮期 舒張期 如以成年人平均心率每分鐘75次計(jì) 每一心動(dòng)周期平均為0 8秒 其中心房收縮期平均為0 11秒 舒張期平均為0 69秒 心室收縮期平均為0 27秒 舒張期平均為0 53秒 心動(dòng)周期 二尖瓣 主動(dòng)脈瓣 三尖瓣 肺動(dòng)脈瓣 瓣膜體表投影及聽診位置 冠狀動(dòng)脈 是供給心臟血液的動(dòng)脈 起于主動(dòng)脈根部 分左右兩支 行于心臟表面 然后叢支和穿支在心肌纖維間形成豐富的毛細(xì)血管網(wǎng) 供給心肌血液 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 是指由哺乳動(dòng)物的心肌分化一類心肌細(xì)胞組成的傳導(dǎo)系統(tǒng) 包括竇房結(jié) 房室結(jié) 房室束 前后結(jié)間束 左右房室束分支 分布到心室乳頭肌和心室壁的許多細(xì)支 組成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞有起搏細(xì)胞 移行細(xì)胞和浦肯野纖維 功能是發(fā)生沖動(dòng)并傳導(dǎo)到心臟各部 使心房肌和心室肌按一定節(jié)律性收縮 常見心臟疾病及手術(shù)方法 心律失常 心臟正常激動(dòng)起源于竇房結(jié) 沿著傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳 在一定時(shí)間范圍內(nèi)依次抵達(dá)心房和心室 使心臟收縮和舒張 如果竇房結(jié)激動(dòng)異?；蚣?dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外 激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢 阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo) 就會(huì)出現(xiàn)心律失常 起搏器治療 房間隔缺損 ASD 為臨床上常見的先天性心臟畸形 是原始房間隔在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常 致左 右心房之間遺留孔隙 介入封堵 雜交手術(shù)室 常規(guī)手術(shù)室 房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 體外循環(huán)技術(shù) 是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外 經(jīng)人工方法進(jìn)行氣體交換 調(diào)節(jié)溫度和過濾后 輸回體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù) 在體外循環(huán)過程中 由于人工裝置取代了人體功能 因此也稱心肺轉(zhuǎn)流 體外循環(huán)機(jī)也稱為人工心肺機(jī) 進(jìn)行體外循環(huán)的目的是在實(shí)施心臟直視手術(shù)時(shí) 維持全身組織器官的血液供應(yīng) 體外循環(huán)方式 1 常溫體外循環(huán) 適用于心內(nèi)操作簡單 時(shí)間短者 能滿足高流量灌注需要2 淺低溫低流量體外循環(huán) 心內(nèi)操作期間鼻咽溫維持在28 操作結(jié)束即開始復(fù)溫 直至35 36 3 深低溫微流量體外循環(huán) 鼻咽溫降至20 既保持手術(shù)野清晰 又防止空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓4 深低溫停循環(huán) 用于嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)及成人換弓手術(shù) 將體溫降至20 以下 停止血液循環(huán) 可提供良好的手術(shù)野 心肌保護(hù) 全身中低溫 心臟局部深低溫 主動(dòng)脈內(nèi)灌注冷停跳液 全身溫度28 左右 心肌表面溫度維持在15 20 方法是升主動(dòng)脈阻閉后 由主動(dòng)脈根部灌注4 冷心臟停搏液 高鉀停跳 使心肌迅速停止活動(dòng) 減少能量消耗 并每20分鐘灌注一次 同時(shí)心包內(nèi)以冰泥覆蓋降溫 隨后切開右心房 房間隔進(jìn)行手術(shù)操作 操作完成后縫合房間隔及右心房 并注意排氣 主動(dòng)脈根部灌注冷心臟停搏液 心臟切口選擇 心臟切口選擇 室間隔缺損 缺損口徑較小 分流量較少者 一般無明顯癥狀 缺損較大 分流量較多者 可有發(fā)育障礙 活動(dòng)后心悸 氣急 反復(fù)出現(xiàn)肺部感染 