膿毒癥--兒科醫(yī)辦室-兒童膿毒性休克(感染性休克)診治 專家共識ppt課件.ppt

膿毒性休克 兒科醫(yī)辦室 1 SSC 巴塞羅那宣言 2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術(shù)會議上 由歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM 美國危重病醫(yī)學會 SCCM 和國際感染論壇 ISF 共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議 SurvivingSepsisCampaign SSC 同時發(fā)表了著名的 巴塞羅那宣言 并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25 SurvivingSepsisCampaign 2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南 2005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識已得到全世界兒科界廣泛認可 2008年更新 2012年在休斯敦美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會上 歐洲危重癥醫(yī)學學會 ESICM 國際膿毒血癥基金會 ISF 聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會 SCCM 對2004及2008版 重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南 進行修訂 國內(nèi)指南 2006年我國兒科重癥醫(yī)學專家制定的 兒科感染性休克 膿毒性休克 診療推薦方案 對國內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義 2015年基于國際指南 結(jié)合中國實際情況 對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂 提出更新的專家共識 國內(nèi)指南 膿毒癥 指感染 可疑或證實 引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 嚴重膿毒癥 指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注 膿毒性休克 指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙 復(fù)習 膿毒癥 感染 全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS SIRS 至少出現(xiàn)下列四項標準中的兩項其中一項必須包括體溫或白細胞計數(shù)異常 1 體溫 中心溫度 38 5 或 36 2 WBC 白細胞計數(shù)升高或下降或未成熟嗜中性粒細 0 10 3 心率 心動過速2個標準差 或持續(xù)性增快 0 5 4 0h 0 5h 4 呼吸 呼吸頻率增快2個標準差 或需要機械通氣 SIRS 診斷膿毒癥的意義 提示感染引起了全身性炎癥反應(yīng) 多系統(tǒng)的啟動激活 CRP及其他炎癥介質(zhì)在判斷是否引起全身反應(yīng)有一定的意義 局部感染不高 提示感染的嚴重性 重癥感染 如肺炎合并膿毒癥提示肺炎嚴重膿毒癥的診斷要結(jié)合感染部位的診斷 不同部位感染引起的膿毒癥預(yù)后是有差異的 如血流感染最重 腹膜炎 肺炎 泌尿系感染 皮膚軟組織感染不明原因的感染時診斷膿毒癥引起重視 查找病因 病理生理 修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙 特別強調(diào)了病理生理特點 即膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注 膿毒癥的炎癥反應(yīng)造成內(nèi)皮細胞損害和全身毛細血管通透性增加 毛細血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏 致全身有效循環(huán)容量不足 致組織灌注不足 氧輸送降低 隨之出現(xiàn)休克 MODS 病理生理 在 指南 中成人膿毒性休克定義為 膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓 兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標準 以低灌注組織狀態(tài)更能早期識別 即出現(xiàn)意識狀態(tài)改變 周圍脈搏減弱 毛細血管再充盈時間 2S 皮膚花紋 肢端發(fā)冷 尿量減少等就考慮休克的存在 而低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn) 膿毒性休克診斷 膿毒癥 嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程 其實質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇 持續(xù)惡化的結(jié)果 2012年嚴重膿毒癥 膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童膿毒癥 嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標參考表1 膿毒性休克診斷 表1 2012年嚴重膿毒癥 膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童的指標 膿毒性休克診斷 表1 2012年嚴重膿毒癥 膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童的指標 膿毒性休克診斷 表3 不同年齡兒童低血壓標準 注 取第5百分位 膿毒性休克診斷 膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷 1 低血壓 血壓 該年齡組第5百分位 或收縮壓 該年齡組正常值2個標準差以下 2 需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍 多巴胺 5mg kg min 或任何劑量的多巴酚丁胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 病理生理 3 具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條 1 心率 脈搏變化 外周動脈搏動細弱 心率 脈搏增快 見表2 2 皮膚改變 面色蒼白或蒼灰 濕冷 大理石樣花紋 如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖 皮膚干燥 3 毛細血管再充盈時間 CRT 延長 3s 需除外環(huán)境溫度影響 暖休克時CRT可以正常 膿毒性休克診斷 表2 各年齡組兒童心率變量 病理生理 4 意識改變 早期煩躁不安或萎靡 表情淡漠 晚期意識模糊 甚至昏迷驚厥 5 液體復(fù)蘇后尿量仍2mmol L 膿毒性休克分期 1 代償期 兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓 當患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn) 