醫(yī)院胃脘痛病診療方案優(yōu)化方案.doc

也胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)優(yōu)化診療方案優(yōu)化說(shuō)明：據(jù)臨床觀察，對(duì)本病四種證型選用足三里、中腕艾灸治療均可得到滿意的療效，故將此治療方案作為優(yōu)化診療方案。一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）。主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、噯氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。本病可見(jiàn)于任何年齡段，以中老年多見(jiàn)，常反復(fù)發(fā)作。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)全國(guó)第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議，2006，上海）。慢性胃炎常見(jiàn)上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。（1）內(nèi)鏡診斷淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見(jiàn)紅斑（點(diǎn)狀、條狀、片狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)或出血斑、黏膜水腫或滲出。萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。（2）病理診斷根據(jù)需要可取25塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡(jiǎn)要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報(bào)告每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，對(duì)Hp、慢性炎癥、活動(dòng)性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級(jí)。慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見(jiàn)，做出病變范圍與程度的判斷。（二）證候診斷參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）。 1肝氣犯胃證(肝胃氣滯證)：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，噯氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。2濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡或滑。3脾胃虛弱證/脾胃虛寒證:胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈濡。4胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無(wú)，脈細(xì)或數(shù)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥和中成藥1.寒邪客胃治法：溫中散寒，理氣止痛。方藥：良附丸加味(良姜10克、香附15克、白豆蔻10克、厚樸10克、陳皮10克、木香6克、元胡10克。蘇梗10g)優(yōu)化：本方主要適用于風(fēng)寒直中，胃痛如絞，可加蓽茇10g、草豆蔻10g生姜10g增加散寒之力。中成藥：小柴胡顆粒分析總結(jié)評(píng)估：2013年我科共收治寒邪客胃胃痛病人12例，治愈7例，好轉(zhuǎn)5例，其中胃痛如絞，可加蓽茇10g、草豆蔻10g生姜10g后緩解較明顯。 2肝氣犯胃證(肝胃氣滯證) 治法：疏肝理氣 推薦方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡、香附、枳殼、白芍、陳皮、佛手、百合、烏藥、甘草。優(yōu)化：若脹重可加青皮10g、郁金10g、木香10g助理氣解郁之功；若痛甚者，可加川楝子10g、延胡索10g理氣止痛；噯氣頻作者，可加半夏10g、旋覆花10g，亦可用沉香降氣散降氣解郁。中成藥：逍遙顆粒等。分析總結(jié)評(píng)估：2013年我科共收治肝氣犯胃證胃痛病人25例，治愈18例，好轉(zhuǎn)7例，其中噯氣頻作者，可加半夏10g、旋覆花10g，后緩解較明顯。3胃中蘊(yùn)熱 治法：清胃瀉熱，和中止痛。方藥：瀉心湯合金鈴子散。（黃芩10g、黃連10g、大黃10g、金鈴子10g、延胡索10g。）優(yōu)化：邪熱蘊(yùn)久則可成毒，熱毒傷胃，在胃鏡下可見(jiàn)胃粘膜充血、水腫、甚至糜爛、潰瘍，此時(shí)治療宜選蒲公英15g、連翹10g、銀花10g、虎杖15g敗醬草30等藥以清熱解毒，對(duì)胃病治療有積極意義。