終稿_門靜脈高壓癥ppt課件.ppt

外科學門靜脈高壓癥 蘇州大學醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 2 概述 門靜脈高壓癥 portalhypertension PH 是指由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和 或 血流量增加 導致門靜脈及其屬支血管壓力升高 臨床表現(xiàn)為脾大 門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放以及腹水 正常門靜脈壓約在1 27 2 35kPa 13 24cmH2O 之間 平均為1 76kPa 18cmH2O 左右 門靜脈高壓時 壓力大都增至2 9 4 9kPa 30 50cmH2O 3 在我國90 以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞 門靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥 上消化道出血 腹水和脾功能亢進 1980年以來 肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效手段 存活率已超過75 但對那些不能或不愿接受肝移植的病人 仍需要針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進行治療 4 對門靜脈高壓的描述可追溯到17世紀 1883年意大利病理學家Banti提出PH原發(fā)于脾臟 此后 有人將這類原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH命名為Banti綜合征 Banti ssyndrom 1902年Gilbert和Carnot首先使用PH這一名詞 沿用至今已一個世紀 自20世紀60年代以來 對PH的研究取得了很大進步 但PH所致的消化道出血 腹水和肝性腦病等仍然是晚期肝病的主要死因 5 解剖概要 肝有雙重血供 門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成 后者又收集腸系膜下靜脈的血液 門靜脈主干在肝門處分為左 右二支 分別進入左 右半肝 其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇 然后流入肝小葉的中央靜脈 再經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈 門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間 一端是胃 腸 脾 胰的毛細血管網(wǎng) 另一端是肝的毛細血管網(wǎng) 肝竇 6 7 肝動脈緩沖反應 當門靜脈血流增加 肝動脈血流就減少 如門靜脈血流減少 肝動脈血流即增加 這種關(guān)系稱做肝動脈緩沖反應 當門靜脈入肝血流量發(fā)生變化時 以維持肝竇內(nèi)血液灌注的相對穩(wěn)定 8 門靜脈系與腔靜脈系的交通支 1 胃底 食管下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈 胃短靜脈 通過食管胃底靜脈與奇靜脈 半奇靜脈的分支吻合 流入上腔靜脈 9 2 直腸下端 肛管交通支 門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈 直腸上靜脈與直腸下靜脈 肛管靜脈吻合 流入下腔靜脈 10 3 前腹壁交通支 門靜脈 左支 的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈 腹下深靜脈吻合 分別流入上 下腔靜脈 11 4 腹膜后交通支 在腹膜后 有許多腸系膜上 下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合 12 13 病因 PH病因很多 主要為各種原因引起的肝硬變 占80 90 在我國 東南亞 南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?西方國家以酒精性肝硬變?yōu)橹?酒精性肝病合并乙肝病毒感染時更易致肝硬變 14 病理生理 門靜脈血流阻力增加 常是PH的始動因素 按阻力增加的部位 可將PH分為肝前 肝內(nèi)和肝后三型 肝內(nèi)型又可分為竇前 竇后和竇型 在我國 肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見病因 增生的纖維索和再生的肝細胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇 使其變窄或閉塞 匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支間的許多動靜脈交通支 在肝竇受壓和阻塞時即大量開放 壓力高8 10倍的肝動脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支 使門靜脈壓力更加增高 15 16 肝前型 常見病因是肝外門靜脈血栓形成 臍炎 腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎 創(chuàng)傷等 先天性畸形 閉鎖 狹窄或海綿樣變等 和外在壓迫 轉(zhuǎn)移癌 胰腺炎等 肝后型 常見病因包括Budd Chiari綜合征 Budd Chiarisyndrome 縮窄性心包炎 嚴重右心衰竭等 左側(cè)門靜脈高壓癥 單純脾靜脈栓塞多繼發(fā)于胰腺炎癥或腫瘤 