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脊柱結核黃剛 今后10年 將有3億人感染結核HIV和結核雙重感染重視和警惕 脊柱結核 脊柱結核是結核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn) 革蘭陽性 需氧菌 占所有結核病人的3 5 占骨關節(jié)結核的約50 好發(fā)兒童及青少年 30歲以下病人占總數(shù)的80 以上發(fā)病緩慢 疼痛 寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征 多發(fā)生在身體負重較大的腰椎 后依次為下段胸椎 胸腰椎 上段胸椎 頸椎和腰骶椎 跳躍型脊柱結核 延誤診治超過1年的脊柱結核高達32 2 近年非典型性脊柱結核 椎間盤型結核 單椎體中心型結核 附件結核或非連續(xù)性結核 有增多趨勢 臨床表現(xiàn) 病史發(fā)病緩慢 隱匿而漸進 幼兒有 夜啼 我國結核病致病菌種主要為人型 少數(shù)為牛型 牧區(qū)患者值得關注接觸史 癥狀 全身癥狀 慢性消耗性病容 倦怠 乏力 食欲不振 蒼白 貧血 消瘦 局部癥狀 多為持續(xù)性腰背部鈍痛 臥床休息后減輕 主訴疼痛部位和病變節(jié)段不一致代償性疼痛 易遺漏 體征 姿勢異常 靜態(tài) 動態(tài) 托頸 叉腰等運動受限 腰背僵 最早陽性體征之一 但無特異性 肌肉緊張 保護性 檢查要規(guī)范拾物實驗壓痛 叩擊痛 腫脹 畸形寒性膿腫 陰疽 膿腫流注規(guī)律 頸椎 C4上咽后壁膿腫 C4下食管后膿腫 向鎖骨上窩流注 頸胸段 類似縱隔腫瘤 診斷 結核菌素實驗 PPD 機體感染結核桿菌后產(chǎn)生一種獲得性免疫 而不論機體有無出現(xiàn)病理改變 皮內注射后48至72小時 測量注射部位的硬結區(qū)平均直徑為準 皮膚紅暈區(qū)多系非特異性反應 不作為判斷標準 5cm 20cm血沉檢查無特異性 不能用于診斷 觀察疾病的發(fā)展變化有重要意義 影像學檢查 X光片CT檢查MRI單純依靠影像學檢查作出診斷是片面和不準確的 X線 脊柱結核早期呈現(xiàn)骨密度下降 骨質疏松 骨質破壞 進而椎體塌陷楔形改變 脊柱生理弧度改變成角畸形 椎間隙變窄是較為典型的征象 中心型椎體結核則不 寒性膿腫影像 頸椎前間隙增寬 15mm 即使骨性影像未見異常 也要高度懷疑 膿腫的X光線表現(xiàn) 頸椎 椎前可顯示有表面光滑的局限隆突陰影 或較大的前突弧形陰影胸椎 中段椎旁可呈梭形腫脹 而在胸椎上下端多為三角形陰影腰椎 椎旁由于有腰大肌附著 膿腫多沿腰大肌引流 X線呈現(xiàn)一側或雙側腰大肌陰影局限性隆突或普遍加寬 甚至外緣模糊或消失骶椎 常呈骶前軟組織陰影增大 CT 更為準確 全面利于早期診斷 治療方案的制定 手術入路和手術方法的選擇對骨性影像比MRI更清楚CT引導下脊柱穿刺活檢 MRI 早期敏感分辨力高更好的區(qū)別肉芽腫及膿腫了解膿液范圍 是否分隔 與毗鄰結構的關系 脊髓受壓變性程度 發(fā)病年齡增大趨勢 骨質破壞嚴重 膿腫形成較少或范圍小 不典型 鑒別診斷困難 化膿性脊柱炎 轉移瘤等 有時只能依靠穿刺活檢病理檢查 X光或CT引導下 確診 鑒別診斷 脊柱化膿性骨髓炎多由金黃色葡萄球菌 鏈球菌經(jīng)血源感染和局部感染蔓延起病急 持續(xù)高熱 患部劇痛 椎旁肌肉痙攣 活動受限等嚴重中毒癥狀 膿腫亦可形成竇道急性期白細胞計數(shù)升高 血沉快 血及膿培養(yǎng)可陽性 累及椎管者 腦脊液蛋白定量及白細胞計數(shù)增高X光早期椎體骨質疏松 邊緣模糊 椎間隙狹窄 椎旁軟組織腫脹 晚期骨質增生硬化 形成骨橋及椎體融合很少引起楔形變和后凸畸形 脊柱轉移瘤和結核X線初步鑒別 治療 重手術輕藥物治療 全身性疾病 全身抗結核治療是脊柱結核的根本治療方案 貫穿整個治療過程中 外科干預治療僅是某一階段的輔助療法 用藥原則 早期 規(guī)律 全程 聯(lián)合 適量 總的治療原則 全身治療 休息 營養(yǎng) 一般支持療法 局部制動藥物化療及外科治療 標準化療方案 異煙肼 H 利福平 R 鏈霉素 S 乙胺丁醇 E 吡嗪酰胺 Z 3HRSE Z 6 15HRE一般療程18個月 手術 徹底的病灶清除 充分的脊髓減壓及良好的脊柱穩(wěn)定性的重建是手術目的有適應癥并不一定能立即實施手術治療 手術時機選擇 在結核早期 手術易造成大量出血或病灶的擴散 影響植骨融合 術前經(jīng)營養(yǎng)支持和抗結核四聯(lián)化療2 3周后 