此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期 2 失代償期 代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降 則進展為失代償期 休克分型 1 冷休克 低排高阻或低排低阻型休克 除意識改變 尿量減少外 表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋 四肢涼 外周脈搏快 細弱 CRT延長 休克代償期血壓可正常 失代償期血壓降低 2 暖休克 高排低阻型休克 可有意識改變 尿量減少或代謝性酸中毒等 但四肢溫暖 外周脈搏有力 CRT正常 心率快 血壓降低 急診室判斷冷休克與暖休克的簡單方法見表4 膿毒性休克診斷 表4 暖休克與冷休克的臨床特點區(qū)別 治療 一 初期復(fù)蘇治療目標膿毒性休克的早期識別 及時診斷 及早治療是改善預(yù)后 降低病死率的關(guān)鍵 一旦診斷膿毒性休克 在第1個6h內(nèi)達到 CRT 2S 血壓正常 同等年齡 脈搏正常且外周和中央搏動無差異 肢端溫暖 尿量1ml kg h 意識狀態(tài)正常 治療 如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到 中心靜脈壓 CVP 8 12mmHg 1mmHg 0 133kPa 中央靜脈混合血氧飽和度 ScvO 70 心臟指數(shù) CI 3 3 6 0L min m2 初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者 復(fù)查血乳酸至正常水平 血糖和離子鈣濃度維持正常 治療 二 呼吸 循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則 開放氣道 A 提供氧氣 B 改善循環(huán) C 1 呼吸支持 確保氣道暢通 A 給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療 B 如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效 則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣 在插管前 如血流動力學不穩(wěn)定應(yīng)先行適當?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注 以避免插管過程中加重休克 如果患兒對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng) 應(yīng)盡早行機械通氣治療 治療 2 循環(huán)支持 通過液體復(fù)蘇達到最佳心臟容量負荷 應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力 或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負荷 最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送 1 液體治療 液體復(fù)蘇 首劑首選等滲晶體液 常用0 9 氯化鈉 20ml kg 如體重超重患兒 按理想體重計算 5 10min靜脈輸注 然后評估體循環(huán)灌注改善情況 意識 心率 脈搏 CRT 尿量 血壓等 若循環(huán)灌注改善不明顯 則再予第2 3次液體 可按10一20ml kg 并適當減慢輸注速度 1h內(nèi)液體總量可達40 60ml kg 治療 如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5 白蛋白 接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為 每次等滲晶體液500 1000ml或5 白蛋白300 500ml 30min內(nèi)輸入 治療 液體復(fù)蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性 如出現(xiàn)肝大和肺部噦音 容量負荷過度 則停止液體復(fù)蘇并利尿 如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化 當液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時舊J 提示心臟對容量的反應(yīng)性良好 可以繼續(xù)快速輸液治療 反之 機體不能耐受快速補液 也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應(yīng) 第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液 若有低血糖可用葡萄糖0 5 1g kg糾正 治療 膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉 因有致急性腎損傷 AKI 和需要腎替代治療的風險 液體復(fù)蘇時血管通路的建立尤為重要 應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路 2條靜脈 如果外周血管通路難以快速獲得 盡快進行骨髓腔通路的建立 條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管 治療 繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新分配及毛細血管滲漏等 膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日 因此要繼續(xù)和維持輸液 繼續(xù)輸液可用1 2 2 3張液體 根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整 6 8h內(nèi)輸液速度5 10ml kg h 維持輸液用1 3張液體 24h內(nèi)輸液速度2 4mE kg h 24h后根據(jù)情況進行調(diào)整 在保證通氣前提下 根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉 使pH 7 15即可 根據(jù)患兒白蛋白水平 凝血狀態(tài)等情況 適當補充膠體液 如白蛋白或血漿等 繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài) 評估液體量是否恰當 隨時調(diào)整輸液方案 治療 2 血管活性藥物 經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注 需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓 改善氧輸送 多巴胺 用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒 多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān) 中劑量 5 9斗g kg min 增加心肌收縮力 用于心輸出量降低者 大劑量 10 20斗g kg min 使血管收縮血壓增加 用于休克失代償期 根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量 最大不宜超過20斗g kg min 多巴酚丁胺 正性肌力作用 用于心輸出量降低者 劑量5 20斗g kg min 多巴酚丁胺無效者 