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸窘迫和左心衰竭等癥狀 當(dāng)產(chǎn)生輕度至中度肺動(dòng)脈高壓 左至右分流量相應(yīng)減少時(shí) 肺部感染等情況見減輕 但心悸 氣急和活動(dòng)受限等癥狀仍存在 或更形明顯 重度肺動(dòng)脈高壓 產(chǎn)生雙向或反向 右至左 分流時(shí) 出現(xiàn)紫紺 即所謂艾森曼格綜合征 體力活動(dòng)和肺部感染時(shí)紫紺加重 最終發(fā)生右心衰竭 介入封堵 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 patentductusarteriosusPDA 是先天性心臟病常見類型之一 占先心病總數(shù)15 女性多見 嬰兒出生后10 15小時(shí) 動(dòng)脈導(dǎo)管即開始功能性閉合 生后2個(gè)月至1歲 絕大多數(shù)已閉 1歲以后仍未閉塞者即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 法洛四聯(lián)癥 法洛四聯(lián)癥在兒童發(fā)紺型心臟畸形中居首位 法洛四聯(lián)癥患兒的預(yù)后主要取決定肺動(dòng)脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況 重癥者有25 35 在1歲內(nèi)死亡 50 病人死于3歲內(nèi) 70 75 死于10歲內(nèi) 90 病人會(huì)夭折 主要是由于慢性缺氧引起 紅細(xì)胞增多癥 導(dǎo)致繼發(fā)性心肌肥大和心力衰竭而死亡 肺動(dòng)脈狹窄 杵狀指 1 四聯(lián)癥矯正術(shù)一般主張應(yīng)用中度低溫體外循環(huán) 新生兒則主張?jiān)谏畹蜏赝Ｑh(huán)和低流量體外循環(huán)下進(jìn)行 一般采用4 冷血心臟停搏液行冠狀動(dòng)脈灌注誘導(dǎo)心臟停搏進(jìn)行心肌保護(hù) 心內(nèi)矯正操作包括室間隔缺損修補(bǔ) 妥善解除右室流出道梗阻 2 姑息手術(shù)肺血管發(fā)育很差 左心室發(fā)育小以及嬰兒冠狀動(dòng)脈畸形影響應(yīng)用右心室流出道補(bǔ)片者 均應(yīng)先行姑息性手術(shù) 以后再行二期糾治手術(shù) 姑息手術(shù)的選擇 對年齡大的兒童多采用鎖骨下動(dòng)脈 肺動(dòng)脈吻合術(shù) 或右心室流出道補(bǔ)片加寬術(shù) 后者適于兩側(cè)肺動(dòng)脈過于狹小的病例 3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒則采用升主動(dòng)脈 肺動(dòng)脈吻合術(shù)或中心分流術(shù) 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 transpositionofthegreatarteries TGA 右心房與右心室相連接 后者發(fā)出主動(dòng)脈 而左心室與左心房相連并發(fā)出肺動(dòng)脈干 矯治手術(shù) 瓣膜病 病因1 炎癥性 風(fēng)濕熱 梅毒 急 亞急 性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等 2 退行性 老年人的瓣膜鈣化3 免疫性 風(fēng)濕 類風(fēng)濕 系統(tǒng)性紅斑狼瘡4 代謝性 粘液樣變性 Marfan s綜合征5 先天性 瓣膜先天性畸形 病變形式 瓣膜狹窄 瓣膜關(guān)閉不全 瓣膜病的外科手術(shù)治療主要分兩種方法 1 瓣膜成形術(shù) 即對損害的瓣膜進(jìn)行修復(fù) 2 瓣膜置換術(shù) 用人工機(jī)械瓣或生物瓣進(jìn)行替換 各有利弊 血栓栓塞率高 終生服用華法林 與抗凝有關(guān)的合并癥 不需要進(jìn)行抗凝治療 但容易發(fā)生衰敗 胸骨正中切口 瓣葉攣縮 變形 關(guān)閉不全 瓣膜切除 縫瓣環(huán) 下瓣 打結(jié) 換雙瓣 胸腔鏡換瓣 操作孔 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù) TranscatheterAorticValveImplantationTAVI 生物瓣支架瓣膜 主動(dòng)脈根部釋放瓣膜 三尖瓣成形環(huán) 瓣環(huán)球囊擴(kuò)張術(shù) 股靜脈入路 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 coronaryatheroscleroticheartdisease 