結核中毒癥狀減輕 體溫 37 5 血紅蛋白 100g L ESR 60mm h時尚可進行手術對有神經(jīng)功能受損 脊柱畸形或不穩(wěn) 化療效果不佳 病情進展的患者應積極手術合并完全截癱或局部膿腫即將破潰時應盡早手術 也可先行膿腫閉式引流以減輕結核中毒癥狀 至病變穩(wěn)定后再行手術治療肺及其他骨外結核處于靜止或相對穩(wěn)定 手術方案制定需考慮的問題 結核骨性破壞的節(jié)段 是否出現(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱不穩(wěn) 神經(jīng)損傷的嚴重程度 細菌對藥物治療的敏感性和宿主的免疫狀態(tài) 手術技巧與手術器械 積極態(tài)度的仍為 一旦出現(xiàn)截癱應進行手術治療 病灶的局部處理 充分引流出膿液 特別要注意間隔膿腫 相鄰膿腫的引流 刮與切相結合 把壞死的椎問盤 終板和骨組織切除 膿腫壁以及部分洞穴內的壞死組織反復用刮匙刮除 直至創(chuàng)面點狀出血 擦拭 對于特別大的冷膿腫壁 可用干紗布反復擦拭 這對去除膿苔 部分壞死組織特別有效 加壓沖洗創(chuàng)面 常規(guī)應用3 雙氧水 含抗生素的生理鹽水反復加壓沖洗創(chuàng)面 以降低局部的細菌量 關于內固定 研究表明在活動性結核病灶內植骨或應用內固定物是安全可行的是脊柱結核外科治療的一大進展質的飛躍使脊柱達到即刻穩(wěn)定 維持或提高脊柱后 側凸畸形的矯正率 防止植骨塊骨折 滑脫 塌陷及吸收 促進病灶愈合 普通細菌可在金屬上形成一層保護膜 抵抗機體的反應和抗生素的作用結核桿菌成膜能力差 在金屬存在條件下 對抗癆藥依然敏感但合并混合感染要謹慎 內固定適應癥 脊柱結核已造成嚴重的椎體破壞和塌陷 在清除或切除病灶后必須以植骨修復骨缺損和恢復椎體間高度者在清除或切除病灶后對脊柱穩(wěn)定性有顯著損害者脊柱后凸畸形需要矯正者 而對于脊柱穩(wěn)定性無明顯破壞的脊柱結核 則無需采用內固定物重建其穩(wěn)定性 固定困難者 上頸椎 頸胸交界處 骶椎結核等 可選用有效外固定兒童脊柱結核行前路病灶清除術后 臥石膏床或支具治療為首選 手術治療 前路后路一期二期聯(lián)合微創(chuàng)植骨的前提是術中病灶的徹底清除 相反會成為死骨 成為新的感染源 前路內固定手術適應癥 除寰樞椎及頸胸段 腰骶段以外的頸椎 胸椎 腰椎椎體結核胸 腰椎椎體結核病變累及3個以下椎體 兩個間隙 者合并截癱先行后路畸形矯正 固定 手術有引起截癱加重可能者 后路內固定的適應癥 胸 腰椎椎體結核 病變累及4個以上椎體 3個間隙以上 的多節(jié)段結核或跳躍性結核涉及環(huán)樞椎 頸胸段或腰骶段的結核脊柱附件結核前路手術耐受力差 不能同期完成病灶清除 植骨 固定手術者 關于引流 既往不提倡用引流 以防竇道形成 繼發(fā)感染近年負壓引流器的應用以及技術改進 應用引流并未增加竇道不愈的發(fā)生率巨大膿腔放置引流有利于傷口愈合 一般不會形成竇道 引流管近端應置于膿瘍腔最低點 遠端較高位引出接負壓引流器 病原學檢查的重要性 臨床表現(xiàn)或影像學都不是脊柱結核絕對可靠的判斷標準 部分患者的最后診斷還需通過培養(yǎng)和 或 組織學標本加以證實只行病理檢查 而不作細菌學培養(yǎng) 放棄病原學檢查 顯然是錯誤的在循證醫(yī)學 舉證倒置的今天 如果缺乏病原學檢查 無疑是對自己和患者均不負責任的行為雖然病理學檢查可確診病變 但結核桿菌培養(yǎng)結合藥敏試驗能夠為臨床選用抗結核藥物的依據(jù) 復發(fā) 脊柱結核術后未愈及術后復發(fā)的可能原因有 1 不合理的化療 2 耐藥菌株的出現(xiàn) 3 病灶清除不徹底 4 脊柱穩(wěn)定性的嚴重破壞 5 手術時機 引流以及其它 椎體結核引起的椎體前緣骨破壞 腰骶椎結核MR C2椎體結核 前緣骨破壞 椎間間隙增寬 咽喉壁膿腫 C6 7結核 邊緣型 頸椎曲度反張 食管后膿腫 L5 S1雙側腰大肌飽滿 T8 10椎體結核雙側梭形膿腫影 溶骨型椎體破壞 椎前及椎旁膿腫形成 骨碎片型椎體破壞 椎體完全碎裂崩解 冷膿腫CT影像上的表現(xiàn) MRIL2 3椎體骨質破壞和炎癥 T1像信號降低 T2呈混雜高信號 終板破壞 椎體內干酪樣膿腫 胸椎結核 附件破壞 正常 L5 S1椎體結核邊緣型 椎間盤早期改變 骶前膿腫形成 肉芽組織多而膿液少 冷膿腫在MRI上表現(xiàn) A B C A 腰椎椎管壓迫 壓迫組織為壞死間盤組織 肉芽組織和死骨片等B 胸椎管內壓迫 為肉芽組織和膿液壓迫C 椎管內為膿液 脊柱結核累及椎管