中成藥：行氣袪濕膠囊，雙黃蓮針。分析總結(jié)評(píng)估：2013年我科共收治胃中蘊(yùn)熱證胃痛病人15例，治愈9例，好轉(zhuǎn)6例，其中熱毒傷胃，此時(shí)治療宜選蒲公英15g、虎杖15g敗醬草30等藥后緩解較明顯。4脾胃虛寒證治法：溫中健脾。推薦方藥：黃芪健中湯加減。選用飴糖、桂枝、芍藥、生姜、大棗、黃芪、炙甘草。 優(yōu)化：泛吐清水較重者，可加干姜、吳茱萸、半夏、茯苓等溫胃化飲；如寒盛者可用附子理中湯，若兼見(jiàn)腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，形寒肢冷等腎陽(yáng)虛證者，可加附子10g、肉桂5g、巴戟天10g、仙茅10g。中成藥：溫胃膠囊，參麥針。艾灸：內(nèi)關(guān)、中腕、足三里。分析總結(jié)評(píng)估：2013年我科共收治脾胃虛寒證胃痛病人38例，治愈28例，好轉(zhuǎn)10例，其中兼見(jiàn)腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，形寒肢冷等腎陽(yáng)虛證者，可加附子10g、肉桂5g、巴戟天10g、仙茅10g藥后緩解較明顯。5胃陰不足證 治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。方藥：益胃湯合芍藥甘草湯。(沙參15g、玉竹10g、麥冬15g、生地15g、芍藥15g、甘草5g.)優(yōu)化：若胃陰虧損較甚者，可酌加干石斛；若兼飲食停滯，可加神曲15g、山楂15g等消食和胃。 中成藥：溫胃膠囊，生脈針。分析總結(jié)評(píng)估：2013年我科共收治胃陰不足證胃痛病人13例，治愈8例，好轉(zhuǎn)5例，其中兼飲食停滯，可加神曲15g、山楂15g等消食和胃后緩解明顯。（二）針灸治療根據(jù)病情，選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針灸等治療方法。（三）其他療法 本病各種證型均可選足三里、中腕艾灸治療。根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動(dòng)力治療儀等療法。（四）護(hù)理根據(jù)不同證型進(jìn)行辨證施食、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝及健康教育等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀療效評(píng)價(jià)（1）痊愈：癥狀消失。（2）顯效：癥狀改善率80%。（3）進(jìn)步：50%癥狀改善率80%。（4）無(wú)效：癥狀改善率50%。（5）惡化：癥狀改善率負(fù)值。胃脘痛（慢性胃炎）絕大多數(shù)預(yù)后良好，經(jīng)過(guò)積極治療可以好轉(zhuǎn)或痊愈。但部分病人隨著病變的發(fā)展可發(fā)生萎縮性胃炎或腸上皮化生與異型增生，嚴(yán)重的病變可發(fā)展為胃癌，應(yīng)該得到重視，不伴有腸化和異型增生的萎縮性胃炎患者可每12年行內(nèi)鏡和病理隨訪一次：活檢有中一重度萎縮或伴有腸化的萎縮性胃炎患者每1年左右隨訪一次；伴有輕度異型增生并剔除取于癌旁或明顯局部病灶者，根據(jù)內(nèi)鏡檢查和臨床情況縮短至每6個(gè)月左右隨訪一次；重度異型增生患者需立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時(shí)行手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療。（二）評(píng)價(jià)方法1.入院時(shí)的診斷與評(píng)價(jià)：在入院17天內(nèi)完成，內(nèi)容包括評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)內(nèi)容。2.治療過(guò)程中的評(píng)價(jià)：對(duì)中醫(yī)癥候?qū)W內(nèi)容進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，每周1次。3.出院時(shí)的評(píng)價(jià)：對(duì)患者進(jìn)行“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中“中醫(yī)癥候?qū)W”和“生活質(zhì)量”進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)需要和實(shí)際情況進(jìn)行“胃鏡、病理組織學(xué)”評(píng)價(jià)。四、中醫(yī)臨床診治難題：目前在診治胃脘痛方面存在的醫(yī)療難點(diǎn)是：1、診治胃脘痛需要循證醫(yī)學(xué)的支持，但目前較為混亂，而且何時(shí)聯(lián)合西藥治療、西藥干預(yù)的時(shí)機(jī)、抗焦慮抑郁治療的人群及中醫(yī)藥手段等均有必要商榷。2、慢性胃炎常常伴有HP感染，在漫長(zhǎng)人生旅途中病情纏綿易反復(fù)，患者依從性是一個(gè)重要的難題。五、解決難點(diǎn)問(wèn)題的思