此時腸系膜上靜脈和門靜脈壓力正常 左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管 胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著 17 病理變化 1 脾腫大 splenomegaly 脾功能亢進 hypersplenism 門靜脈血流受阻后 首先出現(xiàn)充血性脾腫大 可見脾竇擴張 脾內(nèi)纖維組織增生 單核 吞噬細胞增生和吞噬紅細胞現(xiàn)象 除脾腫大外 還有外周血細胞減少 最常見是白細胞和血小板減少 稱為脾功能亢進 18 2 交通支擴張 在擴張的交通支中最有臨床意義的是在食管下段 胃底形成的曲張靜脈 它離門靜脈主干和腔靜脈最近 壓力差最大 因而經(jīng)受門靜脈高壓的影響也最早 最顯著 距食管 胃交界處5cm長的遠端食管 其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層 這是形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) 19 門靜脈高壓時血管內(nèi)血容量增加 引起食管曲張靜脈管壁張力不成比例地大幅度增加 肝硬化病人常有胃酸反流 腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎 或因堅硬粗糙食物的機械性損傷 以及咳嗽 嘔吐 用力排便 重負等使腹腔內(nèi)壓突然升高 可引起曲張靜脈破裂 導致致命性大出血 其他交通支也可擴張 如直腸上 下靜脈叢擴張引起繼發(fā)性痔 臍旁靜脈與腹上 下深靜脈交通支擴張 可引起前腹壁靜脈曲張 腹膜后的小靜脈也明顯擴張 充血 20 3 腹水 門靜脈系統(tǒng)毛細血管床的濾過壓增加 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓下降 淋巴液生成增加 促使液體從肝表面 腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水 門靜脈高壓癥時雖然靜脈內(nèi)血流量增加 但中心血流量卻是降低的 繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多 導致鈉 水潴留而加劇腹水形成 21 4 門靜脈高壓性胃病 約20 門靜脈高壓癥病人并發(fā)門靜脈高壓性胃病 portalhypertensivegastropathy 大約占門靜脈高壓癥上消化道出血的5 門靜脈高壓時 胃壁瘀血 水腫 胃粘膜下層的動 靜脈交通支廣泛開放 胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙 導致胃粘膜防御屏障的破壞 形成門靜脈高壓性胃病 22 5 肝性腦病 門體血流短路或手術(shù)分流 造成大量門靜脈血流繞過肝細胞或因肝細胞功能嚴重受損 致使有毒物質(zhì) 如氨 硫醇和 氨基丁酸 不能代謝與解毒而直接進入體循環(huán) 對腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征 稱為肝性腦病 hepaticencephalopathy 或門體性腦病 portosystemicencephalopathy 自然發(fā)展成為肝性腦病的不到10 常因胃腸道出血 感染 過量攝人蛋白質(zhì) 鎮(zhèn)靜藥 利尿劑等而誘發(fā) 23 臨床表現(xiàn)和診斷 癥狀多見于中年男性 病情發(fā)展緩慢 主要癥狀 脾腫大 脾功能亢進 嘔血或黑便 腹水 非特異性全身癥狀 疲乏 嗜睡 厭食 曲張靜脈破裂急性大出血 嘔吐鮮紅色血液 出血不易自止 大出血引起肝組織嚴重缺氧 易導致肝昏迷 24 體征 體檢時能觸及脾 嚴重者有黃疸 腹水和前腹壁靜脈曲張等體征 如能觸到質(zhì)地較硬 邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟 肝硬化的診斷即能成立 但有時肝臟硬化縮小而難以觸到 慢性肝病的其他征象 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房發(fā)育 睪丸萎縮等 25 輔助檢查 1 血常規(guī)脾功能亢進 血細胞計數(shù)減少 以白細胞計數(shù) 3 109 L和血小板計數(shù) 70 80 109 L 最為明顯 出血 營養(yǎng)不良 溶血或骨髓抑制都可以引起貧血 26 2 肝功能檢查 血漿清蛋白降低而球蛋白增高 清 球蛋白比例倒置 凝血酶原時間延長 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常值的3倍 表示有明顯肝細胞壞死 堿性磷酸酶和 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高 表示有瘀膽 在沒有輸血因素影響的情況下 血清總膽紅素超過51 mol L 3mg d1 血漿清蛋白 30g L 說明肝功嚴重失代償 乙型肝炎病原免疫學和甲胎蛋白檢查 27 3 腹部超聲檢查 可顯示腹水 肝密度及質(zhì)地異常 門靜脈擴張 多普勒超聲可以顯示血管開放情況 測定血流量 但對于腸系膜上靜脈和脾靜脈的診斷精確性稍差 28 4 食管吞鋇X線檢查 在食管為鋇劑充盈時 曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲蝕狀改變 排空時 曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負影 29 