可用腎上腺素 治療 腎上腺素 小劑量 0 05一o 30 kg min 正性肌力作用 較大輸注劑量 0 3 2 0斗g kg min 用于多巴胺抵抗型休克 去甲腎上腺素 暖休克時首選去甲腎上腺素 輸注劑量0 05 1 00斗g kg min 當需要增加劑量以維持血壓時 建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素 米力農(nóng) 屬磷酸二酯酶抑制劑 具有增加心肌收縮力和擴血管作用 用于低排高阻型休克 可先予以負荷量25 50斗g kg 靜脈注射 10min 然后維持量O 25 1 00燦g kg min 靜脈輸注 硝普鈉 當血流動力學監(jiān)測提示心輸出量降低 外周血管阻力增加 血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物 以降低心室后負荷 有利于心室射血和心輸出量增加 一般使用短效制劑 如硝普鈉0 5 8 0斗g kg min 應(yīng)從小劑量開始 避光使用 治療 血管活性藥物輸注應(yīng)通過中心靜脈通路或骨髓腔通路 未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注 避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用 膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 治療 三 積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑 需依據(jù)流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療 盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng) 外周 中央或深靜脈置管處各1份 或其他感染源培養(yǎng) 如尿 腦脊液 呼吸道分泌物 傷口 其他體液等 但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療 降鈣素原 PCT C反應(yīng)蛋白 CRP 動態(tài)檢測有助于指導(dǎo)抗生素治療 積極尋找感染源 可選擇合適的影像學檢查 盡快確定和去除感染灶 如采取清創(chuàng)術(shù) 引流 沖洗 修補 去除感染裝置等措施 治療 四 腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效 兒茶酚胺 腎上腺素或去甲 腎上腺素 抵抗型休克 或有暴發(fā)性紫癜 因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療 垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療 可用氫化可的松 應(yīng)急劑量50mg m2 d 維持劑量3 5mg kg d 最大劑量可至50mg kg d 靜脈輸注 短期應(yīng)用 也可應(yīng)用甲潑尼龍1 2mg kg d 分2 3次給予 一旦升壓藥停止應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離 對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒 無需腎上腺皮質(zhì)激素治療 治療 五 控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖 如連續(xù)2次血糖超過10mmol L 180mg d1 可予以胰島素靜脈輸注 劑量0 05 0 10u kg h 血糖控制目標值 10mmol L 胰島素治療過程中需嚴密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生 根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量 開始每1 2小時監(jiān)測血糖1次 達到穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次 小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足 易發(fā)生低血糖 嚴重低血糖者可給予25 葡萄糖2 4ml kg靜脈輸注 并注意血糖檢測 治療 六 連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭 在下列情況行連續(xù)血液凈化治療 CBP AKIlI期 膿毒癥至少合并一個器官功能不全時 休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿劑治療無效 可予以CBP 防止總液量負荷超過體重的10 治療 七 抗凝治療膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常 尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞 兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān) 肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風險 對高?；純?如青春期前 可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生 1 如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病 包括彌散性血管內(nèi)凝血 繼發(fā)性血栓性血管病 血栓性血小板減少性紫癜 時 給予新鮮冰凍血漿治療 治療 八 體外膜肺氧合對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒 如醫(yī)療機構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療 治療 九 其他1 血液制品 若紅細胞壓積 HCT 70g L即可 血小板50 109 L 2 丙種球蛋白 對嚴重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白 治療 3 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 膿毒性休克機械通氣患兒應(yīng)給予適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 可降低氧耗和有利于器官功能保護 4 營養(yǎng)支持 能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持 如不耐受可予以腸外營養(yǎng) 治療 膿毒性休克診治流程圖推薦見圖1 專家共識推薦的診療建議并不是 金標準 只是對臨床醫(yī)生起到指導(dǎo)和引領(lǐng)作用 在臨床實踐中針對每個個體的情況需要隨時合理調(diào)整治療措施 達到個體化的目標治療才是真正理想的治療策略 目前還需要更多的臨床多中心隨機對照研究獲取新的循證依據(jù) 以修訂和完善診療方案 并制定具有更大指導(dǎo)意義的指南 出現(xiàn)意識改變 組織低灌注表現(xiàn) 給予高流量吸氧 建立IV IO通路 初始復(fù)蘇 靜脈推注等滲氯化鈉或膠體液20ml kg 總量可達40 60ml kg 達到灌注改善 出現(xiàn)肺部啰音或肝臟腫大即停止 糾正低糖血癥和