簡稱冠心病 典型表現(xiàn) 心前區(qū)壓榨感 刺痛 冠脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn) CTA 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 percutaneouscoronaryintervention PCI 是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔 從而改善心肌的血流灌注的治療方法 主要包括 1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 2 冠脈內(nèi)旋切旋磨術(shù) Rotablator 3 冠脈內(nèi)支架術(shù) STENT 裸支架 藥物涂層支架 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) CoronaryArteryBypassGrafting CABG 俗稱 搭橋 自身血管橋來源 乳內(nèi)動(dòng)脈 橈動(dòng)脈 大隱靜脈 自體大隱靜脈游離 非體外循環(huán)心臟不停跳CABG Off pumpCABG 主動(dòng)脈側(cè)壁鉗 升主動(dòng)脈擴(kuò)張 正常成人升主動(dòng)脈內(nèi)徑小于35 mm 手術(shù)方式 1 升主動(dòng)脈置換2 Bentall手術(shù) 升主動(dòng)脈置換 Bentall手術(shù) 帶瓣管道 主動(dòng)脈瘤 aorticaneurysm 主動(dòng)脈壁局部或彌漫性的異常擴(kuò)張 主動(dòng)脈最大內(nèi)徑超過正常主動(dòng)脈內(nèi)徑的1 5倍 主動(dòng)脈瘤持續(xù)增大后可壓迫周圍器官而引起癥狀 瘤體破裂為其主要危險(xiǎn) 常發(fā)生在升主動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓 胸部降主動(dòng)脈 胸腹主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈 覆膜支架置入錨定區(qū) Landingzone 大于1 5cm 帶腿支架 股動(dòng)脈路徑 支架輸送系統(tǒng) CT顯示腹主動(dòng)脈瘤 胸腹聯(lián)合切口 主動(dòng)脈夾層 aorticdissection 系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂 血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) 導(dǎo)致血管壁分層 剝離的內(nèi)膜片分隔形成 雙腔主動(dòng)脈 但Coady報(bào)道有8 15 的病例并無內(nèi)膜撕裂 這可能是由于主動(dòng)脈壁中層出血所致 又稱為壁間血腫 intramuralhematoma 癥狀體征 1 突發(fā)劇烈疼痛這是發(fā)病開始最常見的癥狀 可見于90 以上的患者2 高血壓患者因劇痛而有休克外貌3 夾層破裂或壓迫癥狀由于夾層血腫壓迫周圍軟組織 波及主動(dòng)脈大分支 或破入鄰近器官引起相應(yīng)器官系統(tǒng)損害 出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn) 假腔供血肢體無脈搏 夾層Debakey分型 增強(qiáng)CT顯示雙腔主動(dòng)脈 胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù) thoracicendovascularrepair TEVAR 開窗支架 煙囪技術(shù) 煙囪支架 改良支架象鼻手術(shù) 又稱孫氏手術(shù) 被公認(rèn)為是治療復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層以及累及主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 即在深低溫停循環(huán)下聯(lián)合全弓置換及支架象鼻技術(shù) 是在胸骨正中切口下將血管內(nèi)象鼻支架通過主動(dòng)脈弓順行置入降主動(dòng)脈中 一期修復(fù)廣泛性夾層動(dòng)脈瘤 是外科手術(shù)與血管內(nèi)介入技術(shù)的良好結(jié)合 該手術(shù)被認(rèn)為是傳統(tǒng)象鼻手術(shù)的替代性治療 停循環(huán)需要結(jié)合腦灌注 改良象鼻支架手術(shù) 象鼻支架釋放 人工血管替換 排氣 心肌病