內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查 觀察食管靜脈曲張 門靜脈高壓性胃病 腸鏡檢查 門靜脈高壓性大腸病 30 6 腹腔動脈造影 腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影 可以使門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影 確定靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況 對于預備和選擇分流手術(shù)術(shù)式等有參考價值 31 診斷依據(jù) 病史 肝炎或血吸蟲病史 飲酒史 臨床表現(xiàn) 脾腫大和脾功能亢進 嘔血或黑便 腹水 實驗室檢查 血常規(guī) 肝功能 其他輔助檢查 超聲波 食管鋇餐 內(nèi)鏡 血管造影 32 33 34 35 治療 外科治療門靜脈高壓癥 主要是針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥 36 1 食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療 肝硬化病人僅有40 出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張 而有食管胃底靜脈曲張的病人約有50 60 并發(fā)大出血 因此 對有食管胃底靜脈曲張但沒有出血的病人 不宜作預防性手術(shù) 重點是內(nèi)科的護肝治療 外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血 治療方案要依據(jù)門靜脈高壓癥的病因 肝功能儲備 門靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗 37 手術(shù)風險評估 評價肝功能儲備 可預測手術(shù)的后果和非手術(shù)病人的長期預后 目前常用Child肝功能分級來評價肝功能儲備 38 Child分級 1964年由Child等提出 該分級設(shè)有5項臨床上易得的指標 即血清總膽紅素 白蛋白 腹水 肝性腦病和營養(yǎng)狀態(tài)等 每項均按好中差分A B C3個等級 5項中最差1項所屬的級別即為該病人肝功能的總定級 A級屬肝功能良好 手術(shù)危險性小 B級中等 C級肝功能差 屬手術(shù)禁忌 39 肝功能評級 Child分級 40 Child Pugh分級 1973年 Pugh等對Child分級法進行改良 用 凝血酶原時間延長的秒數(shù) 替代 營養(yǎng)狀態(tài) 這一指標 并改變了原分級中以1項定全局的評級法而代之以評分法 即以5項指標的總得分來綜合評定肝功能的好壞 因此較Child分級法更客觀 合理 總分 7分者肝功能良好 A級 7 9分者中等 B級 9分者肝功能差 C級 1989年 國外學者又將 凝血陽原延長時間 改為 凝血酶原比率 即活動度 41 Child Pugh肝功能分級 I級 6分 II級7 9分 III級 10分 42 我國肝功能分級標準 1983年 中華醫(yī)學會外科學會在武漢召開第一次全國門靜脈高壓癥專題討論會 我國學者根據(jù)我國國情 參照國外標準 制定出我國的肝功能分級標準 肝功能分級為 A B 級的病人 可考慮手術(shù) 而 C 級病人手術(shù)并發(fā)癥和病死率均較高 應禁忌手術(shù) 經(jīng)加強護肝治療 待肝功能改善后再考慮手術(shù) 43 門靜脈高壓癥肝功能分級法 44 凡ChildA B級和中華醫(yī)學會 級病人可較安全地耐受手術(shù) ChildC級和中華醫(yī)學會 級病人的手術(shù)危險性較大 一般不宜手術(shù) 各種外科手術(shù)的病死率與肝功能分級有密切關(guān)系 有報道ChildA級 B級和C級病人的手術(shù)死亡率分別為0 5 10 15 和超過25 故對C級病人應從嚴掌握手術(shù)適應證 45 手術(shù)與Child分級 46 1 非手術(shù)治療 食管胃底曲張靜脈破裂出血 尤其是對肝功能儲備ChildC級的病人 盡可能采用非手術(shù)治療 47 藥物治療 初步處理 輸液 輸血 防治休克 血管加壓素 使內(nèi)臟小動脈收縮 門靜脈血流量減少 常用劑量 每分鐘0 2 0 4U持續(xù)靜脈滴注 出血停止后減至每分鐘0 1U 維持24小時 使門靜脈壓力下降約35 一半以上的病人可控制出血 與硝酸甘油聯(lián)合應用可以減輕血管加壓素的副作用 生長抑素 收縮內(nèi)臟血管 減少門靜脈血流 對控制曲張靜脈破裂出血與血管加壓素效果相似 但無后者對心血管系統(tǒng)的副作用 48 內(nèi)鏡治療 硬化劑治療 選用魚肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi) 使其閉塞 其粘膜下組織硬化 以治療食管靜脈曲張出血和預防再出血 對于急性出血的療效與藥物治療相似 長期療效優(yōu)于血管加壓素和生長抑素 主要并發(fā)癥是食管潰瘍 狹窄或穿孔 食管穿孔是最嚴重的并發(fā)癥 雖然發(fā)生率僅1 但病死率卻高達50 套扎術(shù) 比硬化劑療法操作相對簡單和安全 方法 經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中 用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部 硬化劑療法和套扎術(shù)對胃底曲張靜脈破裂出血無效 49 50 內(nèi)鏡下套扎術(shù) 51 52 三腔管壓迫止血 53 用法 先向兩個氣囊各充氣約150ml 檢查是否膨脹均勻 彈性良好 將氣囊置于水下 證實無漏氣后 抽空氣囊 涂上石蠟油 從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi) 邊插邊讓病人作吞咽動作 插入50 60cm 抽得胃內(nèi)容為止 先向胃氣囊充氣150 200m1后 將管向外拉提 感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時予以固定 或利用滑車裝置 在管端懸以重量約0 5kg的物品 作牽引壓迫 接著觀察止血效果 如仍有出血 再向食管氣囊注氣100 150ml 壓力10 40mmHg 放置三腔管后 應抽除胃內(nèi)容 并用生理鹽水反復灌洗 觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出 如無鮮血 同時脈搏 血壓漸趨穩(wěn)定 說明出血已基本控制 54 三腔管壓迫可使80 食管胃底曲張靜脈出血得到控制 但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血 并發(fā)癥發(fā)生率有10 20 包括吸入性肺炎 食管破裂及窒息 要注意下列事項 病人應側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn) 便于吐出唾液 吸盡病人咽喉部分泌物 以防發(fā)生吸入性肺炎 嚴密觀察 慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息 一般放置24小時 如出血停止 可先排空食管氣囊 后排空胃氣囊 再觀察12 24小時 如確已止血 才將管慢慢拉出 放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3 5天 否則 可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛 壞死 食管破裂 每隔12小時 應將氣囊放空10 20分鐘 如有出血即再充氣壓迫 55 三腔管壓迫止血 原理 利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈 以達止血目的 適應證 通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效者 三腔 一通圓形氣囊 充氣后壓迫胃底 一通橢圓形氣囊 充氣后壓迫食管下段 一通胃腔 經(jīng)此腔可行吸引 沖洗和注入止血藥 Minnesota管還有第四個腔 用以吸引充氣氣囊以上口咽部的分泌物 56 介入治療1 經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù) PTO 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導管入門靜脈并超選擇插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈 經(jīng)導管注入造影劑及栓塞劑 阻斷門靜脈血流達到止血目的 用于常用治療方法無效而又不能緊急作外科手術(shù)的病人 方法 用特別細針 長27cm 內(nèi)徑3mm 自右腋中線第7 8肋間進針 經(jīng)肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實針在門靜脈內(nèi) 經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影 PTP 再插導管至胃冠狀靜脈注射造影劑 待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后 即可注入栓塞物質(zhì) 無水酒精等 57 2 經(jīng)氣囊導管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù) B RTO 導管經(jīng)股靜脈進入下腔靜脈 通過門體側(cè)支或交通支進入門靜脈屬支 在球囊充分阻斷遠斷血流的前提下 向靶血管內(nèi)注入足量乙醇胺油酸碘必樂 EOI 并留置30分鐘 注射結(jié)束5分鐘后 開始逐漸地將部分剩余藥物回收直至治療結(jié)束 最后將剩余的全部藥物回收 58 3 經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù) TIO 1978年由植田俊夫等首次提出 采用右側(cè)腹直肌旁切口進腹 確認回結(jié)腸靜脈后 插入導管 前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影 可顯示門靜脈 脾靜脈 腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈 并對曲張靜脈作栓塞 要特別注意栓塞胃后靜脈 59 4 雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù) DBOE 1994年森田穰等提出流入道 流出道同時氣囊閉塞下栓塞治療胃靜脈曲張 認為DBOE對于存在大的門體側(cè)支循環(huán)通道的巨大孤立性胃靜脈曲張伴有肝性腦病病人最為適宜 60 5 脾動脈栓塞治療術(shù) 部分阻斷脾動脈血流 從而降低門靜脈壓力 達到止血的目的 栓塞后部分脾功能喪失 可達到治療脾功能亢進的目的 未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能 是目前治療PH較為理想的介入治療方法 61 6 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) transjugularintrahepaticportosystemicshunt TIPS 經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道 置入支架以實現(xiàn)門體分流 展開后的支架口徑通常為7 10mm TIPS與門靜脈 下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)相似 操作更容易 更安全 TIPS適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效 肝功能ChildC級 不宜行急診門體分流手術(shù)的病人 主要并發(fā)癥 肝性腦病和支架狹窄或閉塞 TIPS一年內(nèi)支架狹窄和閉塞發(fā)生率高達50 限制了其在預防再出血中的應用 62 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 63 2 手術(shù)療法 可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時急診施行 也可為預防再出血擇期手術(shù) 手術(shù)治療可分兩類 分流術(shù) 降低門靜脈壓力 斷流術(shù) 阻斷門奇靜脈間的反常血流 從而達到止血目的 64 門體分流術(shù) portosystemicshunts 非選擇性分流非限制性分流限制性分流選擇性分流 65 限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù) 66 限制性門腔靜脈架橋分流術(shù) 67 非選擇性門體分流術(shù) 將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán) 代表術(shù)式是門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù) 將門靜脈肝端結(jié)扎 防止發(fā)生離肝血流 門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù) 離肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈 減低肝竇壓力 有利于控制腹水形成 非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好 但肝性腦病發(fā)生率高達30 50 易引起肝衰竭 由于破壞了第一肝門的結(jié)構(gòu) 為日后肝移植造成了困難 非選擇性門體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈 橋式 H形 分流術(shù)和近端脾腎靜脈分流術(shù) 術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高 68 69 70 71 72 選擇性門體分流術(shù) 旨在保存門靜脈的入肝血流 同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力 代表術(shù)式是遠端脾腎靜脈分流術(shù) 即將脾靜脈遠端與左腎靜脈進行端側(cè)吻合 同時離斷門奇靜脈側(cè)支 包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈 該術(shù)式優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低 但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的病人 一般不選擇這一術(shù)式 73 74 75 76 限制性門體分流 目的是充分降低門靜脈壓力 制止食管胃底曲張靜脈出血 同時保證部分入肝血流 代表術(shù)式是限制性門腔靜脈分流 側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm 和門腔靜脈 橋式 H形 分流 橋式人造血管口徑為8 10mm 前者隨著時間的推移 吻合口徑可擴大 如同非選擇性門體分流術(shù) 后者近期可能形成血栓 需要取出血栓或溶栓治療 77 78 斷流手術(shù) 賁門周圍血管離斷術(shù) extensivedevascularizationaroundthecardia extensiveesophagogastricdevascularization 最為有效 不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支 還保存了門靜脈入肝血流 還適合于門靜脈循環(huán)中沒有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈 肝功能ChildC級 既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人 79 80 81 賁門周圍血管可分成4組 冠狀靜脈 胃支 食管支及高位食管支 高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部 距賁門右側(cè)3 4cm處 沿食管下段右后側(cè)向上行走 于賁門上方3 4cm或更高處進入食管肌層 有時還出現(xiàn) 異位高位食管支 它與高位食管支同時存在 起源于冠狀靜脈主干 也可直接起源于門靜脈左干 距賁門右側(cè)更遠 在賁門以上5cm或更